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1、产后出血的诊断与处理 1 目录 2 定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml 剖宫产时超过100ml者称为产后出血 是引起孕产妇死亡的首要原因 3 病因 4 5 多见于宫缩乏力 胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫使胎盘部分自宫壁剥离 由于部分胎盘尚未剥离 影响子宫收缩 剥离面血窦开放引起出血不止 由于宫缩乏力 膀胱膨胀等因素胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内影响子宫收缩 由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等 引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环 使全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内 影响宫缩引起出血 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连 全部粘连时无出血 部分粘连时因胎盘
2、剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响子宫收缩易引起出血 胎盘粘连的常见原因 子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤 原因 由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入 临床少见 根据植入面积大小分为完全性 不出血 部分性 大量出血 部分胎盘小叶 副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内 影响宫缩而出血 常因过早牵拉脐带 过早用力揉挤子宫所致 6 软产道损伤 子宫收缩过强 产程进展过快 胎儿过大 接产时未保护好会阴或阴道助产操作不当等 均可引起会阴 阴道 宫颈裂伤 严重者裂伤可达到阴道穹隆 子宫下段 甚至盆壁 形成腹膜后血肿或阔韧带血肿 过早行会阴斜切开术也可引起失血过多 7 凝血功能障碍
3、妊娠合并凝血功能障碍性疾病 血小板减少症 白血病 再障重症肝炎均为妊娠禁忌症 妊娠并发症导致凝血功能障碍 重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久等影响凝血功能发生 凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血 8 临床表现 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 胎盘排出后 阴道仍有阵发性暗红色血液流出 检查发现宫体软 轮廓不清 有的因宫腔积血而增大 宫底升高 按摩和挤压宫底时 可有大量血液和血块流出 常为分娩过程中宫缩乏力的延续 胎盘娩出前有较多的出血 徒手取出胎盘后 出血停止者为胎盘滞留出血 如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能 且阴道仍流血者为胎盘残留出
4、血 胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连 徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘 出血发生在胎儿娩出后宫腔排空后 宫缩良好 阴道仍有鲜红血液持续流出 检查产道可发现损伤 宫颈裂伤多发生在两侧 严重者延及子宫下段 阴道裂伤多发生在侧壁 后壁和会阴部 宫缩良好 产道无损伤或修补 但流血持续不断 且血液经久不凝 无血块相应的病史和化验能提供诊断依据出血多时 9 会阴裂伤 度 阴道皮肤及阴道入口粘膜撕裂 一般出血不多 度 指裂伤已达会阴体肌层 累及阴道后壁粘膜 裂伤多不规则 使原解剖结构不易辨认 出血较多 度 指肛门外括约肌已断裂 1V度 裂伤达直肠阴道膈 10 11 失血量估计 称重法 容积法
5、面积法 出血量 ml 物品用后重量 物品用前重量 1 05 血液比重为1 05G 1ML 使用弯盘 有刻度的积血器测量 较准确 浸湿两层敷料的面积来估算 如5 5cm2计血量2ml 10 10cm2计血量5ml 15 15cm2计血量10ml等 受敷料吸水量不同的影响 常常只做大概估计 12 测量出血量的注意事项 1 产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期 2 产后出血标准定为 500ml 然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚 出血量达200ml时 即应查找原因并积极处理 3 注意阴道出血的同时 注意会阴切开 剖宫产腹部切口 子宫切口出血量 纱布和敷料上吸附的血量 4 在阴道出
6、血中 来势凶猛的出血固然危险 但小量持续不止的流血 即 细水长流 式出血的潜在危险更大 5 产后24小时内要密切观察有否宫腔积血 13 治疗 14 子宫收缩乏力治疗 腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法 出血停止后 还须间歇性均匀节律的按摩 以防子宫再度松弛出血 必要时可置一手于阴道前穹窿 顶住子宫前壁 另有一手在腹部按压子宫后壁 同时进行按摩 局麻下经皮从股动脉插管造影 显示髂内动脉后 注射一种能被吸收的栓塞剂 使髂内动脉栓塞从而达到止血目的 出血不止时 可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉 亦可经子宫后壁压迫腹主动脉 子宫肌肉缺氧时 可诱发宫缩减少出血 获得暂时效果 为采取其它
7、措施争得时间 15 子宫收缩乏力治疗 催产素10 30U加入5 葡萄糖液中滴注 剖宫产直接注入子宫体部肌层 或经阴道注于子宫颈部 麦角新碱0 2 0 4mg静脉推注 静脉滴注 最大80 100U 前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用 卡孕栓1 2枚舌下含服 肛门直肠给药米索1 3片肛门直肠放入 应用宫缩剂 16 子宫收缩乏力治疗 宫腔填塞 17 子宫切除 子宫收缩乏力治疗 结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉 妊娠时90 的子宫血流经过子宫动脉 结扎双侧上行支及髂内动脉 出血多被控制 是控制产科出血最有效的手段 各种止血措施无明显效果 出血未能控制 在输血 抗休克的同时 即行子宫次全或全
8、子宫切除术 18 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗 19 植入性胎盘不宜强行徒手剥离 出血多者 即行全子宫或次全子宫切除术 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗 20 软产道损伤所致出血治疗 宫颈裂伤作阴道检查 用拉钩牵开阴道前后壁 先查有无阴道裂伤 然后用两把环圆钳交替夹住宫颈 环绕宫颈口检查一周 应特别注意宫颈两侧 因该处最易发生裂伤 严重撕裂可延及子宫下段 查见裂口后 用两把环钳分别夹住裂口的两边 用0号或1号铬制肠线间断或连续缝合缝线不穿过宫颈内膜 缝合应从裂口顶端之上约0 5cm处开始 以免回缩的血管被遗漏而继续出血 撕裂延及阴道穹窿时 应进一步探查宫腔 查明子宫下段是否破裂 如
9、扪及裂口 须急行剖腹探查术 切除子宫或修复裂口 21 凝血功能障碍所致出血 1 患全身出血性疾病为妊娠禁忌 早孕期应终止2 中 晚期妊娠者争取去除病因 3 分娩期出现止血对病因治疗 4 发生DIC时应尽力抢救 22 23 失血性休克 休克早期 烦躁不安 口渴 血压下降 脉细快 面色苍白或轻度发绀 四肢湿冷 休克加重 表情淡漠 反应迟顿 血压继续下降 脉搏减慢 瞳孔散大 面部白肿 无尿 临床表现 24 失血性休克 监测指标 休克指数估计出血量 休克指数 心率 收缩压正常值为0 5指数 1 丢失血量10 30 500 1500ML 指数 1 5 丢失血量30 50 1500 2500ML 指数 2
10、 丢失血量50 70 2500 3500ML 血压 收缩压1000ml 25 失血性休克 监测指标 平均动脉压测定 MAP 舒张压 1 3 脉压差 正常MAP 90 5mmHg 65mmHg为异常 脉搏或心率 100次 分 尿量 少尿 25 30ml h 400ml 24h中心静脉压 26 失血性休克治疗 一般治疗 3 体位 自体输血位 平卧位 下肢抬高20 呼吸困难者 头肩亦抬高20o 2 关心 安慰 精神支持 4 呼吸支持 给氧 保证血液有足够携氧能力 5 建立2 3条静脉通道 安置尿管 1 立即止血 27 补充血容量 疏通微循环 补充细胞外液 1 A首选平衡液 糖盐水 乳酸林格氏液 与细
11、胞外液接近 B血浆增容剂 右旋糖苷 706代血浆 可改善微循环 C输血 补充失血量的1 3 2 3 输全血量 液体量 1 3全血 新鲜最好 含红细胞 白细胞 血小板 血浆 血浆 FFP 扩充血容量的胶体溶液 含全部凝血因子 浓缩红细胞 只含红细胞 补充血液携氧能力输血速度 HCT 25 30 血小板 多用于凝血障碍 28 补充血容量 疏通微循环 补充细胞外液 收缩压mmHg1h内输入血量ml 90500 801000 601500注意 每输全血3000ml 补充1克钙 29 三 纠正酸中毒 四 应用利尿剂 轻度酸中毒不需处理 失血性休克治疗 如血容量基本纠正 尿量少 25ml h 速尿 40m
12、g 静滴 甘露醇 250ml 半小时内 静滴 五 抗感染 30 失血性休克治疗 六 应用心 血管活性药严重休克 心肌缺氧 心功能不全 可用西地兰0 2 0 4mg P 120次 分 短时间应用血管收缩药物 升压 争取时间补充血容量 多巴胺 增加心排出量 减少外周阻力 微弱升压作用 扩张肾血管间羟胺麻黄碱 在估计扩容满意后使用 可以升高血压 用量半支 在血压恢复后立即停药 31 补充血容量 疏通微循环 补充细胞外液 收缩压mmHg1h内输入血量ml 90500 801000 601500注意 每输全血3000ml 补充1克钙 32 出血性休克纠正的指标 33 转诊指征 34 转诊过程的处理 1
13、产妇取平卧位 注意保暖 避免剧烈振动 严密观察生命体征 2 保持输液通畅 给予宫缩剂及抗生素治疗 3 转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量 随时按摩子宫 及给予宫缩剂 4 转诊要一次到位 避免反复转诊延误抢救时机 5 医生护士全程陪同 35 产后出血预防 1 2 3 加强妇女保健 凡有血液或其它疾病不宜妊娠者 劝其避孕或实行人工流产 对有产后出血 滞产 难产史以及有贫血 产前出血 妊高征 胎儿较大 双胎或羊水过多等情况时 均应积极做好防治产后出血的准备工作 36 产后出血预防 进入第一产程后 密切观察产程 预防产程延长 注意待产妇的休息 进食与排尿 必要时适当应用镇静剂 输液及导尿 钙剂能增强宫缩
14、及参与凝血过程 当宫口近开全时 静注10 葡萄糖酸钙10ml 可减少产后出血 肌注维生素B1100mg 维生素C500mg 维生素K110mg 对预防产后出血亦有一定的作用 第二产程要注意保护会阴 勿让胎儿娩出过速 以免子宫突然排空 来不及收缩和易致产道裂伤 出血 手术助产时切忌操作粗暴 以免损伤软产道 须作会阴切开 对已有宫缩乏力或有产后出血史者 待胎儿前肩娩出后 臀位则胎头娩出后 自静脉注射麦角新硷0 2mg 有显著促胎盘剥离及减少出血的作用 但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔 须待宫缩缓解后才能娩出 反而延误时机 如有高血压和心脏病者 可肌注催产素 继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴
15、37 产后出血预防 正确处理第三产程 胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带 可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10 20U 或生理盐水200 300ml 前者能通过胎盘直接作用于子宫 强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出 后者可使胎盘绒毛膨胀 从而促使胎盘剥离 二者均可缩短第三产程 显著减少产后出血 胎盘娩出后应仔细检查胎盘 胎膜是否完整 有无副胎盘 有无产道损伤 发现问题及时清宫或修补 认真测量出血量 以免对失血量估计不足 产后在产房观察2小时产后24小时之内 应嘱产妇注意出血情况 可间断按摩子宫 及时排尿 以免膀胱膨胀影响宫缩早哺乳 38 总结 1 正确估计累计失血量2 判断有无休克症
16、状及休克程度 1 保持呼吸道通畅 面罩给养 必要时正压给养或 和气管插管2 开放静脉通道快速输入晶体液 生理盐水 平衡液 3 监测生命体征 出入水量 保留导尿 4 检查血 尿常规 肝肾功能 电解质 DIC全套或试管法凝血试验 血气分析 有条件中心静脉压测定 心电图 1 晶体液 15 20分钟输入1000ml 以后根据病情确定输液量2 快速补充胶体液 低右 代血浆或者血浆 维持血压 脉搏的稳定 1 宫缩乏力 选用缩宫素 米索 卡孕栓 欣母沛 巧特欣等药物 同时按摩子宫 压迫止血 必要时宫腔填塞 胎盘着床面缝合 背带式压迫缝合 子宫血管结扎或栓等 经处理出血无法控制 切除子宫送病检2 胎盘因素 人工剥离胎盘 清宫术或宫腔探查术 缩宫药物及压迫止血 必要时切除子宫 3 软产道损伤 仔细检查软产道并迅速有效缝合止血并予以压迫4 凝血功能障碍 输新鲜血液 冰冻血浆 血小板 纤维蛋白原 3 6g 或凝血酶原复合物 800mg 等凝血因子静滴 1 经积极处理无效或无条件抢救时 在患者病情容许情况下由专人专车护送转诊2 转诊途中观察病情 保持静脉通畅 诊断要点 监测及一般处理 补充血容量 止血措施 转
