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1、 内科规范化培训基地教学查房 呼吸内科 1 人员介绍 查房人员杜发茂主持人段凌燕病史汇报体格检查祁晓静辅助体格检查雷晓改辅助体格检查曾月娥辅助体格检查 2 查房目的 1 熟悉支气管哮喘病因及发病机制 3 支气管哮喘的诊断标准 重点 支气管哮喘慢性炎症特征 难点 支气管哮喘急性期治疗原则 重点 支气管哮喘呼气流速的可变性 难点 吸入装置的使用方法 重点 教学查房重点及难点 4 病例汇报 汇报医师 段凌燕 PART1 5 年龄 22岁 入院时间 2015 9 18 6 患者于3年前常于吸入刺激性气体或面粉后感咽痒 干咳 伴胸闷 气短 喘息 快步行走受限 在当地医院多次诊断为 上呼吸道感染 静点 抗
2、菌药物 后症状消失 3天前工作时吸入面粉后上述症状加重 干咳 喘息 呼吸困难 不能平卧 大通县医院静点治疗 具体用药不详 症状未见明显改善 遂来我院就诊 患者自发病以来 无发热 无盗汗 无咳痰 无咯血 无胸痛 无关节疼痛 无心悸 饮食正常 大小便正常 现病史 既往史 否认有 高血压 糖尿病 病史 否认有 肝炎 结核 等病史 否认有手术 外伤史 7 出生并长期居住于本地 小学文化程度 面点工 否认牧区 疫区生活史 否认有牛羊犬密切接触史 无烟酒嗜好 已婚 个人史 家族史 否认家族中有遗传性疾病史及传染病史 过敏史 有 青霉素 面粉 过敏史 8 体格检查 发育正常 营养中等 自动体位 呼吸略急促
3、言语流利 神志清 查体合作 胸廓对称 双肺呼吸运动减低触觉语颤减低叩诊呈清音双肺可闻及散在呼气相哮鸣音 呼气相延长 睑结膜无充血 鼻翼无煽动 口唇轻度紫绀 颈静脉无充盈 气管居中 一般情况 胸部 头颈部 T36 5 P68次 分R22次 分BP110 70mmHg 9 血常规 白细胞总数 7 97 109 L嗜酸粒细胞百分比 8 3 血常规 白细胞总数 4 20 109 L嗜酸粒细胞百分比 4 2 实验室检查 10 肺功能 9月18 重度阻塞性通气功能障碍 实验室检查 肺功能 9月28 轻度阻塞性通气功能障碍 11 胸片 无异常胸部CT 肺 心 膈无著变 实验室检查 12 支气管哮喘急性发作期
4、 中度 诊断 13 诊治过程 9 18 21 雾化布地奈德1mgQ8h沙丁胺醇2 5mgQ8h异丙托溴250 gQ8h静点多索茶碱0 2gQd口服孟鲁司特10mgQd氯雷他定10mgQd 雾化布地奈德2mgQ12h沙丁胺醇2 5mgQ12h异丙托溴铵250 gQ12h静点多索茶碱0 2gQd口服孟鲁司特10mgQd氯雷他定10mgQd 9 22 至今 14 病例资料补充 15 体格检查 操作医师 段凌燕 PART2 16 病例讨论 PART3 17 病历点评 体格检查 病历书写 18 支气管哮喘BronchialAsthma 内科学 第8版 全球哮喘防治创议 GINA 2014 19 诊断 D
5、iagnosis 03 症状可经治疗缓解或自行缓解 04 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 06 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 20 支气管哮喘的病因 遗传复杂的多基因遗传倾向环境因素感染 如病毒 细菌 寄生虫 鼻窦炎 支气管炎等 吸入物 花粉 尘螨 羽毛 动物毛屑 真菌等 刺激性吸入物 油漆 汽油 香烟 工业物质 冷空气 空气污染等 21 支气管哮喘的病因 食物 如牛奶 鸡蛋 坚果 巧克力 鱼 海鲜 西红柿 草莓等 触发因素 鼻息肉 大笑 温度变化 运动等 心理压力 药物 疫苗 阿司匹林 青霉素 麻醉药等 22 哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病 I
6、gE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 I
7、FN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 R
8、ANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesion
9、molecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICA
10、M 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 23 异质性 支气管哮喘表型 24 异质性疾病 哮喘是由不同病因 不同发病机制导致的具有共同临床表现的综合征 不同病情对治疗的反应不同 2014GINA 25 哮喘的慢性气道炎症 急性炎症发作 时间 26 哮喘发作 哮喘缓解 27 支气管哮喘的特点 28 哮喘分期及分级 哮喘分级 哮喘分期 29 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 30 脱离变应原药物治疗 哮喘急性发作期的治疗
11、原则 31 哮喘的药物治疗 吸入型糖皮质激素 ICS 二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松吸入长效 2激动剂 LABA 沙美特罗福莫特罗其他口服长效 2激动剂抗白三烯药物茶碱类色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 速效吸入型 2受体激动剂 SABA 沙丁胺醇特布他林短效口服 2受体激动剂沙丁胺醇特布他林短效抗胆碱能药物 SAMA 异丙托溴铵茶碱类全身性皮质激素 缓解用药 控制用药 32 急性发作期治疗 33 吸入疗法 34 吸入疗法 可吸收颗粒1 5 m 药物以气溶胶 干粉或溶液的形式吸入呼吸道药物作用于呼吸道粘膜和 或肺泡的一种给药的方法 35 吸入疗法的优点 药物直达靶器官起效迅速局部药物浓
12、度高全身副作用最小所用药物剂量小 36 吸入装置的种类 pMDI 加压定量气雾剂 pMDI 储雾罐D P I 干粉剂 Turbuhaler 都保 Diskhaler 碟剂 Nebulizer 雾化器 37 加压型定量气雾吸入器 MDI 38 都保定量吸入器的使用方法 操作简单都保的肺部沉积率明显高于pMDI 39 总结 PART4 40 1 支气管哮喘的特征是慢性炎症 2 支气管哮喘呼气气流受限具有可变性 3 支气管哮喘治疗前需分期 分级 4 熟练掌握雾化吸入装置使用方法是实现有效治疗的前提 41 支气管哮喘指南 GINA2014 内科学 第8版 中国哮喘网 1 试述支气管哮喘的诊断标准 2 试述支气管哮喘的临床特征 3 如何评估支气管哮喘患者 4 试述支气管哮喘急性发作期的治疗 复习 42 ThankYou
