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1、全科医疗健康档案 林起庆右医附院急诊科15907769596 Contents 社区健康档案 3 社区居民健康档案 个人 家庭 社区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 疾病动态 预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入户居民卫生调查 现场调查和现有资料搜集等方法 收集 记录和反映社区主要卫生特征 环境特征以及资源及其利用状况的信息 并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 社区档案概念与内涵 居民个人健康档案 以问题为导向记录 以
2、预防为导向记录 病人的基础资料 健康问题目录 问题描述 病程流程表 化验及检查的项目及结果 转会诊记录等 周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等 2 2 个人健康档案概念与内涵 居民个人健康档案技术流程 多元化信息采集方式 患者就诊入户服务疾病筛查健康体检 2 4 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 确定建档对象 询问分类 建立健康档案 归档保管 调用 更新 具体流程 发放居民联系卡 2 5 基本程序 服务对象分类 本社区常住中老年人 育龄期和更年期妇女 孕产妇 0 3岁儿童 高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 确定建档对象 精神分裂症患者年检表 现有
3、疾病管理效果及下次年检目标表 健康评价表 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况 询问个人健康史 包括姓名 性别 出生日期 民族 身份证号 家庭住址 联系电话 工作单位 联系人姓名与电话以及是否为常住人口 血型 文化程度 从事职业 婚姻状况 医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质 有害因素暴露史 慢性病既往史 手术史 外伤史 家族史 遗传病史 有无残疾等 生活方式及疾病用药情况表 健康检查表 妇女年检表 2 8 建立居民个人健康档案 概念 各类社区管理人群随访表孕产妇健康管理记录表0 3岁儿童健康管理记录表 填写服务记录表 填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 转诊单 填写健康问题目录 长
4、期性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民信息卡 长期性健康问题 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病 危险生活行为方式 不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题 指暂时性的 急性疾病或生活事件 2 8 建立居民个人健康档案 健康档案样式的主要内容 1 封面2 知情同意书 承诺书3 家庭基本资料4 个人健康档案 包括个人健康档案 农民健康体检表 周期性健康体检表 个人就诊记录 上门访视记录 专项记录 阶段小结 3 21 封面2 承诺书讲解 1 封面 编号规范 与计算机相符 分村管理 以社区为单位建立 年月日YYYYMMDD填写规范 比如 19790101 各个项目要
5、求无缺项 2 知情同意书 承诺书 体现的是 以人为本 尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私 逐步推行签订 3 3 家庭健康档案讲解 3 家庭基本资料 家庭户数以现居住为单位 不要以户口册为单位 来建立 家庭基本资料中 燃料 电器 交通工具三项可以多选 家庭成员资料 即现在家庭组成的成员情况 变更情况 家庭成员基本信息 居住条件与卫生设施 家庭特征的变更情况 例如 饮水由井水变更为自来水等 家庭主要问题 有下列家庭问题填入表格 1 药物过敏 2 遗传问题 3 酗酒 4 吸烟 5 离婚 6 丧偶 7 传染病 8 慢性病 高血压 糖尿病 肿瘤 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病等 9 持续性健康指标异
6、常 10 残疾等主要健康问题等 3 4 个人健康档案讲解 核心部分 个人基本信息 个人健康行为习惯 既往史 主要健康问题目录 健康体检表 个人就诊记录 上门访视记录 专项部分 妇女 儿童 学生 老年人 重点疾病管理对象的健康管理记录 第二节全科医疗个人健康档案 基本情况包括 个人基本信息 比如 姓名 性别 婚姻状况 医保情况等 个人健康行为习惯 比如 吸烟 饮酒 饮食习惯 锻炼情况等 既往史 包括残疾情况 既往疾病史 生育情况 家族史 药物过敏史 输血史 预防接种史等 主要健康问题 二 全科医疗健康档案的POMR记录方式 采用方式 以问题为导向的记录方式 problem orientedmed
7、icalrecord POMR 优点 资料简明 条理清楚 重点突出 便于统计和交流应用范围 个人健康档案和家庭健康档案内容 病人的基础资料 问题目录 问题描述 病程流程表等 问题目录和问题描述是最主要的内容 一 个人健康问题记录 1 病人的基本资料2 问题目录3 SOAP形式问题描述及问题进展记录4 特殊疾患流程 随访记录5 化验及辅助检查6 转会诊记录 有待完善 个人健康档案 一 个人健康问题资料1 基本资料1 人口学资料姓名 性别 出生年月 婚姻 民族 学历 宗教信仰 经济状况等2 健康行为资料吸烟 饮酒 饮食习惯 运动 交往 心理特点 就医行为等 吸烟 不吸 偶尔吸 一日半包 一日一包及
8、以上饮酒 不饮 偶尔饮 每日1 2次 每日半斤以上饮食 喜甜 喜咸 喜油一日三餐 二餐 一餐吃早餐 不吃早餐正餐外不吃零食 喜吃零食运动 早晨锻炼 早晨不锻炼参加一定的体育运动 不参加任何体育运动交往 喜欢交往 喜欢独居心理 外向 内向遇事能忍 遇事不能忍情绪稳定 情绪不稳定就医行为 对自己的健康很重视 对自己的健康不重视自己定期检查 参加单位组织体检 不进行常规检查有病及早治 有病先硬扛 扛不住再看病 一 问题目录 问题指需要诊断或处理的任何事情 任何病人的不适或是病人感受到会干扰其生活质量的事务 问题目录作为健康问题的索引 一般放在档案开始部分没有严格的格式 医生可根据需要自行设计分为 主
9、要问题目录和暂时性问题目录 主要问题目录 内容 记录对个体身心健康产生影响的异常情况 包括慢性生理或心理疾患 社会 经济 心理 行为等问题 暂时性问题目录 一般为急性或短期问题 长期用药清单 根据问题目录中的序号 利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测 问题描述及病程记录 S 代表病人的主观资料 Subjectivedata 指由病人或就医时陪伴者提供的资料 应尽量用病人的语言描述 忌将病人的陈述加工后用医学术语表示O 代表客观资料 Objectivedata 观察者用各种方法获得的病人在客观上表示出来与疾病有关的资料 应用规范的医学术语表示 A 代表对健康问题的评估 Assessment 指
10、医生对病人疾病问题的评价 包括诊断 鉴别诊断 当前问题与其它问题的关系 预后等 所评价问题的名称应按国家统一命名的疾病名称进行表述 P 代表对问题的处理计划 Plan 指由医生制定的与病人疾病和问题有关的处理计划 计划应针对病人的每一个问题 体现以病人为中心 预防为导向 以及生物 心理 社会医学模式的全方位考虑 包括诊断计划 治疗策略 包括用药和治疗方式 对病人的教育等 病情流程表实验室检查及辅助检查转会诊记录 双向 有待完善 以预防为导向的健康记录 免疫接种记录周期性健康检查儿童生长发育评价病人教育危险因素筛查及评价等 第三节家庭健康档案 家庭基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录问题描
11、述家庭各成员的个人健康档案 一 家庭基本资料 家庭基本资料包括户主姓名 家庭住址 家庭成员简介 姓名 性别 年龄 职业 婚姻 健康 家庭档案号 建档医生护士签名 建档日期等该资料常作为家庭健康档案资料的封面 一 家庭基本情况 二 家庭成员基本情况 二 家系图 家系图便于全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料家系图需要表示家庭现今至少三代的婚姻 生育 死亡 家庭结构 家庭成员的关系种类和亲疏情况等 图例 70 76 74 50 50 48 45 25 24 教授头晕腰腿痛焦虑 总工程师 待业 大学生 类风湿病 冠心病 68岁死亡 三 家庭评估资料 1 家庭结构人口结构 家庭成员的组
12、成类型内在结构 家庭角色 家庭的权力结构 家庭的沟通交往形式 家庭的价值观2 家庭功能评价 为家庭评估中最重要的内容 家系图 家庭圈 家庭关怀指数 家庭适应度和凝聚度评估表等 一般多采用familyAPGAR问卷 A 适应度 adaptation P 合作度 partnership G 成长度 growth A 情感度 affection R 亲密度 resolve 家庭功能评估 FamilyAPGAR 家庭档案号 填表人 病历号 年月日下面五个题目 能够让我们更了解你和你的家庭 请就实际情况 在适当空格内打钩 若有更多资料 请写在 补充说明栏内 在这里所谓的 家人 是指与你住在一起的家人 或
13、感情联系最密切的人 如有问题请随时提出讨论1 当我遇到困难时 可以从家人得到满意的帮助 补充说明 2 我很满意家人与我讨论各种事情 以及分析问题的方式 补充说明3 当我希望从事新的活动或发展时 家人都能接受且给予支持补充说明4 我很满意家人对我表达情感的方式 以及对我的情绪 如愤怒 悲伤 爱 的反应 补充说明5 我很满意家人与我共度时光的方式补充说明 此部分由本科人员填写 FamilyAPGAR得分 FamilyFunction评估 签名 经常这样 有时这样 几乎很少 说明 经常这样得2分 有时这样得1分 几乎很少得0分 将五个问题的得分相加 总分7 10分表示家庭功能良好 4 6分表示家庭功
14、能中度障碍 0 3分表示家庭功能严重障碍 四 家庭问题目录 主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理 心理和社会问题 家功能评价结果等家庭主要问题目录表8 12家庭生活周期及指导计划表8 13 五 家庭主要健康问题资料 例 遗传性糖尿病S 主诉其兄 姐有糖尿病外 其侄子辈也是糖尿病可疑者 空腹血糖7mmol L左右 O 在与家族成员交谈中发现 家族中多有皮肤感染 疖 小腿溃疡 喜多进甜食 反复感染 这些因素易导致胰岛素细胞功能的衰减 A 以上资料提示 该家庭糖尿病的发生有两个因素 一个是内因 遗传 这种遗传方式被认为是易感性遗传 另一种是外因 即诱发因素 如感染 肥胖 喜进甜
15、食等 P 诊断计划 定期检查家族中成员的血糖和尿糖家庭指导 1 告知家庭成员 糖尿病除了内因遗传外 诱发因素也至关重要 防止感染 改变不良饮食习惯 消除忧虑 积极采取相应的预防措施 2 针对糖尿病的危害性及其所产生的并发症 对他们进行饮食控制 建立良好的生活习惯和医师指导下的体育运动等方面的具体指导 六 家庭成员的健康资料 第四节社区健康档案 较完整的资料一般包括社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况等内容 一 社区基本资料 1 社区自然环境状况 地理特征 位置 海拔 面积 社区气候特征 年平均气温 平均湿度等 自然环境状况 绿化 环境污染 水资源 供水情况等 2
16、社区经济状况资料 人群经济收入状况 总体经济状况 人均收入 产业情况 产业数量 种类 总产值 对社区的投入 社区公共设施 类型 数量等 3 社区文化状况资料 文娱活动 公益活动 宣传活动开展的情况 内容 次数 参加人数 效果 4 社区组织机构状况资料 社区主要领导情况 主管工作 学历 职业 职位 专业 对社区医疗卫生工作的态度 机构设置情况 名称 工作内容 对社区医疗卫生工作的态度 机构相互协调情况等 二 社区卫生服务资源 1 医疗卫生服务机构资料 应包括医疗卫生机构的地点 服务范围 优势项目和各服务机构之间的关系等 某社区医疗卫生服务机构关系示意图 医院 社区卫生服务中心 全科门诊部 门诊部 社区卫生服务站 保健站 防疫站 私人诊所 表示关系密切 表示关系一般 某社区医疗卫生机构关系图 2 社区卫生服务机构人员状况 数量 年龄结构 专业结构 职称结构 学历结构 学位结构及人员的年龄 专业 学历 学位 专业特长等3 社区医疗卫生服务经费状况资料 经费来源 总额 用途 变化情况等4 社区医疗卫生服务潜力情况资料 三 社区卫生服务状况 1 门诊工作情况 住院病人治疗情况 转诊情况 预防工作
