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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案 2017年版 解读 北京地坛医院感染性疾病诊疗和研究中心蒋荣猛2017年3月7日 1 提纲 概述病原学流行病学发病机制临床表现诊断标准治疗 与2014年版相比的变化 病原学强调对禽类致病力低潜伏期改为长达10天重症诊断标准强调早诊断早治疗 2 概述 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病 其中重症肺炎病例常可合并ARDS 脓毒性休克 甚至多器官功能衰竭 早发现 早报告 早诊断 早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 有效防控 提高治愈率 降低病死率的关键 3 概述 2013年2月 我国首次发现并报告人感染H7N9禽流感病例截至201
2、7年2月20日 内地已发生5次季节性流行2013年以来 截至2017年2月18日 我国内地共有20个省份累计报告H7N9病例1212例 其中死亡462人 病死率38 12 2016年9月1日 2017年2月18日 全国共有16个省份累计报告H7N9病例437例 其中死亡143人 病死率32 7 上年度同期 全国共有8个省份累计报告H7N9病例66例 其中死亡25人 病死率37 9 仍呈散发分布 相互之间没有流行病学关联 流行病学的主要特征没有变化 分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似 4 5 6 7 8 病原学 正粘病毒科甲型流感病毒新型重配病毒 编码HA的基因来源于H7N3 编码NA的基因
3、来源于H7N9 其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒 禽流感病毒属甲型流感病毒属 除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型除H7N9外 还有H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H5N6 H10N8等 9 病原学 与H5N1禽流感病毒不同 H7N9对禽类的致病力很弱 在禽类间易于传播但难以发现 增加了人感染的机会灭活 对热敏感 65 30分钟或100 2分钟以上对低温抵抗力较强 在4 水中或有甘油存在时可保持活力1年以上 10 H7N9病毒在血凝素链接肽位置发生的基因插入性突变 提示该病毒突变为对禽高致病性的病毒 二是根据病毒序列分
4、析结果 尚未出现该变异病毒发生对人感染力 毒力和人际传播能力增强的突变 11 流行病学 传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类大部分为散发病例数起家庭聚集性发病尚无持续人际间传播的证据应警惕医院感染的发生传播途径 呼吸道传播或密切接触 感染禽类的分泌物或排泄物 或接触病毒污染的环境感染 高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是中老年人 12 Zhouetal IncreaseinH7N9 China 2016 WPSARVol8 No1 2017 中老年人为主 45岁以上 84 76 13 Zhouetal IncreaseinH7N9 China 2016 WPSARV
5、ol8 No1 2017 仅有5 3 58 是发病后48小时内接受了抗病毒治疗 14 H7N9病情特点 多以发热 咳嗽起病 部分出现咽痛 乏力 肌肉酸痛等 已报告的病例大部分出现肺炎 90 以上 死亡病例有慢性肺部疾病 心血管疾病等基础疾病比例明显高于存活病例 死亡病例多数出现急性呼吸窘迫综合征 ARDS 脓毒性休克 多脏器功能不全 继发细菌或真菌感染等并发症 出现脓毒性休克者病死率高 15 发病机制 人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸 2 6型受体 人流感病毒受体 人类肺组织分布有唾液酸 2 3型受体 禽流感病毒受体 和唾液酸 2 6型受体 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸 2 3型
6、受体和唾液酸 2 6型受体 但H7血凝素与唾液酸 2 3型受体亲合力更高 较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞 感染人体后 可以诱发细胞因子风暴 如干扰素诱导蛋白10 IP 10 单核细胞趋化蛋白 1 白细胞介素6和8 IL 6 IL 8 等 导致全身炎症反应 可出现ARDS 休克及MODS 16 临床表现 潜伏期 多为7天以内 也可长达10天 17 临床表现 肺炎为主要临床表现 患者常出现发热 咳嗽 咳痰 可伴有头痛 肌肉酸痛 腹泻或呕吐等症状 重症患者病情发展迅速 多在发病3 7天出现重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 常快速进展为ARDS 脓毒性休克
7、和MODS 少数患者可为轻症 仅表现为发热伴上呼吸道感染症状 18 实验室检查 血常规 早期白细胞总数一般不高或降低 重症患者淋巴细胞 血小板减少 血生化检查 多有C反应蛋白 乳酸脱氢酶 肌酸激酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 肌红蛋白可升高 19 病原学及相关检测 采集呼吸道标本 如鼻咽分泌物 痰 气道吸出物 支气管肺泡灌洗液 送检 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本留取后应及时送检 20 病原学检测 核酸检测 首选甲型流感病毒通用型抗原检测 呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低 对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例 应尽快送检呼吸道标本检
8、测核酸 病毒分离 血清学检测 动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 21 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状阴影 重症患者病变进展迅速 常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 病变分布广泛 2014WoltersKluwerHealth LippincottWilliams Wilkins FIGURE2 RadiographicfindingsofA H7N9 pneumonia a Chestradiographofapatientshowingrightlowerzoneconsolidation b Com
9、putedtomographyofthethoraxinanotherpatientshowingground glassopacitiesandconsolidationoftheleftlowerlobe 22 预后 重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 并发症等 23 Yangetal CriticalCareMedicine 24 111例住院病例 最常见的并发症为中度至重度的ARDS 71 休克 26 急性肾损伤 16 和横纹肌溶解 10 发病到ARDS的中位数时间为7天 1 19天 发病到休克的时间为8天 3 55天 79例ARDS病例中 65例需要机械通气 其
10、中20例应用ECMO治疗 多因素分析显示 基础疾病是进展至中度至重度的ARDS的独立危险因素 OR3 4 95 CI1 2 9 7 休克是死亡的唯一预测因子 OR6 5 95 CI1 1 38 9 GaoHN LuHZ CaoB etal Clinicalfindingsin111casesofinfluenzaA H7N9 virusinfection NEnglJMed2013 368 2277 25 流行病学史 发病前10天内 有接触禽类及其分泌物 排泄物 或者到过活禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史 26 诊断标准 1 疑似病例 符合上述流行病学史 临床表现 尚无病原学
11、检测结果 2 确诊病例 有上述临床表现 H7N9禽流感病毒核酸阳性或分离到病毒或急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 27 重症病例 符合下列1项主要标准或 3项次要标准者可诊断为重症病例 主要标准 1 需要气管插管行机械通气治疗 2 脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指数 250mmHg 1mmHg 0 133kPa 3 多肺叶浸润 4 意识障碍和 或 定向障碍 5 血尿素氮 7 14mmol L 6 收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏 28 鉴别诊断 和其他病毒性肺炎相鉴别 主要依靠病原学检测
12、 29 治疗 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 对症治疗 根据患者缺氧程度可采用鼻导管 经鼻高流量氧疗 开放面罩及储氧面罩进行氧疗 高热者可进行物理降温 或应用解热药物 咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物 抗病毒治疗 对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物 中医药辨证论治 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 30 抗病毒药物使用原则 1 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本 2 抗病毒药物应尽早使用 无需等待病原学检测结果 31 抗病毒药物 1 神经氨酸酶抑制剂 1 奥司他韦 Oseltamivir 成人剂量每次75mg 每日2次 疗程5 7天 重症病例剂量
13、可加倍 疗程可适当延长 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 宜选择儿童剂型 2 帕拉米韦 Peramivir 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 常规疗程5 7天 可根据临床需要调整 3 扎那米韦 Zanamivir 适用于7岁以上人群 每日2次 间隔12小时 每次10mg 分两次吸入 不建议用于重症或有并发症的患者 2 离子通道M2阻滞剂 目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐药 不建议使用 32 奥司他韦 对甲型 乙型流感均有疗效 33 Peramivir
14、用法 轻症患者1d 重症患者1 5d 34 重症病例的治疗 1 氧疗 患者病情出现下列情况之一 应进行氧疗 1 吸空气时SpO224bpm 呼吸困难或窘迫 2 呼吸功能支持 机械通气 经氧疗2小时 SpO2仍 92 或呼吸困难 呼吸窘迫改善不明显时 宜进行机械通气治疗 35 机械通气 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症 氧疗效果不佳的患者 可早期尝试使用无创通气 推荐使用口鼻面罩 无创通气治疗1 2小时无改善 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 运用ARDS保护性通气策略 采用小潮气量 合适的PEEP 积极的肺复张 严重时采取俯卧位通气 有条件的可根据病情选择体外膜氧合 ECMO 3
15、6 医院感染预防与控制 根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施 加强个人防护 在疾病的不同阶段 针对不同的有创操作 采取相应措施 预防继发感染 具体措施参考 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 2013年版 的相关规定执行 37 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 2013年版 标准预防原则 患者的血液 体液 分泌物 不包括汗液 非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子 在诊疗活动中 既要防止血源性疾病传播 也要防止非血源性疾病传播 根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施 要强调 双向防护 既要防止将病原体从患者传播给医务人员 又要防止病原体通过医务人员传播
16、给患者 38 标准预防 根据疾病的传播途径及可能的感染风险采取适当的防护措施 应重视呼吸道防护和黏膜保护 接触被血液 体液 分泌物 排泄物等污染的物品或接触非完整皮肤粘膜时戴手套 有可能发生血液 体液 分泌物等喷溅或进行可能产生气溶胶的操作时 应戴口罩 护目镜 穿防渗隔离衣 39 解除隔离标准 人感染H7N9禽流感住院患者 间隔24小时病毒核酸检测2次阴性 解除隔离 40 附件 人感染H7N9禽流感早检早治流程图 41 42 2017年1月24日 2017年2月14日 43 44 2017年2月19日 早期诊断 流行病学史首选核酸检测早期治疗对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状 具备重症危险因素的患者 发病48小时内尽早应用抗流感病毒药物 不必等待病原学检测结果 45 2017年2月26日 转诊对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状 具备重症危险因素的患者 不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊 对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治 不具备转诊条件的 医疗机构要及时向上级卫生计生行政部门报告并妥
