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1、老年高血压治疗对策 市立医院 北区 刘王明 中国人高血压现状 我国18岁及其以上居民高血压患病率为18 8 估计全国患病人数为1 6亿多与1991年相比 患病率上升31 患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30 2 治疗率为24 7 控制率仅6 1 1991年分别为 26 6 12 2 和2 9 收缩压随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高 经过平台期 在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 50岁以上成人 与舒张压 DBP 相比 收缩压 SBP 是更重要的
2、心血管疾病 CVD 危险因素血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人 未来发生高血压的危险为90 JNC7 不同年龄冠心病危险和血压 年龄最佳预测血压ISH 80 FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001 中国社会老年化 老年人高血压成为第一杀手 二 老年高血压临床特点心脏 血管等增龄性改变 老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和血管阻力明显增高 心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25 年轻 中年和老年高血压特点比较 年轻高血压 心排出量 X总外周阻力中年高血压 心排出量X总外
3、周阻力 老年高血压 心排出量 X总外周阻力 心脏 血管 肾脏等增龄性改变 血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险老年患者 血管顺应性减低 会使收缩压升高12 到18 舒张压降低12 到24 临床观察表明 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长 肾脏的血液灌注减少 肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著 AdaptedfromKannelWB AmJHypertens 2000 13 3S 10S PerryHMJretal Hypertension 1995 25 part1 587 594 KlagMJetal NEnglJMed 1996 334 13 18
4、NielsenWBetal UgeskrLaeger 1996 158 3779 3783 NeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 单纯收缩压升高心血管和肾脏疾病的危险性增加 SBP 165mmHg 疾病相对危险性肾功能衰竭 终末期肾脏疾病 2 8脑卒中 2 7心力衰竭 1 5外周血管疾病 1 8心肌梗死 男性 1 6冠心病 1 5 血压变异大 老年人由于压力感受器敏感性减退 动脉顺应性下降 造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大研究显示 老年人体位性低血压 站立时收缩压下降 10mmHg 且伴头昏 眼花等症状 发生率10 4 17 3 卧位起立时更易
5、发生 有效降压可改善由于老年高血压者常伴随左室肥厚 冠状动脉储备下降等 急剧的血压波动易造成靶器官损害 诱发心脑血管事件老年人群中 需特别强调平稳降压 临床表现多样化 老年高血压常有一些非特异症状 如头昏 头痛 乏力 心悸 记忆力减退等 也可毫无症状常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状老年人群作为心脑血管病的高发人群 需注意提高高血压的知晓率 治疗率和控制率 早发现 早治疗 保护靶器官 减少并发症 多与其他慢性病并存 老年高血压者常伴发糖尿病 缺血性心脏病 心功能不全 慢性肾病 脑血管病等疾病因此 应注意个体化治疗 多方面评价降压带来的益处和风险 以达到降低病死率的目的 三 老年高血压治疗
6、策略的转变1降压目标值 治疗的主要目的 降低心血管病死亡和病残的总危险目标血压为1g d的患者应将血压降到125 75mmHg以下老年人降压强调收缩压的控制 但舒张压不宜低于65mmHg 2004年中国高血压防治指南 实用本 治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 血脂异常或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 1老年患者的收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是130 80mmHg以下 2注意平稳降压 老年人全身动脉硬化 急剧降压可能影响重要脏器的血供 因此需要缓
7、慢降压 几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平为防止血压骤降 服药应从小剂量 成人的半量 开始 根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量选用起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示 恢复血压昼夜节律 3注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退 容易发生药物蓄积中毒 药物不良反应的发生率也较年轻人多2 3倍结果表明 65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍联合用药有助于通过不同血压调节机制 增加疗效 降低不良反应 在很多病人中还需3种或4种药物的联合 4注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者 避免使用非选择性 阻滞剂合并痛风 明显
8、低钠或低钾血症者慎用利尿剂糖尿病患者不首选利尿剂合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者 可酌情选用 阻滞剂使用非激素类抗炎药能引起钠潴留 加重高血压 此时可选择小剂量利尿剂联合应用 5非药物治疗为基础 限钠摄入 减轻体重和适量活动是安全 有效的降压治疗 也是药物治疗的基础心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一 抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性 影响降压疗效 应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预 四 老年高血压药物治疗特点老年高血压患者降压药物选择 好的降压药物 高容量负荷 合并糖尿病者的治疗 积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡 脑卒中 心肌梗死等各种心脑血管事件
9、显著下降 其意义甚至超过严格控制血糖ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选 在降压同时对糖尿病患者的血糖 血脂有有利作用长效CCB降压显著 不干扰糖代谢 在老年人群中也有较好的靶器官保护作用 合并冠心病的治疗 冠心病是高血压最常见的靶器官损害高血压合并稳定性心绞痛者 首选 阻滞剂 其次为长效钙拮抗剂 急性冠脉综合征可使用 阻滞剂和ACEI治疗该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗 合并慢性肾病者的治疗 慢性肾病患者绝大多数有高血压 应该接受强化降压治疗 以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病 为达到降压目标 常需要3种或3种以上降压药治疗ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少 提示该类药物有肾脏保护作
10、用应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平 合并脑血管病者的治疗 急性脑卒中期间的降压治疗因人而异对有脑卒中病史者 研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人 对于有脑卒中病史者 应积极降压 以预防脑卒中复发 老年人高血压的六忌 三补与三降 忌贪杯暴饮 过量饮酒 特别是烈性酒 会使血压上升 WHO提出三条 不会饮酒者不要饮酒 原大量饮酒者减少至每日不超过20 30克乙醇量 最好的饮酒方法是 用最少的量 慢慢地品尝 享受饮酒的乐趣 老年人肝脏解毒能力较差 易引心 肝 胃脑功能失调 可导致发病 忌情绪激动 现代医学研究证明 一切忧虑 悲伤 烦恼 焦
11、急等不良刺激及精神紧张和疲劳 可使交感神经兴奋 血中儿茶酚胺等活性物质增加 而引起全身血管收缩 心跳加快 血压升高 故老年高血压病人应注意控制情绪 做到性情开朗 情绪稳定 避免大喜与狂怒 忌过度疲劳 老年高血压病人有许多隐敝危险 过度疲劳会使疾病加重 应科学地安排生活 做到有劳有逸 劳逸结合 防止因文娱活动 家务劳动 外出旅游 过度劳累而加重病情 忌饮食过饱 老年人消化功能减退 饮食过饱易引起消化不良 发生胃肠病发作 诱发高血压 心脏病 甚至导致心肌梗死 脑中风 老年人吃得过饱会使膈肌位置上移 影响心肺活动 加之消化食物需要大量血液集中到消化道 心脑供血相对减少 忌血压骤降 人体的动脉血压是使
12、血液流向各组织器官的动力 足够的血流量有很重要的意义 脑血流不足会引起缺血性脑损害 心肌供血不足会引起心绞痛 心肌梗死 肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全 血压骤降可带来全身不适 无力 甚至导致休克 忌大便秘结 大便秘结时排便就要用力 血压可能会急剧上升 在松劲时血压又突然下降 特别在蹲位起立时 血压可大幅度变化 大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到 保持大便通畅很重要 应养成定时大便的好习惯 预防中的三补三降 补钾 钾是维持人体神经 心脏 细胞功能的重要物质 血钾低时易血压升高 补镁 钙和镁的平衡对人体很重要 玉米 西红柿 海带等补维生素 维生素C B E A等都有益 降血脂 TC TG LDL等是动脉硬化重要危险因素 降血压 降低血压 保持平稳 降血液粘稠度 血粘度高则血流慢 易发生堵塞 出现血栓 谢谢 祝身体健康
