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1、麻醉期间的液体管理 麻醉期间液体管理的重要性 是维持组织良好灌注的基础是保证生命体征平稳的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础也是术后良好恢复的基础是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事 麻醉期间输液的目的 维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水 电解质和酸碱的平衡维持凝血功能正常血液稀释 节约用血特殊用药的给予 术中容量评估的途径 1心率2无创血压3尿量 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度4血氧饱和度5超声心动图 有创血流动力学监测 1中心静脉压 CVP 2有创动脉压3肺动脉楔压 PAWP 4心室舒张末期容量 EDV 左心EDV测定采用超声心动图 右心EDV测定采用漂
2、浮导管 5FloTrac是一个持续监测心输出量的系统 FloTrac是目前临床检测血容量的有效方法 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标 实验室检测 1动脉血气分析 电解质 血糖 2血红蛋白 Hb 红细胞压积 Hct 3凝血功能 术中输液需解决的五个问题 用量 性质 时机 速度 特殊 围术期机体液体需要量 1生理需要量2术前禁食后液体缺失量3手术期间体液再分布4麻醉导致的血管扩张5术中失血量 常用的液体种类 晶体液 RL胶体液 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐晶 胶复合液 胶体溶液 容量补充 扩容效果好 增加血容量 快速恢复血流动力学输入量少 组织水肿
3、少增加心输出量过敏 价格比较昂贵 晶体液不适宜于扩充血浆容量 扩容效力低下 30 维持时间太短 必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注 尤其是重要脏器的微循环 危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加 低血容量引起的组织间隙脱水 治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量 晶体液应该用于组织水化 纠正非低血容量引起的组织间隙脱水 增加尿量 理想胶体液的条件 快速补充血容量 增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显影响 改善氧供和器官功能 在体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 围术期机体液体需要量 1生理需要量2术前
4、禁食后液体缺失量3手术期间体液再分布4麻醉导致的血管扩张5术中失血量 术中常规补液方案 术中所需输入液体总量的计算公式如下 输入液体总量 CVE 生理需要量 累计缺失量 继续损失量 第三间隙缺失量 补偿性扩容 compensatoryintravascularvolumeexpansion CVE 由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制 故在麻醉前应进行适当的CVE 以弥补麻醉导致的相对性容量不足 一般在麻醉前或诱导的同时就必须静滴5 7ml kg的胶体来实施CVE 每日生理需要量 体重液体容量 ml kg 输入速度ml kg h 第一个10kg1004第二个10kg50
5、2以后每个10kg20 251 累计缺失量 生理需要量 禁食时间 术前额外丢失量和第三间隙丢失量 第三间隙转移量 麻醉手术期间部分液体进入第三间隙 可导致血管内容量明显减少 可用平衡盐溶液补充 再分布量多少与手术部位和方式有关 较小手术每小时需2 ml kg 中等手术需4 6ml kg 较大暴露创面的手术需7 10ml kg 术中继续损失量 包括术中失血量和组织间液丢失手术失血 术中每丢失1ml全血 需补充晶体液3ml 必要时给予血浆代用品维持循环稳定 如果出血量超过10 15 就需要补充浓缩红细胞和血浆 出血量超过30 50 就需要输注新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血因子 出血量超过70 80 就
6、需要术中一定量的血小板 一般来说 每出血1000ml 大概需要回输浓缩红细胞4 5个单位 血浆500 700ml 因为一个单位的浓缩红细胞来源于200ml全血 不同年龄平均血容量 新生儿 成人 早产儿95ml kg男性75ml kg足月儿85ml kg女性65ml kg小儿80ml kg 组织间液丢失放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负荷明显增高 此时快速补容显然可能导致心衰 并难以维持循环稳定效果 此时主要使用血管活性药物维持循环稳定 放腹水后期腹压明显减轻 CVP开始下降 此时开始增加补液量和速度 逐步减少血管活性药物用量 腹水量 1000ml的患者要注意患者组织间液明显减少
7、 要适当增加晶体液 扩容步骤 尽早 麻醉诱导或硬膜外穿刺足量 第1小时20 30ml kg 补充禁食 血管扩张量 晶 胶 1 3 1次序 少量晶体液 250 500ml 胶体液扩容 20 25ml kg 晶体液维持监测 评估组织灌注状态 扩容的目标 Hb 8 10gm HCT 25 30 CVP 5cmH2OBP波动 20 尿量 1ml kg h白蛋白 25gm L血浆K Na Cl Ca Mg 正常防止负荷过度 围术期开放输液和限制输液的争论 支持开放输液者指出充分容量负荷的优点1术中循环稳定2术后恶心呕吐发生率低3提早进食固体食物4缩短住院时间主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点1术后循
8、环呼吸系统并发症增加2影响伤口愈合3有增加围术期死亡的风险 小儿术前禁食水 液体周转率及代谢率高 禁食时间过长会导致脱水 低血容量 低血糖和代谢性酸中毒 2 4 6 8 原则 清饮料 母乳 婴儿配方食品 固体食品 新生儿术前2小时可进清淡液体1 2ml kg 小儿术中常用液体 新生儿 婴儿代谢速度 氧耗约为成人2倍生理维持液体使用含糖液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液 其他情况下术中液体治疗 输入胶体液不会增加脑细胞水肿 可大量使用失血性休克 量比质更重要 晶胶皆可对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的基础上输液 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌硬加全麻醉的输液 总结 小儿宜量化成人宜个体化注重术中监测考虑有出血 或液体转移较多的病人建立多条静脉通路
