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1、请提前做好迎检准备。胶南市卫生局2011.10.28青 岛 市 卫 生 局青卫医妇函字2011179号关于开展2011年医疗质量与安全重点工作督导检查的通知各区、市卫生局，局直及市卫生局发证各有关医疗机构：为贯彻落实“三好一满意”、“医疗质量万里行”以及“创建人民满意的公立医院”活动的有关要求，加强医院内部运行机制改革工作，规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，市卫生局决定开展2011年医疗质量与安全重点工作检查，现将有关事项通知如下：一、检查时间2011年11月1日至10日二、检查方法材料审核，现场检查。三、检查范围局直及在市卫生局登记注册的各有关医院（不含中医、中西医医院）。
2、四、检查内容医疗服务质量及医疗安全管理；临床路径管理；优质护理服务；公立医院改革以及抗菌药物专项治理等年度重点工作。五、其他事项此次检查分三组进行，具体时间见检查时间安排表（附件1），检查结果将纳入对各区、市卫生局和局直医院的年终考核。请各单位按照检查标准（附件2）内容，提前准备好下列材料（交检查组带回）：1、2011年度医疗质量与安全工作总结，总结要简明扼要，要以数字（图表）反映工作成效和突出工作亮点，字数限1500字以内；2、实施临床路径病种信息统计表（附件3）。其中表1统计各医院自实施临床路径以来至2011年10月31日止，累计最终完成临床路径例数排名前5名的每个病种情况；表2统计随机选
3、取各医院未实施临床路径前与表1中分别对应的5个病种的情况，表1、2中统计的病例数应相同或相近。3、临床医疗质量及医疗安全相关指标信息统计表（附件4）。本次检查的检查组专家由各医院抽调组成，具体见检查专家信息表（附件5），请各单位将检查专家信息表于2011年10月30日前报市卫生局，并通知相关专家于2011年10月31日14时到市卫生局19楼会议室参加会议。请各区、市卫生局参照我局做法开展医疗质量与安全检查，并将检查情况形成书面报告于11月20日前通过金宏网报“青岛市卫生局医政与妇幼处”。联系人：徐大韬，电话：85912533。 二一一年十月二十七日附件1：2011年医疗质量与安全重点工作督导检
4、查安排表组别受检单位检查时间第一组组长王军手机15306398738副组长吴炳君手机号15306392708青岛市市北区医院青岛市骨伤科医院11月1日上午青岛乳腺病医院青岛树仁三叉神经痛医院11月1日下午青岛商业职工医院青岛大学医学院松山医院11月2日上午青岛浮新医院11月2日下午青岛市第九人民医院11月3日上午青岛市市南区人民医院青岛坤如玛丽妇婴医院11月3日下午青岛市市立医院11月4日上午青岛市市立医院（东院区）11月4日下午青岛市第八人民医院11月7日上午青岛现代东方眼科医院分院青岛圣德脑血管病医院11月7日下午平度博爱骨伤医院平度市人民医院11月8日上午平度奉德内分泌糖尿病医院平度市妇
5、幼保健院平度市第三人民医院11月8日下午青岛市第三人民医院11月9日上午青岛市李沧区中心医院青岛同济手外骨科医院11月9日下午青岛市妇女儿童医院11月10日上午青岛内分泌糖尿病医院青岛卫生学校口腔医院11月10日下午组别受检单位检查时间第二组组长朱松君电话13583201518副组长徐大韬手机号13355325275四方区医院11月1日上午青岛广济心理医院青岛肛泰肛肠医院11月1日下午青岛市胶州中心医院11月2日上午胶州市人民医院胶州市妇幼保健院胶州协和整骨医院11月2日下午胶南市人民医院11月3日上午胶南市开发区医院胶南市妇幼保健院11月3日下午青岛市传染病医院11月4日上午青岛润洲心理卫生
6、康复中心四方机车车辆厂职工医院11月4日下午青岛市胸科医院11月7日上午青岛李沧皮肤病医院11月7日下午青岛市海慈医疗集团11月8日上午青岛市人口和计划生育医院青岛君良烧伤医院11月8日下午青岛市精神卫生中心11月9日上午青岛东方医院青岛中大泌尿医院青岛华韩医学美容医院11月9日下午青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院青岛思达中狮国际心肺血管医院11月10日上午青岛市残疾儿童康复医院青岛市民政老年病康复医院11月10日下午组别受检单位检查时间第三组组长潘琪手机号13853290303副组长郑德霞手机号18753253802青岛脑病康复医院青岛市城阳区人民医院11月1日上午青岛市城阳第二人民医院青岛盐业职
7、工医院11月1日下午即墨市人民医院11月2日上午即墨市妇幼保健院青岛当代妇产医院即墨兰村骨伤医院11月2日下午莱西市人民医院11月3日上午莱西市市立医院莱西市皮肤病医院莱西市妇幼保健院11月3日下午青岛市口腔医院11月4日上午青岛伊美尔国宾整形外科医院青岛洪强骨科医院11月4日下午青岛市中心（肿瘤）医院11月7日上午青岛海生肿瘤医院11月7日下午青岛阜外心血管病医院11月8日上午青岛玛丽妇产医院青岛龙田金秋妇产医院11月8日下午青岛雅典娜妇女儿童医院青岛经济技术开发区医院第一人民医院11月9日上午青岛市西海岸医院青岛丽人妇科医院11月9日下午即墨市第二人民医院即墨骨伤医院11月10日上午青岛市
8、城阳区第三人民医院11月10日下午注：检查时间如有变动，由检查组长及时电话通知各单位。附件2： 青岛市卫生局2011年医疗质量与安全重点工作检查标准一（公立医疗机构）考核项目考核要求考核内容得分考核人备注医疗质量与病人安全管理：（100分）1、检查关键流程：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间交接流程实施（5 分）抽取急诊病房、手术室、ICU、产房、新生儿室科运行病历各1份及核对记录，重点查阅科室之间交接流程中有无识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。出现一份不合格记录则该项不得分2、建立落实手术分级管理实施方案及具体措施。检查手术安全核查制度落实情况（3分）查看本检查年度住院手术
9、统计台账中所有三、四级手术，核对手术者与医院提供手术人员分级管理名单。无三、四级手术单位查一、二级（以卫生局关于手术分级文件为标准），检查手术安全核查表记录情况。出现一台不符合制度手术或一份不合格记录则该项不得分。3、患者身份识别重点部门检查（4分）查看ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等腕带识别情况；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。查看职能部门落实其督导职能的记录。出现一例不符合识别要求病例或无职能部门落实其督导职能记录的则该项不得分。4、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（5分）在实施紧急抢救的情况下
10、，护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记并作标识；接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师用。随机抽取ICU、急诊室、内、外各一病区4个科室抢救病历5份，检查相关医嘱记录及危急值电话记录。每出现一处不合格记录扣1分5、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。（5分）查看神经内科、神经外科、泌尿外科、眼科等4个科室有无跌倒、坠床风险的高危患者的评估记录，有无主动告知跌倒、坠床危险记录及采取措施，防止意外事件发生的相关记录及处理预案与的工作流程。查
11、看职能部门跌倒、坠床等意外事件报告反馈记录。出现一个不合格科室则该项不得分。6、加强节假日、夜间等重点时段和急诊、重症医学、新生儿、产科、血液透析、手术与麻醉、骨科、介入、神经外科等重点科室管理。（5分）查看资料并随机抽取3个重点科室，检查该科室是否落实医院制定的重点时段、重点科室管理制度及具体措施。每出现一个不合格科室则该项不得分7、急诊科的建设和管理符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。严格执行首诊负责制，建立规范的转诊流程，确保急救绿色通道畅通有序。（5分）查看急诊实施分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”机制情况，查看创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流
12、程与规范情况，检查需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务情况。每出现一项不合要求项目扣一分8、医院要建立每月至少1次的医院医疗质量通报制度，每季度至少1次的医疗质量与医疗安全指标分析制度。（4分）检查医院2010年9月至2011年9月份通报记录及分析记录。每缺失1次记录扣1分9、临床科室加强特殊药物的管理，提高用药安全情况（5分）抽查ICU、急诊室、新生儿科、手术室、内、外各一病区等6个科室高浓度电解质、易混淆药品的贮存与使用情况，及麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品使用与管理规章制度执行情况。查看职能部门检查记录。出现一个不
13、合格科室或无职能部门检查记录则该项不得分。10、院内快速有效会诊制度（2分）抽取4个科室8份会诊记录单，其中急会诊8份，每出现一份不符合要求会诊记录扣1分。11、每季度要开展不少于1次的全员医疗质量培训和教育，每年要开展不少于2次的技能竞赛活动。（6分）检查医院2010年9月至2011年9月份通报记录及分析记录。查看技能竞赛相关材料。每缺失一份记录扣1分。缺3次记录的则该项不得分。12、医院建立医患沟通制度，要不断完善医患沟通的内容、程序、技巧和方法，将医患沟通纳入医疗质量考核。（3分）检查资料，无医患沟通制度的该项不得分，未将医患沟通纳入医疗质量考核的扣2分。13、医院要建立和落实严格的医疗
14、与服务质量责任追究制度，按照有关程序（职工代表大会）制定包括开除、辞退在内的单位内部责任追究具体办法。（2分）检查制度落实情况及相关人员处理文件。并与本考核项目第17、18条互验.14、院长为医疗质量与安全管理工作第一责任人，要切实加强组织领导，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，每月要进行不少于1次、每次不少于1个科室或病房的行政查房，每季度要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房，对重点部门及问题进行检查及现场协调处理，每季度要主持召开1次医、药、护、技、后勤等部门座谈会，加强部门协作，提高工作效率。（12分）查阅本检查年度资料，追踪4件有关医疗质量与安全管理待办事项处理过程，评估部门协作及工作效率。每缺失1次记录扣1分，出现一项无不可抗拒理由而未按规定时限办结的事项则该项不得分。15、分管院长作为医疗质量管理的具体负责人，要将主要精力放在医疗质量与安全管理上，每月要进行不少于1次、每次不少于2个科室或病房的的行政查房，每月要进行不少于1次、每次不少于4个科室或病房的夜查房。（12分）查阅本检查年度资料检查，追踪2个在科室或病房夜查房中存在问题的处理过程，评估查房效果。每缺失1次记录扣1分，出现一项无不可抗拒理由而
