《精编》糖尿病基础知识培训

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1、糖尿病 DiabetesMellitus DM 概念 遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征以慢性持续高血糖为主要共同特征伴脂肪 蛋白质代谢紊乱伴急 慢性并发症饮食控制 降糖药物治疗 病情可控制有绝对或相对的胰岛素缺乏 流行病学 患病率急剧增加1980年 0 61 1994年 2 51 1996年 3 21 1997年 1 35亿DM world2025年 3亿DM world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常者发病年龄年轻化增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家 病因和发病机理 遗传因素 组织相容性抗原 HLA 常染色体多基因疾病环境因素 病毒感染 化学物质饮食因素 肥胖 IR自身免疫反应

2、ICA ICCA ICSA IAA GADA IA2 IA 2 胰岛B细胞破坏 胰岛B细胞功能缺陷 胰岛素分泌绝对或相对缺乏 胰岛素抵抗 高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症 病因和发病机理 胰岛素抵抗 InsulinResistance IR 葡萄糖毒性 GlucoseToxicity 分型 1997年ADA 1999年WHO分型标准Type1DM胰岛B细胞破坏导致Ins绝对缺乏自身免疫性急发缓发特发性Type2DMIRand orIns分泌不足特异型DM 继发性DM GDM 分型 特异型DM单基因缺陷MODY120号染色体肝细胞核转录因子 HNF 4 MODY27号染色体GK基因MOD

3、Y312号染色体HNF 1 MODY4Ins启动子基因 1 IPF 1 tRNALeu UUR 基因突变DMIns作用基因异常少见继发性DM 临床表现 糖尿病的自然病程无症状期典型症状 代谢紊乱症群 并发症或伴随症的表现 2型糖尿病自然病程 AdaptedfromInternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis Minnesota 肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖 0 50 100 150 200 250 10 5 0 5 10 15 20 25 30 糖尿病病史 年 血糖 mg dL 相对功能 胰岛素抵抗 胰岛素水平 50 100 150 200 250 3

4、00 350 空腹血糖 餐后血糖 微血管并发症 代谢紊乱症群 血糖 尿糖 渗透性利尿多尿Glu不能利用能量缺乏口渴蛋白 脂肪消耗 易饥 多食多饮乏力 体重 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒 慢性并发症 大血管并发症CHD 脑血管疾病 周围血管疾病微血管并发症 微血管病变 肾病 视网膜病变 神经病变皮肤病变水疱病 皮肤病 脂性渐进性坏死 大血管并发症代谢综合征 Metabolicsyndrome 大血管并发症的危险因素IR致AS的机制受累部位糖尿病足 缺血 神经病变 感染 微血管并发症特征性改变微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚发病机制蛋白质非酶促糖基化山梨醇代

5、谢旁路增强蛋白激酶C激活组织缺血缺氧 氧化应激反应微血管病变发生 发展 糖尿病肾病 肾小球硬化症 Diabeticnephropathy Glomerulosclerosis T1DM的首位死因 T2DM的二位死因病理结节性肾小球硬化高度特异性弥漫性肾小球硬化最常见对肾功影响最大特异性低渗出性病变也见于慢性肾小球肾炎特异性差 DN分期1期肾脏增大和超滤状态GFR增30 40 肾结构正常 可逆2期 早期肾病 肾小球Cap基底膜增厚运动后 间断 微量Alb尿 可逆3期 亚临床肾病 持续微量Alb尿 常规尿蛋白 GFR正常血压略升高但未达高血压水平4期 临床肾病 常规尿蛋白 肾病综合征表现 GFR开

6、始下降 肾功能逐渐减退5期 终末期肾病 尿毒症的表现微量Alb尿 AER20 200ug minorUAlb30 300mg 24h 糖尿病视网膜病变 微血管病变 分型非增殖型 单纯性或背景性 微血管瘤 出血软性渗出 硬性渗出视力减退增殖型新生血管形成玻璃体出血 网脱 失明诊断DN的间接证据其他眼病 神经病变周围神经病变 peripheralpolyneuropathy 对称 下肢比上肢重感觉减退神经传导速度减慢颅神经病变 动眼神经和外展神经最常受累自主 植物 神经病变较常见且出现较早泌汗异常胃排空延迟膀胱排空不良 合并症 伴发症 感染泌尿 呼吸 消化系统感染皮肤化脓性感染真菌感染结核 实验室

7、检查 尿Glu Ket Pro WBC24hUGlu血糖空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 3 9 5 6mmol L 70 100mg dl 餐后2小时 11 1mmol L 200mg dl 75gOGTTHbA1c 4 6 FRUC 1 5 2 4mmol L Ins5 20mU L 30 60min 5 10倍升高 CP500pmol L血脂 诊断标准 1997年ADA 1999年WHO诊断标准DM具有糖尿病症状 空腹血糖 7 0mmol L 随机血糖 11 1mmol L 75gOGTT 2h血糖 11 1mmol L无糖尿病症状 另一次空腹血糖 7 0mmol L 75

8、gOGTT 1h血糖 11 1mmol L 另一次75gOGTT 2h血糖 11 1mmol L 糖耐量异常 IGT 空腹血糖 6 1mmol L 7 0mmol L75gOGTT2h血糖 7 8mmol L 11 1mmol L 病因诊断 Type1DMandType2DMSecondaryDMLADA LatentAutoimmuneDiabetesinAdults Type1DMandType2DM 临床特点1型糖尿病2型糖尿病起病年龄40岁体型消瘦肥胖起病方式较急缓慢酮症倾向常见相对少见慢性并发症发病数年才出现发病时多已合并InsandCP低下正常或较低ICA IAA GADA Ins

9、治疗必须特殊时需要 治疗 治疗目标 目的 DM教育和自我监测血糖饮食疗法运动疗法口服降糖药胰岛素治疗胰岛或胰腺移植 胰岛素基因治疗慢性并发症的治疗 饮食疗法 原理 限制食量原则 必须控制总能量 尤其是糖必须补充三大营养素的最小需要量防止动脉硬化 肥胖的膳食补充植物 蔬菜方法 根据劳动强度计算总热量食物分配 蛋白质15 脂肪30 碳水化合物50 60 油脂类25g 0 5两 奶类及奶制品100g 2两 豆类及豆制品50g 1两 畜禽肉类50 100g 1 2两 鱼虾类50g 1两 蛋类25 50g 0 5 1两 蔬菜类400 500g 8两 1市斤 水果类100 200g 2 4两 谷类300

10、500g 6两 1市斤 运动疗法 原理增加肌肉对葡萄糖的利用增加肌肉对胰岛素的敏感性适应证2型糖尿病较肥胖者无酮症 无严重心 脑 肾等病变者 口服降糖药 磺脲类 SU 双胍类葡萄糖苷酶抑制剞剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物 磺脲类 SU 作用机理刺激胰岛 细胞释放Ins改善靶组织细胞Ins受体和受体后缺陷适应证Type2DM饮食 运动不能良好控制血糖如已用Ins效果不好 20 30U 以下 可合用SU肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应胰岛素不敏感者SU继发失效合用胰岛素禁忌证Type1DMType2DM合并DKA DNKHC严重感染 拟行大手术 肝肾功能不全 妊娠哺乳者 磺脲类 SU 种

11、类及用法第一代 甲苯磺丁脲 D860 第二代 格列苯脲 优降糖 2 5 5mgbid格列吡嗪 美吡达 灭糖尿 迪沙片 5 10mgtid 瑞易宁5 15mgqd 格列喹酮 糖适平 30 60mgtid格列波脲 克糖利 25mgtid格列齐特 达美康 80 160mgbid第三代 格列美脲 亚莫利 0 5 1 0mgqd 磺脲类 SU 副作用低血糖症胃肠道反应肝功受损粒细胞减少 缺乏皮疹致畸作用 双胍类作用机理 减少肝糖异生及肝糖输出促进肌肉组织对葡萄糖的利用抑制及延缓Glu在胃肠的吸收增加纤溶抑制PAI 1 调整血脂种类及用法 苯乙双胍 降糖灵 二甲双胍 君力达 迪化糖锭 格华止 0 25 0

12、 5tid850mgBid适应证 肥胖的Type2DMSU效果不佳合用双胍血糖波动大的Type1DM禁忌证 同SU类 双胍类副作用 胃肠道反应乳酸性酸中毒偶有过敏 糖苷酶抑制剂作用机理 竞争性抑制 糖苷酶 使多糖在肠道不能转化为单糖而被吸收种类及用法 阿卡波糖 拜唐萍 50 100mgtid伏格列波糖 倍欣 200 gtid适应证和禁忌证 副作用 腹胀 腹泻胰岛素增敏剂罗格列酮 文迪雅 4mgqd吡格列酮 艾汀 15mgqd 苯甲酸衍生物胰岛素促泌剂作用机理 结合B细胞膜上的36KD蛋白 关闭K通道 快速相胰岛素分泌种类及用法 瑞格列奈那格列奈餐前10 15minpo适应证和禁忌证 副作用 胰

13、岛素治疗 种类按作用快慢和持续时间分药名注射部位作用时间 h 开始最大持续速效 RI iH1 2 12 46 8iv即刻1 22中效 NPH iH28 1218 24长效 PZI iH3 415 2024 36 种类按种属来源分动物胰岛素 猪 牛 人胰岛素胰岛素类似物超短效胰岛素类似物优泌乐Humalog Lispro诺和锐Arspart超长效胰岛素类似物来得时Lantus 诺和平Determ按纯度分普通 单峰 单组分胰岛素 适应证Type1DMType2DM伴下列情况 饮食控制 口服降糖药效果不好SU原发或继发失效 有严重急 慢性并发症 DKA DNKHS DR DN等 严重感染 肝肾功不全

14、等 各种应激状态 如外伤 手术 妊娠哺乳等显著消瘦合并需要糖皮质激素治疗的疾病 SLE等 全胰腺切除引起的继发性糖尿病GDM 原则和用法联合疗法OHA 睡前NPH常规Ins治疗NPHorPZIbidIh预混InsbidIh强化Ins治疗模拟生理Ins分泌A 超短效Ins类似物或速效Ins与NPHorPZI 超长效Ins类似物 联合应用多次皮下注射B Ins泵CSIIIns持续静脉输注 A 三餐前均用RI 适用于非肥胖 餐后BG升高为主的T2DM患者 Ins效应 早 早 午 午 晚 晚 RI RI RI RI RI RI B 早晚餐前均用NPH 适合于FBG 的病人 Ins效应 NPH NPH

15、早 早 午 午 晚 晚 RI RI C 早晚餐前各注射一次R与N的混合制剂 适合于B法早 晚餐后血糖升高者 RI NPH RI NPH RI NPH RI NPH 早 午 晚 早 午 晚 INS效应 D 早餐前NPH R 晚餐前R 睡前N 对C法白天BG好 晨空腹血糖高者很有效 RI NPH RI NPH 早 午 晚 睡前 RI NPH RI NPH 早 午 晚 Ins效应 E 三餐前注射RI 睡前注射NPH或早午餐前注射RI 晚餐前注射RI PZI 本法疗效不比CSII差 早 午 晚 睡前 早 午 晚 RI RI RI NPH RI RI RI NPH RI RI RI RI RI PZI

16、RI PZI Ins效应 Ins效应 F 早餐前注射RI PZI 午晚餐前注射RI 疗法和疗效与E法相似 RI PZI RI RI RI RI RI PZI 早 午 晚 早 午 晚 Ins效应 强化Ins治疗模拟生理Ins分泌Ins泵CSII 原则和用法根据血糖调整 3 5天调一次 每次调2 4u1型糖尿病0 5 0 8u kg day强化Ins治疗or常规Ins治疗2型糖尿病BG mg dl Ins 10 1联合疗法or强化Ins治疗or常规Ins治疗空腹高血糖夜间Ins作用不足DownphenomenonSomogyi现象 副作用低血糖反应 治疗 过敏反应抗药性 Ins100 200u d 轻度水肿 可自行缓解 晶体屈光不正 视物模糊脂肪营养不良 低血糖反应BG mg dl 临床表现60副交感N 饥饿 恶心 吐 心悸 窦速 50大脑功能减退期 嗜睡 倦怠 头晕 记算力差40交感N BP HR 上腹痛 面色苍白30昏迷前期 行为异常 意识不清 震颤20昏迷期 痉挛 昏迷 低血糖反应防治按时进餐不进餐不用药轻者少量进食重者50 GS40mlivst10 15min无好转50 GS40m