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1、泌尿外科学 泌尿外科是处理和研究泌尿 男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科 浙江大学医学院附属二院泌尿外科 第一节 泌尿外科的主要症状一 与排尿有关的症状 1 尿频 排尿次数增多而每次尿量减少 常见原因 泌尿系炎症 膀胱容量减少和下尿路梗阻 残余尿增多等 2 尿急 有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制 3 尿痛排尿前后或排尿过程的疼痛 4 排尿困难 由膀胱以下尿路梗阻引起 5 尿失禁 有真性尿失禁 压力性尿失禁 急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四类 6 尿潴留 急性尿潴留常见于老年男性前列腺增生 慢性尿潴留常由于颈口以下尿路不完全梗阻或神经源膀胱所致 可出现充溢性尿失禁 7 尿流中断 常见于膀胱结石 二
2、与尿液有关的症状 1 血尿 分为肉眼血尿和镜下血尿 肉眼血尿 1000ml尿中含1ml血液即可表现 镜下血尿 每高倍镜视野有2个以上红细胞 初始血尿 出血部位在尿道和膀胱颈部 终末血尿 病变在后尿道 膀胱颈部或膀胱三角区 全程血尿 病变在膀胱或其以上部位 2 脓尿 每高倍镜视野白细胞3个以上 3 气尿 有气体随尿排出 4 乳糜尿 尿液含有乳糜 5 少尿或无尿 尿液少于400ml为少尿 少于100ml为无尿 三 其他症状 尿道分泌物血性分泌物 尿道癌 黄色 粘脓性分泌物 淋病无色分泌物 非淋菌性尿道炎局部和放射性疼痛 肾和输尿管疼痛 膀胱疼痛 前列腺痛和睾丸痛 性功能症状 阳痿 ED 早泄 血精
3、等 阴茎不能勃起或勃起不坚而不能性交者称阳痿 现称ED 第二节 泌尿 生殖系统检查一 体格检查 1 肾检查望 肋脊角 腰部有无隆起 触 左手托起 右手在上腹部触诊 听 肾动脉狭窄可闻及杂音 2 输尿管检查沿径路行触诊和叩诊 3 膀胱检查叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法 4 生殖系统检查阴茎和尿道外口检查阴囊内容物检查前列腺和精囊检查 二 实验室检查1 尿液检查 1 尿常规2 尿三杯试验 可初步判断血尿和脓尿的来源和病变部位3 尿细菌学检查Gram染色尿沉渣涂片检查尿结核菌检查 抗酸染色图片检查或结核菌培养尿培养及菌落计数 菌落 109 L提示为尿路感染4 尿细胞学检查 新鲜尿液检查 阳性结果提
4、示为泌尿系移行细胞肿瘤 原位癌阳性率高 2 肾功能检查1 尿比重测定尿比重固定或接近于1 010 提示肾浓缩功能受损 2 血肌酐和尿素氮测定3 内生肌酐清除率4 肾小球滤过率和有效肾血流量测定 通过ECT检查测得 为分侧肾功能试验 3 前列腺液检查4 精液检查5 前列腺特异性抗原 PSA 三 器械检查 1 导尿检查用于测定残余尿 注入造影剂确定有无膀胱破裂 治疗解除尿潴留 引流等 2 残余尿测定插导尿管测定和B超测定3 尿道探子用于扩张尿道4 尿道膀胱镜检查直接检查膀胱 尿道 还可以取活检做病理检查5 输尿管插管行逆行肾盂造影 收集肾盂尿送检 放置双J管或输尿管导管引流 6 输尿管肾镜检查碎石
5、 取石 活检7 尿流动力学 四 影像学诊断 1 B超检查广泛用于泌尿系检查 如膀胱 前列腺 肾脏的检查 B超引导下的肾囊肿穿插 肿块活检 2 X线检查1 KUB IVP显示尿路形态 有无扩张 压迫 推移和缺损 2 RGP 逆行肾盂造影 3 膀胱 尿道造影和回流造影分别用于诊断膀胱憩室 尿道狭窄和膀胱输尿管返流4 肾动脉造影5 其他 精道造影和淋巴造影3 CT扫描对确定肿瘤的性质 分期 浸润范围非常有利 尤其是肾肿瘤的良恶性鉴别 囊性疾病的鉴别 影像学诊断 4 放射性核素检查如肾图用于测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻 还可以测定肾小球滤过率和有效肾血流量 5 磁共振成像对泌尿男生殖系肿瘤的
6、诊断和分期 肾囊肿内容性质鉴别 肾上腺肿瘤的诊断 能提供较好的依据 磁共振尿路成像 MRU 人体内静态液 包括尿液 具有较长的T2驰豫时间 当采用加重的T2加权像使水呈高 软组织呈低信号 再经相关的处理 着重显示含静态液的结构 亦称MR水成像 MRU的应用为上尿路梗阻的诊断提供了无创检查手段 泌尿 男生殖系统感染 第一节概论一般情况 一 发病率高二 致病菌多为革兰阴性杆菌 最常见的致病菌为大肠杆菌 三 解剖特点 男性后尿道与生殖系统有共同通道 女性尿道口与生殖系统相近 尿道口与外界相通 四 肾盂肾炎 输尿管炎 上尿路感染 常并发膀胱炎和尿道炎 下尿路感染 发病机制和诱发因素 发病机制 防御力和
7、侵袭力失衡 防御力 a 正常菌群对致病菌的抑制作用 b 尿路上皮的粘液屏障 c 尿液的冲刷作用 侵袭力 多聚糖抗原 K抗原 菌毛和粘附素 诱发因素 a 梗阻因素 泌尿系异常 结石 肿瘤 狭窄 前列腺增生等引起尿液滞留 容易发生感染 b 机体抵抗力减弱 如糖尿病 慢性肾病及长期应用免疫抑制剂等c 医源性因素 如留置导尿 膀胱镜检 尿道扩张 前列腺穿刺等引起粘膜擦伤或忽视无菌观念 易诱发感染 d 性别 女性尿道短 容易招致上行性感染 经期 性交时更易发生 妊娠时输尿管扩张 上行性感染的机会增大 感染途径 1 上行感染最多见 致病菌经尿道引起膀胱炎 使膀胱的抗返流机制减弱 尿液返流 致病菌可引起上尿
8、路感染 致病菌多为大肠杆菌 常发生于妇女的新婚期 妊娠期以及尿路有梗阻的患者 2 血行感染较少见 扁桃体炎 中耳炎 龋齿 皮肤疖 痈等感染病灶的细菌直接血行传播 引起肾皮质感染 致病菌多为金黄色葡萄球菌 见于机体免疫力低下的病人 3 淋巴感染肠道或后腹膜的感染经淋巴管引起泌尿生殖器官感染 4 直接感染邻近器官的感染直接蔓延所致 如阑尾脓肿 盆腔化脓性炎症 上行感染和血行感染最常见 诊断 诊断方法必须注意寻找病灶及其病理基础 明确感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞 1 尿标本的采集 1 分段收集尿液 一般用中段尿2 导尿3 耻骨上膀胱穿刺 最为可靠 2 尿液镜检WBC 3 HP提示有尿路感
9、染 3 细菌培养和菌落计数 105 ml应认为有感染 4 区分上尿路和下尿路感染5 影像学检查包括KUB IVP 膀胱和尿道造影急及B超 CT检查 对于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要检查 其意义在于 1 明确有无泌尿系畸形2 有无梗阻存在3 有无合并结石 肿瘤和前列腺增生4 尿流动力学是否有异常 是否有残余尿5 肾功能情况6 有无膀胱 输尿管返流 治疗原则 1 明确感染的性质必须明确其病原菌 根据尿培养 药敏的结果 针对性的用药是治疗的关键 若尚无培养结果时 根据尿沉渣涂片革兰染色来初步估计 2 鉴别上尿路感染和下尿路感染上尿路感染症状重 预后差 易复发 3 明确是上行感染还是血行感染上行感
10、染一旁噶刺激症为主 血行感染表现为菌血症等全身症状 而且用药方式不同 4 明确有无泌尿系梗阻有梗阻存在 感染不易治愈 需手术引流或解除梗阻 5 明确有无感染的诱发因素 6 测定尿液的PH值碱化或酸化尿液以抑制细菌生长 7 抗生素的合理使用a 尿液中药物浓度要高b 疗程要长 尿培养转阴后2周停药c 联合用药d 解除梗阻 消除诱因 泌尿 男生殖系结核 略 泌尿系统损伤 概述 泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见 肾 膀胱损伤 输尿管损伤最少见 泌尿系损伤大多是胸 腹 腰部或骨盆严重损伤的合并伤 确诊泌尿系损伤时要注意有无合并其他脏器损伤 泌尿系损伤的主要表现为出血和尿外渗 第一节肾损伤 病因 1 开放性
11、损伤2 暴力性损伤3 自发性肾破裂4 医源性损伤病理 1 肾挫伤2 肾部分裂伤3 肾全层裂伤4 肾蒂损伤晚期病理改变包括尿外渗所致的尿囊肿 肾积水 动静脉瘘或假性肾动脉瘤 临床表现 1 休克2 血尿 注意血尿和损伤程度并不一致3 疼痛4 腰腹部肿块5 发热诊断 1 病史及体格检查2 尿常规和血常规检查3 特殊检查 B超 CT和静脉肾盂造影治疗 1 保守治疗必须绝对卧床休息2 4周 严密监护生命体征 补充血容量 使用广谱抗生素和止血药物 2 手术治疗肾切除术和肾破裂修补术3 并发症的处理 第二节膀胱损伤 病因 1 开放性损伤锐器贯通所致2 闭合性损伤条件 膀胱充盈 下腹部受到撞击或骨盆骨折 还可
12、见于产程过长 3 医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗以及盆腔手术 病理 1 挫伤2 破裂分为腹膜外型和腹膜内型腹膜外型常见于膀胱前壁 伴有骨盆骨折腹膜内型多见于后壁和顶部 常有腹膜炎的表现 临床表现 1 休克2 腹痛3 血尿和排尿困难4 尿瘘诊断 1 病史和体检2 导尿试验 导尿管可顺利插入 和冲洗测漏试验3 膀胱造影治疗处理原则 尿流改道 尿外渗部位充分引流 闭合膀胱缺损1 保守治疗插入导尿管持续引流尿液1周以上 使用抗生素2 手术治疗膀胱修补 并行膀胱造瘘 放置引流管引流膀胱周围尿液 术后使用广谱抗生素 第三节尿道损伤 分为开放性和闭合性两类 多见于男性解剖 尿生殖膈为界 分为前 后两段 前尿
13、道包括球部和阴茎部 球部损伤多 后尿道包括前列腺部和膜部 膜部损伤多 尿道损伤的并发症 尿道狭窄 尿瘘 前尿道损伤 病因 会阴部骑跨伤病理 挫伤 裂伤和完全断裂 裂伤和完全断裂时可合并尿外渗 外渗部位为会阴浅袋 引起阴囊 阴茎 会阴和下腹壁肿胀 临床表现 1 尿道滴血2 疼痛3 排尿困难4 会阴血肿5 尿外渗及尿外渗引起的皮肤 皮下组织感染 坏死和脓毒症的表现 诊断 1 病史和体检2 导尿试验尿道断裂时导尿管无法插入 挫伤时可以插入 插入后留置导尿1周以上 3 尿道造影治疗 1 抗休克治疗2 尿道挫伤和裂伤留置导尿1 2周 使用抗生素预防感染3 尿道断裂最好行经会阴尿道修补 断端吻合术 断裂严
14、重 局部条件差或全身情况差时 可行尿道会师或膀胱造瘘4 并发症的处理尿外渗 切开引流尿道狭窄 尿道扩张或内切开 后尿道损伤 病因 一般合并骨盆骨折发生 病理 膜部尿道断裂 骨盆及盆腔血管丛损伤引起大量出血 前列腺和膀胱周围形成血肿 尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围 临床表现 1 失血性休克骨盆骨折所致后尿道损伤常合并大出血2 疼痛3 排尿困难4 尿道出血尿道口无滴血或少量出血5 会阴血肿和尿外渗6 前列腺浮动感诊断 1 病史和体检2 尿道造影治疗 1 补液 输血 抗休克2 手术治疗 一般情况尚好者可行尿道回师术 休克严重者行膀胱造瘘术 3个月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术 3 并发症的处理 a
15、 尿道狭窄 定期尿扩 每周一次 严重者行尿道内冷刀切开或经会阴狭窄段切除 断端吻合 b 合并直肠损伤 立即修补 并暂时性结肠造瘘 c 勃起功能障碍 阴茎假体植入 泌尿系统梗阻 第一节概述 泌尿系统是一个管道 自肾盏到尿道 管腔通畅才能保持泌尿系统的正常功能 管腔梗阻就影响尿的分泌和排出 感染 结石和梗阻三者关系密切 相互影响 长期梗阻造成肾功能的损害 梗阻病因有机械性和动力性之分 梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别 各部位梗阻的原因 肾 结石 肾盂肿瘤 肾肿瘤 结核 小儿患者常见为PUJ狭窄 异位血管压迫 输尿管 结石是最常见的原因 其他如 输尿管肿瘤 结核 腹膜后纤维化 腔静脉后输尿管
16、输尿管口囊肿 异位开口等 膀胱 膀胱颈口梗阻 抬高是最常见的原因 其他如 膀胱肿瘤 结石等 还有逼尿肌无力等动力性因素 前列腺 前列腺增生 尿道 尿道狭窄 后尿道瓣膜 尿道结石等 病理生理 泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张 泌尿梗阻时 肾盂压力升高 压力传导至肾小管 肾小球 压力等于肾小球滤过压时 肾小球停止滤过 尿液形成停止 肾内 安全阀 开放 尿液经肾窦渗至肾盂和肾的周围 肾盂内压力下降 肾小球滤过恢复 尿液进入肾实质 起到保护肾组织的作用 梗阻持续异端时间 肾实质缺氧 萎缩 肾盂扩张 肾盂壁变薄 肾乳头萎缩变平 泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环 第二节肾积水 尿液从肾盂排出受阻 造成肾内压力升高 肾盂肾盏扩张 肾实质萎缩 称为肾积水 肾积水的原因 泌尿系各部的结石 肿瘤 炎症和结核均可引起肾积水 还有如先天性的病变 如PUJ狭窄 异位血管或纤维束压迫输尿管 临床表现为原发病的症状和体征 很少显示肾积水的征象 肾积水常由超声检查发现 临床并无症状 诊断 实验室检查 血肾功能 电解质 尿常规 培养影像学检查 B超 KUB IVP RGP CT MRU以及肾图
