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1、第四章 肝胆病证 第六节 头痛 目录 概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要 概述 一概念 头痛是指因外感六淫 内伤杂病致使头部脉络拘急或失养 清窍不利而引起的 以自觉头痛为主要表现的一类病证 1 头痛是临床常见的自觉症状 可单独出现 亦见于多种疾病的过程中 2 若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症 不属本节讨论范围 3 本概念提示病因 病位 症状特征 二文献摘要 1命名 头痛一证首载于 内经 在 素问 风论 中称之为 首风 脑风 描述了 首风 与 脑风 的临床特点 部分医著中还记载有 头风 一名 2病因 如 素问 风论 谓 新沐中风 则为首风 风气循风府而上 则为脑风 指
2、出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因 素问 五脏生成 言 头痛巅疾 下实上虚 过在足少阴 巨阳 甚则入肾 内经 认为 六经病变皆可导致头痛 3 辩证及治疗 汉代张仲景在 伤寒论 中论及太阳 阳明 少阳 厥阴病头痛的见症 并列举了头痛的不同治疗方药 如厥阴头痛 干呕 吐涎沫 头痛者 吴茱萸汤主之 李东垣 东垣十书 将头痛分为外感头痛和内伤头痛 根据症状和病机的不同而有伤寒头痛 湿热头痛 偏头痛 真头痛 气虚头痛 血虚头痛 气血俱虚头痛 厥逆头痛等 并补充了太阴头痛和少阴头痛 丹溪心法 头痛 还有痰厥头痛和气滞头痛的记载 并提出头痛 如不愈各加引经药 太阳川芎 阳明白芷 少阳柴胡 太阴苍术 少阴细
3、辛 厥阴吴茱萸 至今对临床仍有指导意义 清代医家王清任大倡瘀血之说 医林改错 头痛 论述血府逐痰汤证时说 查患头痛者无表证 无里证 无气虚 痰饮等证 忽犯忽好 百方不效 用此方一剂而愈 至此 对头痛的认识也日趋丰富 三讨论范围 头痛可见于西医学内 外 神经 精神 五官等各科疾病中 本节所讨论主要为内科常见的头痛 如血管性头痛 紧张性头痛 神经性头痛 三叉神经痛 外伤后头痛 部分颅内疾病 神经官能症及某些感染性疾病 五官科疾病的头痛等 均可参照本节内容辨证施治 国际头痛疾病分类第三版将头痛分为三部分 1 原发性头痛 偏头痛紧张性头痛三叉自主神经性头痛其他原发性头痛 2继发性头痛 头和 或 颈部外
4、伤所致的头痛 头和 或 颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾患所致的头痛 物质或其戒断所致的头痛 感染所致的头痛 内环境稳态失衡所致的头痛 头颅 颈部 眼 耳 鼻 鼻窦旁 牙齿或其他面部或颈部结构疾患所致的头痛或面痛 精神疾患所致的头痛 3 痛性脑神经病 其他面痛和其他头痛 痛性脑神经病和其他面痛 其他头痛疾患 紧张性头痛的发病原因 从医学角度来说 头颈部的肌肉持续收缩可引起紧张性头痛 头颈部肌肉收缩大致有以下几种原因 心情过分焦虑或忧郁 并伴随精神紧张 紧张的工作与学习压力 长时间的脑力劳动得不到放松 由五官科或颈部肌肉收缩痉挛引起 由坐或立位时头 颈 肩 胛部的姿势不良引起 肌肉收缩又可
5、引起该部位血流减少 局部缺血引起头痛 一 病因头痛之病因不外外感与内伤两类 1 感受外邪 起居不慎 感受风 寒 湿 热之邪 以风邪为主要病因 多夹寒 热 湿邪而发病 2 情志失调 忧郁恼怒3 饮食劳倦或体虚久病 劳逸适度 病后 饮食不节 嗜酒太过 过食辛辣肥甘 4 先天不足或房事不节5 头部外伤或久病入络 病因病机 二 病机 风邪夹寒风邪夹热风夹湿邪 凝滞血脉 络道不通 风热炎上 清空被扰 阻遏阳气 蒙蔽清窍 不通则痛 内伤头痛 感受外邪 情志不遂 肝失条达气郁阳亢肝郁化火阳亢火生上扰清窍耗伤阴血肝肾亏虚精血不承 肝阳头痛 肝火头痛 肾虚头痛 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 外感头痛 因于肝 禀
6、赋不足房劳不节 肾精久亏 脑髓空虚肾虚头痛 阴损及阳肾阳虚头痛 饮食劳倦体虚久病饮食不节 嗜酒太过过食辛辣肥甘 脾失健运 气血乏源不能上荣于脑髓脉络 血虚头痛 脾失健运 痰湿内生 阻遏清阳 上蒙清窍 痰浊头痛 跌仆闪挫头部外伤久病人络 气血滞涩 瘀血阻于脑络 不通则痛 瘀血头痛 因于肾 因于脾 二 病因病机小结1 病因 头痛可分为外感和内伤两大类 外感头痛 感受外邪 以风邪为主 且多兼夹它邪 如寒 湿 热等 内伤头痛 情志失调 饮食劳倦及体虚久病 先天不足或房事不节 头部外伤或久病入络 2 病机 外感头痛多为外邪上扰清空 壅滞经络 络脉不通 内伤头痛之病机多与肝 脾 肾三脏的功能失调有关 肝阳
7、偏亢 痰浊中阻 瘀血阻窍 气血亏虚 肾精不足等病理改变 以致头窍失养 或清窍被扰 而发头痛 3 病性 外感头痛之病性属表属实 内伤头痛病性较为复杂 一般来说 气血亏虚 肾精不足之头痛属虚证 肝阳 痰浊 瘀血所致之头痛多属实证 4 发病特点 外感头痛一般病程较短 预后较好 内伤头痛大多起病较缓 病程较长 5 转化 虚实在一定条件下可以相互转化 示意图如下 痰浊中阻气血亏虚之头痛 肝阳肝火 肾精亏虚 阴虚阳亢 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 脾胃受损 生化乏源 阳热伤阴 肾虚阴亏 虚实夹杂 病久入络瘀血疼痛 诊查要点 一 诊断要点1 以头部疼痛为主要临床表现 2 头痛部位可发生在前额 两颞 巅顶 枕
8、项或全头部 疼痛性质可为跳痛 刺痛 胀痛 灼痛 重痛 空痛 昏痛 隐痛等 头痛发作形式可为突然发作 或缓慢起病 或反复发作 时痛时止 疼痛的持续时间可长可短 可数分钟 数小时或数天 数周 甚则长期疼痛不已 3 外感头痛者多有起居不慎 感受外邪的病史 内伤头痛者常有饮食 劳倦 房事不节 病后体虚等病史 二 病证鉴别1 头痛与眩晕 2 真头痛与一般头痛真头痛为头痛的一种特殊重症 其特点为起病急骤 多表现为突发的剧烈头痛 持续不解 阵发加重 手足逆冷至肘膝 甚至呕吐如喷 肢厥 抽搐 本病凶险 应与一般头痛区别 何谓真头痛 三 相关检查头痛的诊断应注重病史及临床证状特点 此外 还应常规作血压 血常规等
9、项检查 必要时可作经颅多普勒 脑电图 脑脊液 颅脑CT或MRI等项检查以明确头痛的病因 如疑为眼 耳 鼻 口腔疾病所导致者 可作五官科相应检查 一 辨证要点 应详问病史 注意辨察头痛之久暂 疼痛的特点 部位 影响因素等 以利于准确辨证 辨证论治 1 辨外感头痛与内伤头痛 2 辨头痛之相关经络脏腑 3 辩头痛的性质 二 治疗原则外感头痛属实证 以风邪为主 故治疗主以疏风 兼以散寒 清热 祛湿 内伤头痛属虚证或实证或虚实夹杂证 虚者以滋阴养血 益肾填精为主 实证当平肝 化痰 行瘀 虚实夹杂者 酌情兼顾并治 三 证治分类 一 外感头痛1 风寒头痛主证 头痛连及项背 常有拘急收紧感 兼证 或伴恶风畏寒
10、 遇风尤剧 口不渴 舌脉 苔薄白 脉浮紧 证机概要 风寒外袭 上犯巅顶 凝滞经脉 治法 疏散风寒止痛 代表方 川芎茶调散加减 本方有疏风散寒止痛作用 主要用于风寒上犯清空所导致的头痛 常用药 川芎善行头目 活血通窍 祛风止痛 为治头痛之要药 白芷 藁本 羌活 细辛 荆芥 防风疏风解表 散寒止痛 加减 1 若头痛 恶寒明显者 酌加麻黄 桂枝 制川乌等温经散寒 2 若寒邪侵于厥阴经脉 症见巅顶头痛 干呕 吐涎沫 四肢厥冷 苔白 脉弦者 方用吴莱萸汤去人参 加藁本 川芎 细辛 法半夏 以温散寒邪 降逆止痛 3 若寒邪客于少阴经脉 症见头痛 足寒 气逆 背冷 脉沉细 方用麻黄附子细辛汤加白芷 川芎 温
11、经散寒止痛 2 风热头痛主证 头痛而胀 甚则头胀如裂 兼证 发热或恶风 面红目赤 口渴喜饮 大便不畅 或便秘 溲赤 舌脉 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 证机概要 风热外袭 上扰清空 窍络失和 治法 疏风清热和络 代表方 芎芷石膏汤加减 本方功能清热散风止痛 可用于风热上扰头窍而致的头痛 常用药 菊花 桑叶 薄荷 蔓荆子辛凉微寒 轻清上浮 疏散风热 通窍止痛 川芎活血通窍 祛风止痛 白芷 羌活散风通窍而止头痛 生石膏清热和络 加减 1 烦热口渴 舌红少津者 可重用石膏 配知母 天花粉清热生津 黄芩 山栀清热泻火 2 大便秘结 腑气不通 口舌生疮者 可用黄连上清丸泄热通腑 3 风湿头痛主证 头痛如裹 兼
12、证 肢体困重 胸闷纳呆 大便或溏舌脉 苔白腻 脉濡 证机概要 风湿之邪 上蒙头窍 困遏清阳 治法 祛风胜湿通窍 代表方 羌活胜湿汤加减 本方功能祛风胜湿 用于风湿困遏所致之头痛 常用药 羌活 独活 藁本 白芷 防风 细辛 蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛 川芎辛温通窍 活血止痛 加减 1 若胸闷脘痞 腹胀便溏显著者 可加苍术 厚朴 陈皮 霍梗以燥湿宽中 理气消胀 2 恶心 呕吐者 可加半夏 生姜以降逆止呕 纳呆食少者 加麦芽 神曲健胃助运 二 内伤头痛1 肝阳头痛主证 头昏胀痛 两侧为重 兼证 心烦易怒 夜寐不宁 口苦面红 或兼胁痛 舌脉 舌红苔黄 脉弦数 证机概要 肝失条达 气郁化火 阳亢风动 治
13、法 平肝潜阳熄风 代表方 天麻钩藤饮加减 本方功能平肝熄风潜阳 补益肝肾 可用于肝阳偏亢 风阳上扰而引起的头痛 眩晕等 常用药 天麻 钩藤 石决明平肝熄风潜阳 山栀 黄苓 丹皮苦寒清泄肝热 桑寄生 杜仲补益肝肾 牛膝 益母草 白芍活血调血 引血下行 夜交藤养心安神 若因肝郁化火 肝火炎上 而症见头痛剧烈 目赤口苦 急躁 便秘溲黄者 加夏枯草 龙胆草 大黄 若兼肝肾亏虚 水不涵木 症见头晕目涩 视物不明 遇劳加重 腰膝酸软者 可选加枸杞 白芍 山萸肉 2 血虚头痛主证 头痛隐隐 时时昏晕 兼证 心悸失眠 面色少华 神疲乏力 遇劳加重 舌脉 舌质淡 苔薄白 脉细弱 证机概要 气血不足 不能上荣 窍
14、络失养 治法 养血滋阴 和络止痛 代表方 加味四物汤加减 本方功用养血调血 柔肝止痛 可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛 常用药 当归 生地 白芍 首乌养血滋阴 川芎 菊花 蔓荆子清利头目 平肝止痛 五味子 远志 枣仁养心安神 加减 1 若因血虚气弱者兼见乏力气短 神疲懒言 汗出恶风等 可选加党参 黄芪 白术 2 若阴血亏虚阴不敛阳 肝阳上扰者 可加入天麻 钩藤 石决明 菊花等 3 气虚头痛主证 头痛隐隐 时发时止 遇劳加重 兼证 纳食减少 神疲乏力 气短懒言 舌脉 舌质淡 苔薄白 脉细弱 证机概要 脾胃虚弱 中气不足 清阳不升 脑失所养治法 健脾益气升清 代表方 益气聪明汤加减 本方功用健
15、脾益气升清 可用于治疗因中气不足 清阳不升 脑失所养而引起的头痛 常用药 黄芪 炙甘草 人参健脾益气 升麻 葛根引清气上升 蔓荆子 芍药养血祛风止痛 加减 若气血亏虚 头痛绵绵不休 心悸怔仲 失眠者 加当归 熟地 何首乌补血 或用人参养荣汤加减 若头痛畏寒 加炮附子 益智仁 葱白温阳通络 4 痰浊头痛主证 头痛昏蒙 兼证 胸脘满闷 纳呆呕恶 舌脉 舌苔白腻 脉滑或弦滑 证机概要 脾失健运 痰浊中阻 上蒙清窍 治法 健脾燥湿 化痰降逆 代表方 半夏白术天麻汤加减 本方功能燥湿化痰 平肝熄风 用于治疗脾虚生痰 风痰上扰清空所导致的头痛 常用药 半夏 陈皮和中化痰 白术 茯苓健脾化湿 天麻 白蒺黎
16、蔓荆子平肝熄风止痛 加减 若痰湿久郁化热 口苦便秘 舌红苔黄腻 脉滑数者 可加黄苓 竹茹 枳实 胆星 若胸闷 呕恶明显 加厚朴 枳壳 生姜和中降逆 5 肾虚头痛主证 头痛且空 眩晕耳鸣 兼证 腰膝酸软 神疲乏力 滑精带下 舌脉 舌红少苔 脉细无力o证机概要 肾精亏虚 髓海不足 脑窍失荣 治法 养阴补肾 填精生髓 代表药 大补元煎加减 本方功能滋补肾阴 可用于肾精亏虚 肾阴不足证 常用药 熟地 枸杞 女贞子滋肾填精 杜仲 川断补益肝肾 龟板滋阴益肾潜阳 山萸肉养肝涩精 山药 人参 当归 白芍补益气血 加减 1 若头痛而晕 头面轰热 面颊红赤 时伴汗出 证属肾阴亏虚 虚火上炎者 去人参 加知母 黄柏 以滋阴泄火 或方用知柏地黄丸 2 若头痛畏寒 面色晄白 四肢不温 腰膝无力 舌淡 脉细无力 证属肾阳不足者 当温补肾阳 选用右归丸或金匮肾气丸加减 6 瘀血头痛主证 头痛经久不愈 痛处固定不移 痛如锥刺 兼证 或有头部外伤史 舌脉 舌紫暗 或有瘀斑 瘀点 苔薄白 脉细或细涩 证机概要 瘀血阻窍 络脉滞涩 不通则痛 治法 活血化瘀 通窍止痛 代表方 通窍活血汤加减 本方功用活血化瘀 通窍止痛 可
