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1、江西省人民医院骨二科张小娥 双侧股骨头坏死 目录 股骨头坏死概述 股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻 遭受破坏而引起的股骨头骨质缺血 故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死 常见的类型有 激素性股骨头坏死 酒精性股骨头坏死 外伤性股骨头坏死老年股骨头坏死 儿童股骨头坏死 股骨头坏死的病因 股骨头坏死是一种临床常见的致残率较高的骨科疾病 非创伤性的股骨头坏死的病因及发病机制尚未完全明了 股骨头坏死的病因非常繁杂 到目前为止已知的病因包括可能的病因有60余种 其中激素的过量使用 髋关节创伤和乙醇中毒是股骨头坏死最常见的3大病因 股骨头坏死属于中医学 骨蚀 骨痹 骨极 骨畴 的范畴 祖国医学
2、认为 股骨头坏死的发病机制是骨失所养 肾气不足 则骨不生髓 气血两虚 则筋骨濡养不足 筋骨劳损则积劳伤筋 痰瘀凝滞 致使脉络瘀滞 不通则痛 股骨头坏死年龄和发病率 股骨头坏死多见于中老年人 在长期饮酒 使用激素 有髋关节创伤创伤史的人群中发病率较高 儿童也可发病 儿童发病患者中有遗传倾向 10 20 的儿童股骨头坏死病人有阳性家族史 特别是父母近亲结婚的发病率较高 股骨头缺血性坏死的病因 01 02 一种是非创伤性的股骨头缺血性坏死 其发病机理是渐进的慢性过程 一是创伤性股骨头缺血性坏死 是由于供应股骨头的血运突然中断而造成的结果 股骨头缺血性坏死的病因 成人股骨头的血运主要是来自股深动脉的旋
3、股动脉 外侧和内侧旋股动脉通过股骨的前后方在粗隆的水平相互吻合 从这些动脉特别是旋股内侧动脉 发出许多小的分支 在髋关节囊的下而走行 沿支持带动脉的股骨颈被滑膜所覆盖 其终末支在股骨头的软骨的边缘进入骨内 旋股内动脉发出上和下支持带血管 上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管 下支持带血管发出下干骺血管 闭孔动脉通过髋臼支持供应圆韧带动脉 其终端为骨骺内动脉 股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆处向上走行于骨皮质下 终止于股骨颈近侧部 这些血管虽相互交通 但各自具有一定的独立性 外侧骨骺血管供给股骨头骨骺区的外上2 3的血运 骨骺内血管供给股骨头的其余1 3 在股骨颈部 下干骺血管是最重要的血
4、管 已经证叫 上 外 支持带血管是股骨头的最重要的血运来源 而下支持带血管则是营养股骨头和颈的一小部分 股骨颈骨折如果穿过上支持带血管进入骨骺点 则可导致血液供给的严重损伤 并可造成骨坏死 在圆韧带内的血管其管径变化较大 而且它对于股骨头血运的供应的作用尚不能确定 治疗糖尿病足的关键是迅速恢复下肢供血 要治疗患者糖尿病足 只需在左腿的小腿处手术安装一个特别设计的 骨搬移架 医生根据 张力 应力法则 每天将骨搬移架上的特定按钮拧一圈 每次1毫米 缓慢的牵张力横向作用于左下肢的组织 激发肢体包括血管在内的软组织获得再生 改善了血液循环状态 从根本上逆转了左下肢缺血 让左下肢的溃疡伤口慢慢愈合了 脚
5、趾慢慢已经恢复供血 皮肤颜色恢复 免于截肢的危险 目前 国际 国内没有同类报道 并且数据表明用 胫骨横向骨搬移术 治疗糖尿病足的保肢率领先其他各种治疗方案和手段 治疗中所用的外固定器材也是自行设计并获得了国家专利 Ilizarov张力 应力法则 LTS 是俄罗斯医学专家Ilizarov于20世纪50年代创立的肢体再生与功能重建的理论 被公认为近代矫形骨科的第四个里程碑 LTS原理是 生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力 可刺激组织再生和活跃生长 人的骨骼和人体的上皮组织 结缔组织一样 具有很大的再生潜力和可塑性 给骨骼一个合适的应力性牵拉 骨骼及其附着的肌肉 筋膜 血管 神经就会同步生长 股骨
6、头髓芯减压术 是通过股骨头周围路径 直接进入到股骨头内 以期通过减压孔道 减低股骨头内压力 改善股骨头因内压增高所致的骨坏死症状 因此 减压路径 多通过大粗隆路径进入 经此路径 可以做多孔减压或单孔减压 股骨头坏死需注意哪些信号 专家介绍任何疾病在出现的时候并不是没有一点征兆 那么股骨头坏死早期会有哪些信号出现呢 信号之一 跛行 为进行性短缩性跛行 由于髋痛及股骨头塌陷 或晚期出现髋关节半脱位所致 早期往往出现间歇性跛行 儿童患者则更为明显 信号之二 疼痛 疼痛可为间歇性或持续性 行走活动后加重 有时为休息痛 疼痛多为针刺样 钝痛或酸痛不适等 常向腹股沟区 大腿内侧 臀后侧和膝内侧放射 并有该
7、区麻木感 信号之三 体征 局部深压痛 内收肌止点压痛 4字试验阳性 伽咖s征阳性 Allis征阳性试验阳性 外展 外旋或内旋活动受限 患肢可缩短 肌肉萎缩 甚至有半脱位体征 有时轴冲痛阳性 信号之四 关节僵硬与活动受限 患髋关节屈伸不利 下蹲困难 不能久站 行走鸭子步 早期症状为外展 外旋活动受限明显 我们在平时一定要注意这些信号 如果发现希望尽快去医院检查 避免错过治疗时机 股骨头坏死如何分期 股骨头坏死的分期方法较多 70年代Ficat提出成人股骨坏死的四期分法 Marcus也提出四期六型分期法 但多局限于临床症状和X线改变 对于早期诊断有一定局限性 可根据长期临床观察总结 以临床 X线片
8、 CT ECT MRI为依据 提出综合分期法 此法能早期发现可疑病例 并有利于指导临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计 期 临床表现 髋膝关节进行性疼痛 髋关节活动轻度受限 X线表现 股骨头外观正常 软骨 骨小梁结构稍模糊 或呈斑点状骨质疏松 CT 股骨头中部骨小梁轻度增粗 呈星状结构 向股骨头软同部放射状或伪足样分支排列 软骨下区可见部分小的囊性改变 ECT有早期浓集 动脉血供低 MRI示低信号 异常改变 期 髋关节疼痛为主 外展内旋轻度受限 X线表现为软骨下囊性变 骨组织有破坏与疏松交织现象 也可见软骨区半月形透亮区 称为 新月征 CT下可见头下骨髓腔部分骨小梁硬人改变 软肌下骨髓腕部分骨
9、小梁硬化改变 软骨下骨髓腔内0 5cm以上囊性变 ECT表现为静息相呈大块 热区 郁血 或大块 冷区 缺血 并有冷热交杂的中间阶段 MRI 大块低信号区 股骨头坏死如何分期 期 髋膝疼痛加重 负重耐力下降 跛行 X线表现软骨下微型骨折 部分骨小梁连续性中断 股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片 CT表现为股骨头内骨小梁紊乱 囊性变区扩大 骨质碎裂 股骨头变形 部分区域增生硬化 髋臼骨质增生 ECT和MRI表现比 期更明显 期 髋关节活动受限 严重者行走困难 或丧失劳动能力 X线表现为关节间隙狭窄 股骨头扁平塌陷畸形 髋臼缘增生变形 呈骨关节炎改变 CT表现股骨头轮廓畸形 关节间隙狭窄 股
10、骨头硬化和囊变相交融 骨结构碎裂等 ECT表现出局部浓集于臼头交界处 血池相斜率降低 MRI低信号区比 期更明显 股骨头坏死有什么临床表现 经过仔细调查发现股骨头坏死有特征性临床表现 主要有以下五点 1起动难 在椅子上坐的时间长了起来走路时 走头几步特别不舒服 走几步以后就好 2走不远 行走能力差 3膝关节酸痛 而膝关节又没有肿痛表现 4翘二郎腿或穿袜子困难 不能盘腿 5腿左右分开困难早期病例仅仅出现起动难 出现头三条表现是典型表现 出现第4 5条表现时股骨头可能已经塌陷 不过也有一些例外情况 就是股骨颈骨折作过内固定后发生坏死的病人 膝关节酸痛不明显 少数叫做静息髋的病人即使股骨头有塌陷 关
11、节间隙明显狭窄也仅仅出现跛行而无其他症状 一小部分青年人股骨头轻度塌陷时不一定出现穿袜子困难 了解这些特点 对于早期发现坏死以及判断坏死程度有一定帮助 关键是提高对股骨头坏死的警惕性 另外一个问题在于椎间盘突出 坐骨神经痛 是常见疾病 即使确诊这些疾病也不能排除并存股骨头坏死的可能性 只要有坏死的症状就要检查髋关节 通常检查的顺序是平片 CT和磁共振 我们认为随着数码照片的普及 与医生认识的提高 不久以后绝大多数病人使用平片检查就可以明确诊断 股骨头坏死的治疗 2 1 第一类保髋治疗可分为非手术治疗与手术治疗两类 非手术治疗包括避免与减少负重 中医药 脉冲电磁刺激 高压氧 震波 干细胞技术等
12、手术治疗包括股骨头髓芯减压术 钽棒植入技术 带血运骨移植术等 第二类换髋治疗 即进行人工关节置换 也是目前治疗晚期关节严重病变的有效治疗手段之一 股骨头髓芯减压术 coredecompression 建议采用直径约3mm左右细针 在透视引导下多处钻孔 可配合进行自体骨髓细胞移植 骨形态蛋白 BMP 植入等 此疗法不应在晚期 III IV期 使用 一 一般资料 病历摘要 姓名 李涛性别 男年龄 22岁职业 无文化程度 大专民族 汉族住址 江西省景德镇市入院日期 2016年7月29日入院诊断 双侧股骨头无菌性坏死 二 现病史 病历摘要 主诉 因发现双侧股骨头坏死一年余 患者于2012年10月20日
13、因身体不适于南昌市第二人民医院进行抽血化验检查 发现患者肾病 回当地医院进行药物治疗 具体不详 期间因肾病再次复发 于2013年1月转院到南京军区总医院进行肾穿刺手术 查明原因 进行对症治疗 具体不详 病情明显好转 后改为口服药物治疗 具体不详 因长期使用激素 于2015年3月发现股骨头坏死 于2016年7月29日门诊拟 双侧股骨头无菌性坏死 收入科 睡眠好 二便正常 三 查体 T 36 7 P 70C次 分R 20次 分BP 169 71mmHgT 36 5 P 80C次 分R 20次 分BP 132 75mmHg患者神志清楚 精神一般 自动体位 面及眼睑无浮肿 心肺腹未见明显异常 双侧腹股
14、沟中点触压疼痛 双下肢无纵向叩击痛 双下肢股四头肌肌力 髂腰肌股二头肌力正常 双侧屈髖受限 后伸10度 外展10度 内收10度 内旋10度 外展10度 双下肢等长 皮肤感觉正常 病历摘要 四 既往史 病历摘要 疾病史 既往体健 否认 糖尿病 乙肝 结核 等传染遗传疾病史 有外伤史 有肾穿刺手术史 否认输血史 药物过敏史 预防接种史不详 家族史 家族中无传染病及特殊遗传病家族史 个人史 出生于原籍 无吸烟史 无饮酒史 无不良嗜好 经济状况 心理评估 支付住院费用一般 患者精神 睡眠 饮食较好 五 心理社会评估 病历摘要 六 辅助检查 病历摘要 生化 球蛋白18 6g L 尿酸541umol L
15、尿常规正常 2 7月30日 2 血沉10mm h 风湿四项 C反应蛋白8 6mg L 7月30日 2 8月1日 结核DNA 阴性 2 8月5日 病历摘要 八 主要治疗及病情变化 病历摘要 T 36 5 P 80C次 分R 20次 分BP 132 75mmHg神志清楚 因发现双侧股骨头坏死一年余 于2016年7月29日11 38收入院 遵医嘱给于骨科二级护理 普食 完善相关检查 对症等治疗 7月29日 7月30日 卡介菌纯蛋白衍生物 PPD 试验 结果硬结为11 11mm 八 主要治疗及病情变化 病历摘要 8月3日 8月4日 拟明日在腰麻下行右侧股骨头坏死髓芯减压植骨术 术前禁食禁饮 术晨抽血交
16、叉 NS250ml 仙力素2gs术中用 皮试阴性 于今日在腰麻下行右侧股骨头坏死髓芯减压植骨术 于21 50返回病房 查体 神志清楚 生命体征平稳 医嘱为骨科一级护理 禁食6小时后改普食 心电监护 吸氧 留置导尿 外支架钉孔护理 补液 抗生素等治疗 八 主要治疗及病情变化 病历摘要 遵医嘱停心电监护 吸氧 停留置导尿 8月5日 8月22日 8月12日开始拧螺纹 每天拧1mm 连续拧7天后 开始每天退1mm 7天循环 八 主要治疗及病情变化 病历摘要 8月25日 精神食欲好 生命体征平稳 继续使用活血化瘀 加强营养 加强功能锻炼等治疗 1 2 3 4 5 6 术前护理问题 P1焦虑恐惧 P2知识缺乏 术后护理问题 P3疼痛 P4有感染的危险 P5有皮肤完整性受损的危险 护理计划 P6排便形态改变 P1焦虑与恐惧 与麻醉 不理解手术程序 担心术后效果以及环境的改变有关 护理目标 焦虑的症状减轻或消失 1 给病人介绍病室环境 负责医师 护士长 护士 使病人尽快熟悉环境 2 鼓励病人表达自己的想法 了解病人焦虑的原因 3 耐心向病人解释手术的必要性 术前处置的程序及意义 对病人提出的问题给予明
