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1、 轻松应对阿片类药物的不良反应 阿片类药物不良反应值得关注 冉凤鸣 臧爱华 重视阿片类镇痛药物的不良反应 药品评价 2012 03 42 44 正确处理制定合理个体化治疗方案最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用提高镇痛疗效提高癌痛治疗依从性处理不当影响镇痛药的合理 安全 有效使用镇痛不充分癌痛患者生活质量下降因此 防治不良反应与镇痛同样重要 是止痛药物治疗计划的重要组成部分 阿片类药物不良反应处理存在的误区 当病人出现阿片样不良反应时 将原因简单地归结为阿片类药物引起的 而不进行各种可能原因的分析 当应用阿片类药物出现不良反应时 立刻换用另一种阿片类药物 而不是分析原因 给予相应治疗 阿片类
2、药物剂量与镇痛效果 不良反应的关系 大多数不良反应与剂量之间存在正相关性 但胃肠道不良反应 如便秘等 与剂量关系微弱 不存在正相关性降低剂量可以减轻大多数不良反应 但一味降低剂量会使得镇痛效果受到影响 且对便秘效果不好 因此 使用阿片类药物的剂量要在充分镇痛和不良反应之间寻找平衡点 WheelerM OderdaG AshburnM etal Adverseeventsassociatedwithpostoperativeopioidanalgesia asystematicreview JPain2002 3 159 180 ZaheerS ReillyWT PembertonJH etal
3、 Urinaryretentionafteroperationsforbenignanorectaldiseases DisColonRectum1998 41 696 704 BourkeM HayesA DoyleM etal Acomparisonofregularlyadministeredsustainedoralmorphinewithintramuscularmorphineforcontrolofpostoperativepain AnesthAnalg 2000 90 427 430 PortenoyRK Managementofcommonopioidsideeffects
4、duringlong termtherapyofcancerpain AnnAcadMedSingapore23 160 170 1994 2013年NCCN指南 阿片类药物不良反应管理原则 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 2013 阿片类药物不良反应普遍存在 应积极预防及管理患者及其家属的教育 对准确估计和管理阿片不良反应很重要要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身除外便秘 阿片类药物的其它不良反应会随时间逐渐减轻最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇
5、痛以减少阿片类药物的剂量 并治疗其不良反应 如果不良反应持续存在 可考虑阿片类药物更替有必要进行多系统评估 阿片类药物不良反应 主要不良反应 便秘 恶心 呕吐 嗜睡 瘙痒 头晕 尿潴留 谵妄 认知障碍 呼吸抑制等 暂时性或可耐受性 除便秘外 阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天 预防不良反应 阿片类药物不良反应对策原则 鉴别诊断 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况注重预防 从小剂量用起 规范剂量滴定方法合并对症药物 阿片类药物不良反应防治原则 便秘 KurzA SesslerDI Opioid inducedboweldysfunction p
6、athophysiologyandpotentialnewtherapies Drugs2003 63 649 71 一 发生机制 所有阿片类药物 1 McNicolE Horowicz MehlerN FiskRA etal Managementofopioidsideeffectsincancer relatedandchronicnoncancerpain asystematicreview JPain2003 4 231 2562 李君 癌性疼痛药物不良反应的防治 临床药物治疗杂志 2012 04 37 40 二 发生特点最常见 见于用药初期及整个治疗过程1 2不会随阿片药物使用时间的
7、延长而耐受1 2合并使用以下药物会加重便秘作用 抗酸药 抗胆碱药 利尿药 抗抑郁药等 1便秘如得不到及时控制 可引起严重并发症 成为有效缓解疼痛的最大障碍2 阿片类药物不良反应防治原则 便秘 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 2013 三 预防有便秘史存在食欲不佳 腹胀不适 恶心呕吐消化道症状预防性用药刺激性泻药 大便软化剂 如番泻叶 多库酯钠 每日晨起2片 每天最多8 12片 聚乙烯乙二醇 1瓶盖 8盎司水 口服每日2次 阿片类药物加量时 泻药剂量也应增加维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入如果
8、条件允许 适当参加锻炼 阿片类药物不良反应防治原则 便秘 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 2013 四 治疗如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 以保证每1 2天1次肠道非强制通便考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量单独使用软便剂 多库酯 对水分充足的病人可能不能提供帮助 阿片类药物不良反应防治原则 便秘 四 治疗 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 2013
9、如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度 排除肠梗阻检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物 例如氢氧化镁 30 60mL qd 比沙可啶 2 3片 口服qd 或每日1次直肠栓剂 乳果糖 30 60mL qd 山梨醇 30mL 每2小时 3 然后prn 或柠檬酸镁 8盎司 口服每日1次 聚乙烯乙二醇 1瓶盖 8盎司水 口服每日2次 磷酸钠溶液 生理盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物 例如 甲氧氯普胺 10 15mg口服 每日4次 长期使用会导致神经系统并发症 迟发性运动障碍 特别是在身体虚弱 老年患者 建议使用不要超过3个月 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘 泻药疗效不佳 可考虑甲基纳
10、曲酮0 15mg kg 皮下注射 最多每日1次对于难治性慢性便秘患者 可以考虑阿片类药物转换考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量 阿片类药物不良反应防治原则 便秘 防治便秘的药物分类 防治便秘的药物分类 便秘的家备常用药 常用药物 大黄散 0 5g po qd 番泻叶1 5 6 0g po 水煎服 乳果糖30 40ml 每日2 3次 开塞露20ml 塞肛 砂仁粉3g 冲服 苁蓉通便口服液10 20ml 每日一次 睡前或清晨服 番泻叶颗粒 冲剂 10g 每日2次 冲服 麻仁润肠丸1 2丸 口服 芦荟通便胶囊 1 热秘 症见大便秘结 小便短赤或兼有腹胀 腹痛 面红身热 口干口
11、臭 舌红苔黄燥 脉滑实 治法 清热润肠 方选麻子仁丸加减2 气秘 症见大便秘结 欲便不得 嗳气 胸胁痞满 甚则腹中胀痛 食减 苔黄腻 脉弦 治法 顺气行滞 方选六麻汤加减 便秘的中医药治疗 董学兰 便秘的中医辨证论治JCM May 2012 Vol 10 No 9 3 冷秘 症见大便艰涩 排出困难 小便清长 面色白 四肢不温 喜热怕冷 腹中冷痛或腰肾酸冷 舌淡苔白 脉沉迟 治法 温阳通便 方选济川煎4 虚秘 气虚 症见虽有便意 便时乏力 挣则汗出短气 便后疲乏 而大便并不干硬 面色白 神疲气怯 舌淡嫩苔薄 脉虚 治法 益气润肠 方选黄芪汤加减 血虚 症见大便秘结 面色无华 头晕目眩心悸 舌淡苔
12、薄 脉细弱 治法 养血润燥 方选润肠丸加减 便秘的中医药治疗 中药灌肠治疗 大承气汤加减 大黄10g 后下 芒硝5g 后下 厚朴20g 枳实10g 桃仁10g 红花5g穴位按压疗法 选穴 大肠俞 天枢 支沟 上巨虚 热结者配穴 合谷 曲池寒结者配穴 气海 足三里气血亏虚者配穴 脾俞 胃俞 操作方法 食指中指并成剑指 或用大拇指对所选穴位按 压 揉 使选中的穴位产生酸 麻 胀 热感 每穴5min 每日1 2次 顺时针为补 逆之为泻 重按为泻 轻之为补 任金霞 中医穴位按压对癌症化疗患者便秘的影响 2010 Vol33No 1 便秘的中医药治疗 阿片类药物不良反应防治原则 恶心 呕吐 一 发生机制
13、阿片类药物刺激了中枢化学感应带 前庭核以及胃肠道阿片受体 导致中枢性恶心呕吐和胃蠕动减慢所致 阿片类药物不良反应发生机制 应首先排除其他原因所致便秘中枢神经系统疾病化疗 放疗高钙血症 二 发生特点一般发生于用药初期 症状4 7天内能缓解 随着用药时间的延长会逐渐耐受 阿片类药物不良反应防治原则 恶心 呕吐 冉凤鸣 臧爱华 重视阿片类镇痛药物的不良反应 药品评价 2012 03 42 44 阿片类药物不良反应防治原则 恶心 呕吐 1 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 20132 冉凤鸣 臧爱华 重视
14、阿片类镇痛药物的不良反应 药品评价 2012 03 42 44 三 预防确保保持持续排便状态1对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者 强烈推荐预防性应用止吐药物1初用阿片类药的第一周内 最好同时给予止吐药物预防 如胃复安 10 15mg 每日3 4次 氟哌啶醇 每日0 5 1mg 每6 8小时一次 对高危呕吐者 以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防2 阿片类药物不良反应防治原则 恶心 呕吐 四 治疗评估恶心的其他原因 例如便秘 中枢神经系统疾病 化疗 放疗 高钙血症 考虑使用丙氯拉嗪 10mg口服 每6小时prn 硫乙哌丙嗪 10mg口服 每6小时prn 氟哌啶醇0 5 1 0mg口服 每
15、6 8小时 或甲氧氯普胺 10mg 15mg口服 每6小时prn 长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍 特别是在身体虚弱的 老年患者 如果按需给药方案恶心无好转 则应按时给止吐药 1周后改为按需给药考虑加用5 羟色胺拮抗剂 格拉司琼2mg口服qd 或昂丹司琼8mg口服qd 或帕洛诺司琼300 g kg静滴 以上药物可引起便秘 故谨慎使用可考虑地塞米松考虑奥氮平 2 5 5mg 特别是对于肠梗阻NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 2013 如果更换几种阿片药物并采取上述措施后 恶心仍存在重新评估恶心的
16、原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量 阿片类药物不良反应防治原则 恶心 呕吐 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology AdultCancerPain Version2 2013 四 治疗如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度考虑阿片转换 恶心 呕吐药物选择 一线治疗 胃复安或氟哌啶醇二线治疗 奥氮平或氯丙嗪三线治疗 5 HT拮抗剂 针灸治疗 选穴 中脘 胃俞 内关 足三里 方义 呕吐病变在胃 由胃气上逆所致 故首取胃的募穴中脘配胃之背俞穴为俞募配穴法 以和胃止呕 内关功擅理气降逆 为止呕要穴 足三里为胃腑下合穴 合治内腑 以通调腑气 降逆止呕 操作 诸穴均常规针刺 脾胃虚弱者可行艾条灸 隔姜灸或温针灸 上腹部穴和背俞穴针后可加拔罐 每日一次 呕吐甚者可每日2次 恶心 呕吐的其他疗法 耳穴 选胃 贲门 幽门 十二指肠 胆 肝 脾 神门 交感 王不留行籽贴压 穴位注射 足三里 内关等穴 注射胃复安1ml 穴位敷贴 神阙 中脘 内关 足三里等穴 切2 3分厚的生姜片如硬币大小 贴于穴位上 用伤湿止痛膏固定
