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1、（金融保险）职工医疗保险手册职工医疗保险手册吉林大学人事处、医院管理处离退休工作处二一一年十二月前言吉林大学教职工已于2010年1月1日参加吉林省省直医疗保险。为了进一步做好医疗保险的管理与服务工作，指导教职工全面掌握医疗保险相关政策规定，保证参保教职工享受应得的医保待遇，特编制本手册。手册中的内容涉及吉林省省直医疗保险的各个方面，尽可能针对参保人员关心的问题收集相关信息和材料，包括我校医保管理和服务工作的基本情况，力争做到内容详尽，便于查阅。请参保人员务必阅读本手册，尤其需要申办特殊疾病、异地就医、转诊转院、急诊备案和生育补贴等手续的人员，应详细了解相关内容，避免个人蒙受不必要的经济损失。本
2、手册的内容会随着医保政策的调整而发生变化，请参保教职工关注医保动态信息，经常登陆吉林省社会医疗保险管理局网站（http:/），或吉林大学医疗保险专题网站及医院管理处网站相关页面，随时掌握最新医疗保险政策。温馨提示：1无论个人医保卡有无金额，请务必携带本人医保卡在定点医疗机构就医开药并刷卡结算。2就医者姓名要与医保卡一致，否则所发生的费用不予支付。3不符合医保管理规定所发生的医疗费用，由个人承担。4、办理医保业务时请找本单位医保代办员帮助办理。医保咨询电话：吉林省医保局基金征缴部：88690552费用结算部：88690553离休服务部：88690557监督管理部：88690562业务咨询：886
3、90559吉林大学人事处保险科：85166013医院管理处保健管理科：85168789目录一、医疗保险相关政策及待遇标准1（一）参保的基本政策1（二）缴费基数和比例1（三）个人帐户构成及额度3（四）医保待遇和标准4（五）医保机构、药品、诊疗项目和服务6（六）医保卡的使用7（七）其他8二、医疗保险业务办理程序及案例11（一）申请特殊疾病门诊待遇11（二）申请异地居住就医11（三）申请转诊、转院13（四）申请急诊就医14（五）生育保险16三、医保费用报销程序18四、常见问题解答20五、医保咨询与服务22附件一：吉林省省直医疗保险定点医疗机构名单23附件二：吉林省省直医疗保险定点零售药店名单26附件
4、三：吉林省省直公务员医疗补助划卡定点零售药店名单29附件四：吉林省省直医疗保险待遇标准30附件五：吉林大学医疗保险信息代办员通讯录31附件六：吉林大学医疗保险相关业务办理流程（人事处部分）34附件七：吉林大学教职工参加吉林省省直机关事业单位基本医疗保险数据采集表35附件八：吉林省省直医疗保险各类用表目录及样表36一、医疗保险相关政策及待遇标准（一）参保的基本政策根据吉林大学关于教职工医疗保险工作实施方案（校发200822号）的规定和职工分类管理的现状，我校由事业费支付工资并同时享受公费医疗待遇的全民所有制事业编制职工，均在吉林省省直医疗保险投保范围，并已经从2010年1月1日起正式参加吉林省省
5、直医疗保险，享受相应待遇。根据我校教职工的实际情况和吉林省社会医疗保险管理局的要求，考虑教职工的整体利益和享受更好的医疗待遇，我校在职和退休人员同时参加吉林省省直基本医疗保险、公务员医疗补助（含生育保险）、大额医疗费用补充保险。参保人员中，建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员、2001年10月10日以前批准的省部级以上劳动模范，经吉林省医保局对身份进行确认后，在省直医保系统中做特殊身份标识。吉林省二级保健对象，即在职和退休的正高级职务人员、正副厅级和享受相应级别待遇的人员，除以普通人员身份正常参加上述医疗保险外，还可凭吉林省卫生厅保健办核发的吉林省特诊医疗证，由学校按吉林省医
6、保局的年缴费标准给予医疗补贴。离休人员不参加上述保险，但参加吉林省省直离休人员医疗经费统筹。由学校按吉林省医保局规定的政策和年标准单独缴费，年度内的经费一部分由吉林省医保局定点划拨到指定医院，一部分划入个人帐户并包干使用。根据军人抚恤优待条例由国家民政部门确认的二等乙级（现六级）以上伤残军人，是退休身份的，可以按规定的二等乙级革命伤残军人年统筹费标准参加离休人员经费统筹。如果同时是离休身份的，可以根据所享受的离休待遇级别，按相应的年缴费标准直接参加离休人员经费统筹。全民劳动合同制在职和退休工人及2006年1月1日以后面向社会公开招聘的新参加工作人员，按照吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会
7、保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知（吉政办发200981号）和关于医疗保险市级统筹有关政策答复意见（吉人社函字2010231号）参保。学校所属企业非全民身份人员按原有渠道参加长春市城镇职工医保；全民企业编在职和退休人员，按照学校党政联席会议精神，随所属企业参加长春市医保，也可以委托学校代办参加吉林省省直医疗保险并按档案记载身份和政策缴费。（二）缴费基数和比例1基本医疗保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额。单位缴费比例为缴费基数的7%。在职职工的个人缴费基数为本人上一年度工资前三项的月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度省直单位职
8、工月社平工资300%的，以300%作为缴费基数；低于上一年度省直单位职工月社平工资60%的，以60%作为缴费基数。个人缴费比例为缴费基数的2%。参加基本医疗保险的退休人员，单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。以引进人才等特殊身份参保的人员，单位和个人均按300%的基数缴费，待完善参保材料并经批准后才能恢复正常缴费。2生育保险：单位缴费基数为学校上一年度在职职工工资前三项总额的月平均数额（缴费基数执行标准同基本医疗保险）。单位缴费比例为缴费基数的0.4%。在职人员个人不缴纳，退休人员单位和个人均不缴纳生育保险费。3公务员医疗补助：在职人员由学校按上一年度在职职工工资前三项总额的3.1%缴纳；退休人
9、员由学校按规定项目的退休费总额之和的3.5%缴纳。缴纳基数执行标准同基本医疗保险。以上三项单位和个人缴费均由吉林省医保局根据我校参保数据出具缴费单，学校核定无误后在每月25日前通过财务处转帐到吉林省医保局指定银行，并由吉林省医保局在月底前通过银行将此费用注入医保计费系统并同步到各结算终端。单位缴费由学校直接从事业经费中按缴费基数比例划转，个人缴费先由学校垫付代缴，再由人事处从职工个人下月工资中扣除并返还学校财务处。4大额医疗费用补充保险：大额医疗费用补充保险由个人缴纳，缴费标准为每人每年100元。初次参保时，年度内无论参保时间长短，均缴纳全年费用；从下一年起，由学校每年一月份从个人工资中代收代
10、缴。全民事业合同制工人、2006年1月1日以后新参加工作人员参保，按照吉政办发200981号和吉人社函字2010231号文件精神，在职合同制工人参保和缴费政策与全民固定工人相同。已退休的上述人员以退休身份参保，或上述已参保人员到达法定退休年龄后由在职转为退休身份时，需按照吉政办发200981号和吉人社函字2010231号文件执行，即需要按实际缴费年限满15年核定缴费时间，不足15年的需补缴相应费用。由学校代办的企业编人员参保，政策同上，但单位和个人缴纳的费用按其所在企业的政策由企业或个人负担。在一个参保年度内，即每年的4月1日到第二年的3月31日，医保缴费基数不变。每年3月底前，根据吉林省医保
11、局要求和吉林省统计局公布的上一年度社平工资数据，以及我校职工工资调整情况，需要重新核定缴费基数，学校和个人在下一个参保年度内，按新核定的基数缴纳上述单位和个人应缴纳的费用。自2010年1月参加省直医疗保险以来，我校单位和个人缴费基数总的核定原则和基数构成没变，但随着薪级工资和退休费的调整、人员结构和职务的变动，特别是社会保险政策和医保制度的改革，每个参保年度核准的缴费基数都会有所增加或发生结构上的变化。现缴费基数构成：在职人员为现行工资的前三项之和，即岗位工资、薪级工资和保留的津补贴总额，不包含校内工资和其他地方性补贴。退休人员为退休时核定的退休费与退休后按国家政策增加的退休费之和，不包含按地
12、方政策增加的“阳光工资”以及其他按地方政策增加的各类补贴。由于现有退休人员退休时间不同，发放退休费的项目在不同时期保留的不尽相同，不同的校区也存在差异。所以，不能用一句话概括退休人员核定医保基数构成的工资项目。虽然退休人员个人不按基数缴费，但学校为退休人员缴费以及退休人员个人帐户资金划入是按基数计算的。如有疑问可直接电话询问人事处保险科，进行具体项目查询。建国前参加工作的退休人员、鉴定或复查有效期内的工伤人员和2001年10月10前的省部级以上劳动模范不用另外缴费，因其特殊身份所发生的医疗费从公务员医疗补助中支付。吉林省二级保健对象中正厅级（含享受同级待遇人员）医疗补贴现行缴纳标准为每人每年6
13、500元，正高职、副厅级（含享受相同待遇的人员）医疗补贴现行缴纳标准为每人每年4600元。每年年底由学校缴纳下年度的费用，一次性缴齐。二级保健对象个人不另外缴费。离休人员按参加工作时间和享受待遇级别的不同，每年年底由学校缴纳下一年度医疗统筹经费，一次性缴齐。离休人员个人不缴费。国家民政部门确认的二等乙级（新六级）以上伤残军人与离休人员同时按吉林省医保局指定的标准由单位缴纳统筹费用，个人不缴费。表1：离休人员及二等乙级（新六级）以上伤残军人缴纳统筹费标准缴费档次,身份或待遇级别,参加工作时间,缴费标准（万元）,2010年,2011年,2012年一,老红军,1937年7月6日前,2.3,2.6,2
14、.9,抗战正厅,1937年7月7日-1945年9月2日,二,抗战副厅,同上,2.2,2.5,2.8,解放战争正厅,1945年9月3日-1949年9月30日,三,抗战处及处以下,1937年7月7日-1945年9月2日,2.1,2.4,2.7,解放战争副厅,1945年9月3日-1949年9月30日,正高,1949年10月1日前,四,普通离休,1949年10月1日前,1.5,1.8,1.8五,二等乙级伤残军人,各个时期参加工作在职或退休,1.1,1.4,1.4（三）个人帐户构成及额度按缴费基数、比例和标准由参保单位和参保个人缴纳的费用均称为医保基金，由吉林省医保局按规定的比例和额度划转到个人帐户（社
15、会保障卡或医保卡）和统筹基金帐户中。统筹基金由划入个人帐户后剩余的基本医疗保险费、统筹基金利息、按规定收取的滞纳金和其它收入构成。基本医疗保险个人帐户以参保人员个人的名义建立，属个人所有，由本人按医疗保险的有关规定支配和使用。个人帐户资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费、单位缴费中按规定划入个人帐户的部分、个人帐户存储额的利息和依据有关规定纳入个人帐户的其他资金构成。职工缴纳的基本医疗保险费2%全部计入本人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费7%及公务员医疗补助3.5%划出30%左右，按照下列比例计入个人帐户：45周岁（含45周岁）以下职工，按本人缴费的1%计入（其中基本医疗保险划入0.7%，公务员医疗补助划入0.3%）；在职的46周岁以上职工，按本人缴费基数的2%计入（其中基本医疗保险划入1.2%，公务员医疗补助划入0.8%）；退休人员按本人缴费基数的4.5%计入（其中基本医疗保险划入3.5%，公务员医疗补助划入1%）。表2：吉林省省直医疗保险个人帐户构成及划入标准（按本人缴费基数的比例划入）在职职工,退休职工45周岁（含45周岁）,46周岁以上,小计,个人缴费,单位缴费,公补缴费,小计,个人缴费,单位缴费,公补缴费,小计,个人缴费,单位缴费,公补缴费
