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1、 急性胰腺炎病人的护理 CareoftheClientwithAcutePancreatitis 保山中医药高等专科学校刘伟道 教学目标 了解 急性胰腺炎的病理生理 胰腺和壶腹部癌 熟悉 急性胰腺炎病因 临床表现 辅助检查及处理原则 掌握 急性胰腺炎病人的护理评估 常见护理诊断 问题 护理措施及健康教育 胰腺解剖 生理概要 人体第二大消化腺 位于胃的后方 在第1 2腰椎体前横贴于腹后壁 其位置较深 大部分位于腹膜后 一 胰腺的位置 location 二 胰腺的形态结构 shape constitution 胰形态细长 分为头 颈 体 尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕 胰体横跨下腔静脉和主动脉的
2、前面 胰尾较细 伸向左上 至脾门后下方 二 胰腺的形态结构 续 二 胰腺的形态结构 续 胰管位于胰腺内 与胰的长轴平行 主胰管起自胰尾 向右行收集胰小叶的导管 最后离开胰头与胆总管合并 共同开口于十二指肠大乳头 胰管的解剖关系示意图 三 胰腺的生理功能 physiologicfunction 外分泌功能 胰腺组织产生胰液主要成分 水 碳酸氢盐 消化酶 以胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白酶为主 内分泌功能 胰岛细胞产生胰岛素 胰高血糖素 生长抑素 促胃液素 胰多肽 血管活性物质等 病因 EtiologicalFactors 1 胆道梗阻 obstructionofbiliarytract 最常见 占我
3、国AP病因的50 胆总管下端结石 蛔虫 炎症 痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管 共同通道 梗阻 胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压 胆酸等成分激活胰酶 胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质 胰腺 自身消化 2 酗酒和暴饮暴食 我国占30 西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒 直接毒性作用 酒精胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞Oddi扩约肌痉挛 十二指肠乳头水肿酒精 进食胰腺高分泌状态酒精胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物胰液分泌 胰管内压 3 十二指肠液反流 入胰管 其内肠酶激活胰酶4 血液循环障碍5 外伤及手术 检查 胰腺外伤 胃 胆道手术 ERCP等 5 其它 如细菌或病毒感染 某些药物及毒性物质作
4、用 代谢 高脂血症 高钙血症 妊娠 内分泌及遗传因素等 少数病人无明确发病原因 称特发性急性胰腺炎 基本病理改变 胰酶的 自体消化 self digestionofpancreaticenzyme 并发症 l休克lMSOFl化脓性感染 化脓性腹膜炎 败血症 胰周脓肿 parapancreaticabscess 等l胰腺假性囊肿 pancreaticpseudocyst 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 病理 pathophysiology 病理分型 1轻型急性胰腺炎 水肿型 2重型急性胰腺炎 出血坏死型 3暴发性胰腺炎 猝死型 1 腹痛 abdominalpain 上腹正中或
5、偏左 有时呈束带状放射至腰背部 持续性刀割样剧痛 阵发性加重 与体位 饮食有关 屈曲位减轻 进食后加重 不易为止痛药缓解 临床表现 2 恶心和呕吐 nauseaandvomiting 早期 反射性晚期 溢出性 持续性吐后疼痛不缓解 临床表现 3 腹胀 abdominaldistention 原因 严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻 paralyticileus 腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆 严重腹胀 腹腔间隔室综合症 4 腹膜炎体征 全腹压痛 tenderness 反跳痛 reboundtenderness 肌紧张 musculartension 以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音
6、 shiftingdullness 5 肠鸣音减弱 hypoactivebowelsounds 或消失6 水 电解质 酸碱平衡失调脱水 代谢性酸 碱中毒 血钙 血糖 等 7 休克 多系统器官功能衰竭 休克 AP早期主要死因 肺衰 出现最早 死亡率最高 肾衰 出现时间和死亡率仅次于肺衰8 皮下出血 Cullen征 Gray Turner征 脐周 腰部蓝棕色瘀斑 9 其它 发热 黄疸 消化道应激性溃疡 呼衰 胰性脑病 Gray Turner征 发生率约3 为重症急性胰腺炎的表现 一 实验室检查1 血清淀粉酶 serum amylase 发病后3h内升高 24h达高峰 维持5d 左右 5000U L
7、 Somogyi法 有诊断价值 2 尿淀粉酶 urinaryamylase 发病24h后开始升高 下降较缓慢 可维持1 2W 3000U L Somogyi法 有诊断价值 辅助检查 对血 尿淀粉酶的测定和动态观察 需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度 一 实验室检查3 其它检查血电解质 Ca 反映病情严重度和预后 血糖 血常规 WBC 血气分析 PaO2 PaCO2 pH 等肝 肾功 白蛋白 BUN Cr 等 辅助检查 二 影像学 B US X ray CT MRI 三 腹腔穿刺抽出液 淡黄色 炎症水肿型血性 出血坏死型淀粉酶 明显高于血清淀粉酶水平 提示AP严重 辅助检查 1 充
8、血水肿性 腹痛 恶心 呕吐 腹膜炎体征 血 尿淀粉酶升高 治疗后短期内好转 死亡率低2 出血坏死性 除以上征象加重外临床表现 持续高热 黄疸加深 神志模糊或谵妄 高度腹胀 血性或脓性腹水 腰部或脐周青紫淤斑 出血征象 休克 MSOF实验室检查 WBC16 109 L 血糖 11 1mmol L 血Ca 2mmol L PaO2 8KPa BUN Cr 临床分型 处理原则 一 非手术治疗适应症 初期 水肿性 无继发感染者措施 1 禁食 胃肠减压 NPOandgastrointestinaldecompression 一般2 3W 目的 减少胰腺外分泌 减轻胃潴留和腹胀2 纠正体液失衡和微循环障碍
9、 补充晶 胶体液 恢复有效循环血量 纠正酸碱失衡 补充低右等 血液粘稠度 改善微循环 3 镇痛解痉 明确诊断后用药 禁用吗啡 4 抑制胰液分泌 奥曲肽 施他宁 西咪替丁等抑制胰酶活性 抑肽酶5 营养支持 尽早TPN 逐步过渡到EN6 防治感染 早期选用广谱或革兰阴性杆菌7 中药柴芩承气汤8 腹腔灌洗9 防治并发症 休克 MSOF 呼衰 肾衰 胃 肠瘘 腹腔内出血等 二 手术治疗适应症 胰腺坏死继发感染 胆源性胰腺炎 急性胰腺炎行积极内科治疗无效 并发胰周脓肿 肠瘘或胰腺假性囊肿者 目的 引流含胰酶及毒性物质的腹腔液 清除坏死组织 解除胆道梗阻 术式 胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术
10、胰床 胰周 后上腰腹膜后引流术 三造瘘 胃 空肠造瘘 T管引流 经后上腰腹膜后引流术 三 常见并发症的处理1 出血 Bleeding 应激性溃疡出血 H2受体拮抗剂 抗酸药物 胃出血 冰盐水 缩血管药胃内灌注 腹腔内血管腐蚀 脏器穿孔出血 手术止血 2 胰瘘 pancreaticfistula 3 6月不能自愈者 需手术治疗 3 肠瘘 intestinalfistula 一般先采取非手术治疗 引流 持续灌洗 经久不愈者 病情稳定后手术治疗 护理评估 一 术前评估1 健康史 饮食 疾病 手术 外伤 用药 感染等2 身体状况 局部 全身症状体征 辅助检查3 心理社会支持状况 护理评估 二 术后评估
11、1 意识 生命体征 腹部症状体征等2 伤口及引流情况3 营养状况4 并发症情况 胰瘘 肠瘘 出血等 护理诊断 问题 1疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关 2组织灌流不足与炎性渗出 出血 呕吐 禁食等有关 3营养失调 低于机体需要量与恶心 呕吐 禁食和应激消耗有关 4有感染的危险与抵抗力下降 菌群失调 细菌移位有关5知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识 6潜在并发症休克 MODS 感染 出血 胰瘘或肠瘘 护理措施 1 一般护理l绝对卧床休息l禁食 胃肠减压 讲明目的 重要性 告知过早进食的危害性 观察引流物性状 量 据病情和医嘱进食2 疼痛护理 3 病情观察 l意识 生命体征 必要时CVP 腹部体征
12、l呼吸状况 动态监测呼吸型态 血气分析l24小时出入量 必要时小时尿量 尿比重l出血征象l血糖 尿糖l血电解质 尤钙l生化检查 肝 肾功 白蛋白 肌酐等 l血常规 WBC RBC 红细胞压积 4 维持营养需要量 第一阶段 TPN治疗2 3W 第二阶段 EN治疗3 4W 第三阶段 经口进食限制高脂肪饮食 加强TPN EN护理 防止并发症5 控制感染 降低体温 注意真菌感染的观察 6 管道护理腹腔引流管胃 空肠造瘘管T型引流管胃 尿管氧气管 气管插管 气管切开套管输液管 尤TPN管腹腔双套管灌洗引流护理 要求 了解各管安置位置 作用 妥善固定 保持通畅 严格无菌操作 定期更换外接引流管和引流瓶 冲
13、洗 灌注液现配现用 观察 记录引流物性状 颜色 量 维持冲洗液量和引流液量平衡 7 伤口护理 Woundcare 及时换药 保持敷料干燥 胰外漏者 保持负压引流通畅 维持负压稳定 避免负压过大 保护瘘口周围皮肤8 控制感染 9 并发症的观察及护理 休克 MSOF multiplesystemorganfailure 腹腔内出血 Intraabdominalbleeding 胃瘘 gastricfistula 肠瘘 intestinalfistula 胆瘘 biliaryfistula 胰外漏 pancreaticoutleakage 应激性溃疡 stressulcer 胰腺 腹腔脓肿或假性胰腺
14、囊肿 积极治疗胆道疾病 戒酒 避免暴饮暴食 胰腺炎的预防 胰腺炎易复发特性 预防复发的重要性 积极治疗胆道疾病 饮食指导 低脂 少量多餐 戒酒 易引发胰腺炎的药物 强调勿乱服药 糖尿病饮食 药物 血糖尿糖监测指导 1 2月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象 定期随访 保持情绪稳定 健康教育 健康教育 一 帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性 强调预防复发的重要性 二 积极治疗胆道结石 消除诱发胰腺炎的因素 三 告知病人饮酒与胰腺炎的关系 强调戒酒的重要性 四 告诉病人维持低脂肪饮食和少量多餐进食方式的意义 五 告知病人及家属易引发胰腺炎的药物 指导病人遵医嘱服药及服药须知 如药名
15、作用 剂量 途径 副作用及注意事项 六 指导并发糖尿病的病人进行饮食控制 并遵医嘱用药 七 注意腹部体征 若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊 八 出院后4 6周 避免举重物和过度疲劳 九 避免情绪激动 保持良好的精神状态 课后思考题 为什么胰腺炎病人止痛不用吗啡 1 急性水肿性胰腺炎最基本的治疗法是A抗生素B 手术治疗C 禁食补液D 糖皮质激素E 抑酞酶 2 胰头癌最主要的临床表现是A 上腹疼痛B 进行性黄疸C 消化道症状D 乏力和消瘦E 上腹部肿块 3 外科急腹症患者在没有确诊之前严格执行的四禁不包括A 禁用吗啡类止痛剂B 禁饮食C 禁服泻药D 禁插胃管E 禁止灌肠 4 患者男 45岁 因大量饮
16、酒出现上腹部持续疼痛3小时来院就诊 为减少轻疼痛患者的常见体位是A 平卧位B 半卧位C 头低足高位D 端坐卧位E 弯腰屈膝侧卧位 5 患者女 40岁 胰腺癌术后第4天 患者出现心慌 出冷汗 测血糖为3 2mmol L 护士正确的处理是A 加快输液B 输注血液C 补充葡萄糖D 减慢输液E 增加胰岛素用量 6 患者男 37岁 饱餐饮酒后出现上腹持续性剧痛并向左肩 腰背部放射 伴恶心 呕吐10小时 拟诊为急性胰腺炎 为明确诊断最重要的检查是A 外周血象B 腹腔穿刺C 胰腺B超D 血淀粉酶E X线胸腹联合透视 7 患者男 45岁 患急性胰腺炎入院 经非手术治疗病情好转准备出院 下列好转的陈述中 提示好转对自身保健原则理解有误的是A 我每天饭量要减少 分四五次吃 B 我要少吃油腻的食物 C 每天一杯红酒有助于我康复 D 我的饮食节律必须规律 食物以蔬菜为主 E 我应检查一下 有胆道的疾病要尽早治疗 8 患者女 56岁 诊断胰头癌入院 住院行胰头十二指肠切除术 术后出现高血糖 出院饮食指导原则正确的是A 低脂 低糖 低蛋白B 高脂 低糖 高蛋白C 高脂 低糖 低蛋白D 低脂 低糖 高维生素E 低脂
