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1、颅脑损伤 大连医科大学附属第一医院神经外科 许友松宋兆飞 概念 颅脑损伤 headinjury 是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在平时或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三者可单独发生 也可合并存在 中心问题是脑损伤 因此既要根据头皮 颅骨 脑三者的各自解剖特点 受伤机理分别分析 也要系统全面的整体理解 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在 称为多发伤 头皮解剖图示 表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层 头皮损伤 头皮血肿 头皮受钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤 头皮裂伤 多由锐器直接作用于头皮所致 头皮撕脱伤
2、常因长发被卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜一并撕脱 伤后可因大量出血及疼痛而发生休克 头皮血肿 下一张幻灯片帽状腱膜下血肿 该处组织疏松 出血较易扩散 严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致覆盖整个穹隆部 骨膜下血肿 血肿多局限于某一颅骨范围内 皮下血肿 血肿体积小 张力高 压痛明显 有时周围组织肿胀隆起 中央反而凹陷 稍软 图 头皮血肿治疗原则 较小的皮下血肿一般在1 2周可自行吸收 合并颅骨骨折的骨膜下血肿处理时需警惕有无并发颅内血肿 帽状腱膜下血肿可在无菌条件下切开头皮止血并清除血肿 头皮损伤 头皮血肿 头皮受钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤 头皮裂伤 多由锐器直接作用于头
3、皮所致 头皮撕脱伤 常因长发被卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜一并撕脱 伤后可因大量出血及疼痛而发生休克 头皮裂伤 是常见的开放性头皮损伤 多为锐器或钝器打击所致 处理时着重检查有无颅骨和脑损伤 头皮血管丰富 出血较多 可引起失血性休克 现场急救可局部压迫止血 一期缝合时限允许放宽至24小时 头皮损伤 头皮血肿 头皮受钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤 头皮裂伤 多由锐器直接作用于头皮所致 头皮撕脱伤 常因长发被卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下层连同颅骨骨膜一并撕脱 伤后可因大量出血及疼痛而发生休克 头皮撕脱伤 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤 脑损伤 三者可单独发生 也可合
4、并存在 中心问题是脑损伤 因此既要根据头皮 颅骨 脑三者的各自解剖特点 受伤机理分别分析 也要系统全面的整体理解 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在 称为多发伤 颅骨损伤 颅骨骨折 线性骨折 颅骨程线条状裂纹 骨折多无移位颅盖骨折凹陷骨折 颅骨全层或仅内板像颅腔内陷入颅前窝颅底骨折颅中窝颅后窝 颅骨骨折 颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变 线性骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 但警惕合并颅内出血及脑损伤 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气 凹陷性骨折 1 合并脑损伤 大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高 CT示中线移位明显有脑疝可
5、能者 2 引起脑功能障碍 偏瘫 癫痫 失语等 3 凹陷性深度成人 1cm 儿童 0 5cm 4 静脉窦处骨折 手术应慎重 导致静脉回流受阻引起颅内高压者 仍应手术治疗 颅骨骨折 线性骨折 颅骨程线条状裂纹 骨折多无移位颅盖骨折凹陷骨折 颅骨全层或仅内板像颅腔内陷入颅中窝颅后窝 颅骨骨折 颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变 颅底骨折 颅前窝 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 颅中窝骨折 脑脊液耳漏 累及颞骨岩部 鼻出血或脑脊夜鼻漏 骨折累及蝶骨 经蝶窦 颅神经损伤搏动性突眼及颅内杂音 颈内动脉海锦窦漏 颅后
6、窝骨折 颞骨岩部骨折出现或咽后壁 枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤 少见 Battle征 Battle征 颅底骨折处理原则 颅底骨折一般无需特殊治疗 主要治疗脑损伤和脑脊液漏出现脑脊液漏注意预防感染 1 体位 半坐卧位 头偏向一侧 维持特定的体位至停止漏液后3 5天 借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处 促使局部粘连而封闭漏口 2 保持局部清洁 勿挖鼻 抠耳 注意不可堵塞鼻腔3 避免颅内压骤升 以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流 4 对于脑脊液漏者 严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管 禁止耳鼻滴药 冲洗和堵塞 禁忌做腰穿 5 注意有无颅内感染迹象 6 应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素 脑
7、损伤 脑损伤好发部位 1 前额受力所致的额颞叶伤灶2 颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3 枕部受力所致的额颞叶伤灶4 枕部受力所致的额颞叶伤灶5 顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶 分类 脑震荡 临床表现短暂意识障碍 昏迷 30min逆行性遗忘 retrogradeamnesia 清醒后不能回忆受伤前及受伤时的情况 植物神经功能紊乱 意识障碍期间表现面色苍白 冷汗 血压下降 心动徐缓 呼吸浅慢 肌张力降低 各种生理反射迟钝或消失等 但随意识恢复很快趋于正常 脑外伤后综合征 头痛头昏 恶心 呕吐 失眠等 检查神经系统检查无阳性体征脑脊液检查无红细胞CT检查颅内无异常发现 通常无需特殊治疗卧床休息 休息1
8、 2周左右可望完全恢复对症治疗 镇静 镇痛 禁用吗啡 度冷丁密切观察 警惕并发症 如颅内血肿加强心理治疗 脑挫裂伤 脑挫伤 脑组织破坏较轻 软脑膜尚完整 脑裂伤 软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 两者常同时并存 故合称脑挫裂伤 主要是大脑皮层的损伤 可单发 也可多发 好发于额 颞极及其基底 软脑膜下有散在的点状或片状出血灶 外伤性脑水肿反应多在伤后3 7天出现 3 4天为高峰 颅内压增高 脑疝伤灶区日后可形成疤痕 囊肿 可发生癫痫 蛛网膜与软脑膜粘连可形成脑积水 广泛性脑挫裂伤数周以后可导致外伤性脑萎缩 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 意识障碍的程度与时间与损伤程
9、度 范围直接相关 轻者可无原发昏迷 重者深昏迷 一般以 30分钟为参考时限 2 局灶性症状与体征 有偏瘫 肢体抽搐 失语等 3 头痛 呕吐 与颅内高压 蛛网膜下腔出血有关 要注意排除血肿 4 生命体征 多有明显改变 5 颅内高压引起脑疝 6 脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血所致 头痛 畏光 脑膜刺激征 诊断 外伤史 临床表现 CT MRI 血性脑脊液 治疗一般治疗 非手术治疗静卧 休息 床头抬高15 30cm 侧卧为宜 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 营养支持 补充营养 维持体液平衡 防治感染 遵医嘱应用抗生素 对症处理 镇静 止痛 忌用吗啡 哌替啶严密观察病情 意识 瞳孔 生命体征 手术治疗脑减压
10、术 脑挫裂伤病灶清除术 弥漫性轴索损伤 惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质 小脑和脑干广泛性轴索损伤 为受伤当时立即出现昏迷 时间较长 CT 大脑皮髓质交界处 胼胝体 脑干 内囊区域 三脑室周围多个点状或小片状出血灶 原发性脑干伤 临床特征 受伤当时立即出现 主要表现为 1 意识障碍 受伤当时立即昏迷 昏迷程度深 时间长 2 瞳孔 大小多变 不等或极度缩小 眼球位置不正或同向凝视 3 交叉性瘫痪 同侧颅神经瘫 对侧肢体瘫 根据损伤平面不同 受损的颅神经有别 4 病理反射阳性 肌张力增高 去大脑强直等 5 生命体征严重紊乱 累及延髓可出现严重的呼吸 循环紊乱 治疗 急性期给予激素 脱水 降
11、温 供氧 纠正呼吸循环紊乱 尽可能维持机体内外环境的平衡 恢复期可用促醒药物 高压氧治疗 功能锻炼等 预后 部分轻症者可获救 重症者疗效甚差 占颅脑损伤死亡者的1 3 桥脑 延髓平面受损者救治希望甚微 颅内血肿 分类 1 按部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿 2 按时间 急性血肿 3天内 亚急性血肿 4 21天 慢性血肿 22天以上 主要危害 压迫 推移脑组织 引起进行性颅内压增高 形成脑疝 急性血肿幕上20ml 幕下10ml即可引起颅内压增高 硬脑膜外血肿 发生率 约占颅内血肿的25 30 血液积聚部位 颅骨与硬脑膜之间 出血来源 脑膜中动脉 静脉窦 板障静脉或导血管 多见
12、于颞部 形成机制 与颅骨损伤关系密切 骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 或骨折的板障出血 出血来源以脑膜中动脉最常见 表现与诊断 头部外伤史 颅盖 特别是颞部直接暴力伤 X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦 意识障碍 表现有三种类型1 昏迷 中间清醒期 再昏迷约70 2 昏迷 意识好转期 昏迷加重3 无原发昏迷 意识障碍瞳孔改变 小脑幕切迹疝 患侧瞳孔一过性缩小 继之散大 对光反射消失 对侧瞳孔随之散大 锥体束征 血肿对侧肢体肌力减退 偏瘫 病理征阳性 生命体征 早期血压升高 心率减慢 体温上升 晚期呼吸循环衰竭表现 CT检查 颅骨内板与脑表面间双凸镜形或弓形高密度
13、硬脑膜下血肿 颅内血肿中最常见 急性硬脑膜下血肿 acutesubduralhematoma 发生率 约占颅内血肿的40 血液积聚 硬脑膜下腔 出血来源 复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂 单纯血肿少见 为桥静脉损伤所致 血肿多位于额颞部 继发于对冲性脑挫裂伤 临床表现与诊断 意识障碍 复合血肿一般无典型中间清醒期 单纯性血肿可有较长的中间清醒期 意识进行性加重 颅内压增高 头痛 呕吐 意识改变 脑疝体征 腰穿 有血性脑脊液 CT见新月形或半月形影 慢性硬脑膜下血肿 chronicsubduralhematoma 好发50岁以上老人 有轻微外伤史 慢性颅内高压症状 头痛 恶心
14、呕吐和视乳突水肿 血肿压迫所致的局灶症状和体征 轻偏瘫 失语和局限性癫痫等 脑萎缩 脑供血不全症状 智力障碍 精神失常 记忆减退等 CT是主要诊断方法 颅骨内板下低密度新月形 半月形影 少数为高 等或混杂密度 迟发性创伤性颅内血肿 定义 首次CT检查未发现血肿 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位发现了新的血肿 原因可能与缺血 水肿 血管失调节 血压 血气 局部代谢产物的作用等有关 多见于伤后24小时内 6小时内发生率最高 颅脑损伤的处理 一 病情观察注意意识 瞳孔 神经体征 生命体征的观察 传统意识状态分为意识清楚 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷5个级别 Glasgow昏迷评分法简
15、单易行 以睁眼 语言和运动三个方面评分 三者积分表示意识障碍的程度 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分 Glasgow昏迷评分法 最高15分 最低3分1 轻型 13 15分 伤后意识障碍在20分钟以内 2 中型 8 12分 伤后意识障碍在20分钟至6小时 3 重型 3 7分 伤后昏迷或再昏迷在6小时以上 睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1 二 特殊监测 1 CT检查 动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿 观察血肿的变化 有助于及时制定诊治
16、方案 判断疗效 2 颅内压监测 颅内压 2 7kPa 270mmH2O 一般无需手术 颅内压 5 3kPa 530mmH2O 提示预后极差 3 诱发电位 2 按伤情分级 1 轻型 级 单纯脑震荡 有或无颅骨骨折 昏迷 20分钟 2 中型 级 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 有或无颅骨骨折 蛛网膜下腔出血 无脑受压 昏迷 6小时 有轻度的生命体征改变 3 重型 级 广泛性颅骨骨折 广泛性脑挫裂伤 脑干损伤 颅内血肿 昏迷 6小时 有明显的阳性体征 四 急诊室处理要求 1 轻型 级 留院动态观察病情 2 中型 级 住院治疗 动态监测做好随时手术准备 3 重型 级 住院或重症监护 对症治疗 有手术指征尽早手术 五 昏迷病人治疗 1 保持呼吸道通畅最为重要 2 头位与体位 头高15 定时翻身 3 营养 早期肠外营养 肠功能恢复肠内营养 4 尿潴留保留导尿 5 促苏醒治疗 六 脑水肿治疗 脱水疗法 20 甘露醇20 甘露醇 呋塞米清蛋白 呋塞米激素疗法 地塞米松ACTH过度换气 使血二氧化碳分压降低 促使脑血管适度收缩 从而降低颅内压 开放性脑损伤 清创缝合争取6小时内抗生素前提下 放宽至72小时闭合
