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1、病例分析 陈 男 43岁 患者慢性支气管炎10余年 受寒即出现咳嗽 近日咳嗽加重 痰色白而黏夹黄稠 不易咳出 恶寒发热 四肢及背冷 口干渴 舌苔薄而淡黄 脉浮滑数 请写出该患者的诊断 咳嗽中医科龙森 咳嗽 指肺失宣降 肺气上逆作声 咯吐痰液而言 为肺系疾病的主要病证之一 分别言之 有声无痰为咳 有痰无声为嗽 一般多为痰声并见 难以截然分开 故以咳嗽并称 医宗金鉴 杂证心法要诀 有声曰咳有痰嗽 声痰俱有咳嗽名 的记载 概述 一 内经 有专篇论述病位在肺 素问 宣明五气篇 五气所病 肺为咳 成因 素问 咳论 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 五脏六腑 皆令人咳 非独肺也 五脏六腑之咳 皆聚于胃 关于肺
2、 分类 素问 咳论 根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳 即 肺 肝 心 脾 肾 胃 大肠 小肠 胆 膀胱 三焦咳 概述 二 隋 巢元方 诸病源候论 将咳嗽分为十种除五脏咳外 尚有风咳 寒咳 胆咳 厥阴咳等 三 明 张介宾 景岳全书 将咳嗽分为外感 内伤两大类 景岳全书 咳嗽篇 指出 咳嗽一证 窃见诸家立论太繁 皆不得其要 多致后人临证莫知所从 所以治难得效 以余观之 则咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一曰外感 一曰内伤而尽之矣 但于二者之中当辨阴阳 当分虚实耳 概述 四 清 叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则 临证指南医案 咳嗽 指出 若因风者 辛平解之 因于寒者 辛温散之 因于火者 以甘寒为主 至于
3、内因为病 有刚亢之感 木叩而金鸣者 当清金制木 佐以柔肝和络 若土虚而不生金 真气无所凛摄者 有甘凉 甘温二法 又因水虚痰泛 元海竭而诸气上冲者 则有金水双收 阴阳并补之治 或大剂滋填镇摄 保固先天一气元精 概述 三 讨论范围1 重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病 如急慢性支气管炎 部分支扩 慢性咽炎 2 其他疾病如肺痈 肺痿 风温 肺痨等兼见咳嗽者 可与本节互参 3 久咳致喘者 多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候 当参阅喘证 痰饮等篇 概述 一 外感六淫 六淫外邪 侵袭肺系多因起居不慎 寒温失宜 或过度疲劳 肺的卫外功能减退或失调 以致在天气冷热失常 气候突变的情况下 外邪入客于肺导致咳嗽 1
4、四时六气有别由于四时主气不同 因而人体所感受的致病外邪亦有区别 因而临床表现风寒 风热 燥热等不同证候 其中尤以风寒咳嗽为多 2 常以风为先导风为六淫之首 其他外邪多随风邪侵袭人体 所以外感咳嗽常以风为先导 或挟寒 或挟热 或挟燥 表现为风寒 风热 风燥相合为病 病因病机 二 内邪干肺 脏腑功能失调 内邪干肺 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端 1 它脏及肺饮食不调 嗜烟好酒 熏灼肺胃 或因过食肥甘辛辣炙煿 酿湿生痰 或脾运不健 痰湿内生 上渍于肺 情志刺激 郁怒伤肝 肝失条达 气机不畅 日久气郁化火 气火循经犯肺 2 肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈 阴伤气耗 肺的主气功能失常 以致肃降无权
5、 肺气上逆作咳 诚如 医学心悟 所说 肺体属金 譬若钟然 钟非叩不鸣 风寒暑湿燥火六淫之邪 自外击之则鸣 劳欲情志 饮食炙煿之火 自内攻之则亦鸣 病因病机 一 咳嗽的病变主脏在肺 与肝 脾有关 久则及肾 主要病机为邪犯于肺 肺气上逆 肺主气 司呼吸 上连气道 喉咙 开窍于鼻 外合皮毛 内为五脏华盖 其气贯百脉而通它脏 不耐寒热 称为 娇脏 易受内 外之邪侵袭而致宣肃失司 肺脏为了祛除病邪外达 以致肺气上逆 冲激声门而发为咳嗽 医学三字经 咳嗽篇 说 肺为脏腑之华盖 呼之则虚 吸之则满 只受得本脏之正气 受不得外来之客气 客气干之则呛而咳矣 只受得脏腑之清气 受不得脏腑之病气 病气干之 亦呛而咳
6、矣 提示咳嗽是内外病邪犯肺 肺脏祛邪外达的一种病理反应 肝与肺的关系 有经络内在的络属关系 又有五行相克的内在联系 如木火刑金 脾与肺的关系 脾为肺之母 脾运不健 痰浊内生 上渍犯肺 肾与肺的关系 肺为气之主 肾为气之根 肺肾金水相生 久咳肺虚 金不生水 肺病及肾 气逆犯肺 为咳 为喘 病因病机 二 外感咳嗽属于邪实 但可发生演变转化 外感咳嗽属于邪实 为六淫外邪犯肺 肺气壅遏不畅所致 因于风寒者 肺气失宣 津液凝滞 因于风热者 热蒸液聚为痰 因于风燥者 燥邪灼津生痰 痰邪壅阻肺气 则发为咳嗽 若外邪未能及时解散 还可发生演变转化 如风寒郁久化热 风热灼津化燥 肺热蒸液成痰等 病因病机 三 内
7、伤咳嗽病理因素主要为 痰 与 火 他脏有病而及于肺者 多因实致虚 如肝火炼液为痰 灼伤肺津 痰湿犯肺者 多因湿困中焦 水谷不能化为精微 上输以养肺 反而聚生痰浊 上干于肺 久延则肺脾气虚 气不化津 痰浊更易滋生 此即 脾为生痰之源 肺为贮痰之器 的道理 甚则病及于肾 以致肺虚不能主气 肾虚不能纳气 由咳致喘 如痰湿蕴肺 遇外感引触 痰从热化 则易耗伤肺阴 肺脏自病者 多因虚致实 如肺阴不足每致阴虚火炎 灼津为痰 肺气亏虚 气不化津 津聚成痰 甚则痰从寒化为饮 病因病机 四 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病 外感咳嗽如迁延失治 邪伤肺气 更易反复感邪 而致咳嗽屡作 肺脏益伤 逐渐转为内伤咳嗽 内伤咳
8、嗽 肺脏有病 卫外不强 易受外邪引发或加重 在气候转冷时尤为明显 久则肺脏虚弱 阴伤气耗 由实转虚 一般而言 外感咳嗽其病尚浅而易治 但燥与湿二者较为缠绵 因湿邪困脾 久则脾虚而致积湿生痰 转为内伤之痰湿咳嗽 燥伤肺津 久则肺阴亏耗 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽 病因病机 五 咳嗽的转归及预后 内伤咳嗽多呈慢性反复发作 治疗难取速效 痰湿咳嗽之部分老年患者 由于反复病久 肺脾两伤 可出现痰从寒化为饮 病延及肾的转归 表现为 寒饮伏肺 或 肺气虚寒 证候 成为痰饮 咳喘 至于肺阴亏虚咳嗽 虽然初起轻微 但如延误失治 则往往逐渐加重 成为劳损 部分患者病情逐渐加重 甚至累及于心 最终导致肺 脾 肾 心诸
9、脏皆虚 痰浊 水饮 气滞 血瘀互结而演变成为肺胀 病因病机 诊查要点 一 诊断依据临床表现 咳嗽 咯痰 应询查病史的新久 起病的缓急 是否兼有表证 判断外感和内伤 外感咳嗽 起病急 病程短 常伴肺卫表证 内伤咳嗽 常反复发作 病程长 多伴其它兼证 1 咳嗽特点的鉴别 包括时间 节律 性质 声音以及加重的有关因素 白天多于夜间 急 声重 咽痒 外感 声嘶 病急 时间短 外感 声粗 风热 痰热伤津 晨咳 声重 痰出咳减 痰湿 痰热 午后 黄昏 夜间 肺燥阴虚 夜卧咳剧 少气 虚寒 病证鉴别 2 咳痰特点的鉴别 包括色 质 量 味等 咳而少痰 燥热 气火 阴虚 痰多 湿痰 痰热 虚寒 痰白稀薄 风
10、寒 痰白质粘 阴虚 燥热 痰白清稀 透明 泡沫 虚 寒 血痰 肺热 阴虚 脓血相间 痰热郁结成痈 粉红色泡沫样 心肺阳虚 气不主血 热腥味 腥臭气 痰热 味甜 痰湿 味咸 肾虚 病证鉴别 3 咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽以咳嗽为主要临床表现 不伴喘证 咳喘则咳而伴喘 常因咳嗽反复发作 由咳致喘 临床以咳喘并作为特点 病证鉴别 相关检查 外感咳嗽 常见于上呼吸道感染 急性支气管炎 肺炎等 慢性咳嗽 常见于慢性支气管炎 肺结核 肺心病 肺癌等 可结合病史 病情 体检作相关检查 如血常规 血沉 痰培养 胸部x线透视或摄胸片 以资协助诊断 1 辨外感内伤外感咳嗽多为新病 起病急 病程短 常伴肺卫表证 内伤咳
11、嗽多为久病 常反复发作 病程长 可伴它脏见证 2 辨证候虚实外感咳嗽一般均属邪实 以风寒 风热 风燥为主 内伤咳嗽多为虚实夹杂 本虚标实 其中痰湿 痰热 肝火多为邪实正虚 肺阴亏耗咳嗽则属正虚 或虚中夹实 注意分清标本主次缓急 辨证要点 咳嗽的治疗应分清邪正虚实 外感咳嗽 多为实证 应祛邪利肺 按病邪性质分风寒 风热 风燥论治 内伤咳嗽 多属邪实正虚 标实为主者 治以祛邪止咳 本虚为主者 治以扶正补虚 同时 须按本虚标实的主次酌情兼顾 咳嗽的治疗 除直接治肺外 还应从整体出发注意治脾 治肝 治肾等 治疗原则 一 外感咳嗽1 风寒袭肺证 1 症状 主症 咳嗽声重 气急 咽痒 咯痰稀薄色白 兼症
12、鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 或见恶寒发热 无汗等表证 舌脉 舌苔薄白 脉浮或浮紧 证治分类 2 证机概要 风寒袭肺 肺气失宣 3 治法 疏风散寒 宣肺止咳 4 主方 三拗汤 和剂局方 方 由麻黄 杏仁 甘草组成 合止嗽散加减 医学心悟 方 由桔梗 前胡 荆芥 紫菀 陈皮 甘草 百部组成 加减 两方均能宣肺止咳化痰 但前方以宣肺散寒为主 用于风寒闭肺 后方以疏风润肺为主 用于咳嗽迁延不愈或愈而复发 止嗽散方歌 止嗽散用桔梗前 荆菀陈草百部联 一般痰嗽能通用 隨症加减效更全 5 常用药 麻黄 宣肺散寒 杏仁 桔梗 前胡 甘草 橘皮 金沸草 宣肺利气 化痰止咳 证治分类 6 加减 胸闷 气急等肺气
13、闭实之象不著 而外有表证者 可去麻黄之辛散 加荆芥 苏叶 生姜以疏风解表 若夹痰湿 咳而痰粘 胸闷 苔腻 加半夏 川朴 茯苓以燥湿化痰 咳嗽迁延不已 加紫菀 百部温润降逆 避免过于温燥辛散伤肺 表寒未解 里有郁热 热为寒遏 咳嗽音哑 气急似喘 痰粘稠 口渴 心烦 或有身热 加生石膏 桑皮 黄芩以解表清里 证治分类 附录 寒包火证 1 证候 咳嗽音哑 气急似喘 痰液黏稠 口渴 心烦 形寒 2 分析 风寒外束 肺热内郁 3 方药 麻杏石甘汤加减 4 急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作 多发冬春 5 病因 一是素体内有郁热 又复感外来风寒所致 医学心悟 其人素有郁热 而风寒束之 热在内而寒在外 谚云
14、 寒包火 也 二是本由外感风寒所致 但表寒未尽而肺热已起 证治分类 治疗 散表寒 清肺热 宣 清 化 降 麻黄为首 辅以苏叶 防风 宣肺散寒 黄芩为首 辅以鱼腥草和连翘 清肺解毒 桔梗 法夏化痰止咳 杏仁 紫苑肃肺止咳 证治分类 验案陈 男 43岁 慢性支气管炎10余年 受寒即咳喘 近日加重 痰色白而黏夹黄稠 不易咳出 恶寒发热 四肢及背冷 口干渴 舌苔薄而淡黄 脉浮滑数 证治分类 证属 寒包火 证 当用表里两解法 处方 麻黄10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 黄芩15g 桔梗10g 苏叶10g 甘草5g 连翘10g 蝉蜕6g 知母10g 紫苑10g 苏子10g 射干10g 2剂咳喘稍
15、减 共服6剂痊愈 2 风热犯肺证 1 症状 主症 咳嗽频剧 气粗或咳声嘶哑 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰粘稠或黄 咳时汗出 兼症 鼻流黄涕 口渴 头痛 身楚 或见恶风 身热等表证 舌脉 舌苔薄黄 脉浮数或浮滑 证治分类 2 证机概要 风热犯肺 肺失清肃 3 治法 疏风清热 宣肺止咳 4 主方 桑菊饮加减 本方功能疏风清热 宣肺止咳 用于咳嗽痰粘 咽干 微有身热者 桑菊饮方歌 桑菊饮中桔梗翘 杏仁甘草薄荷饶 芦根为饮轻清剂 热甚阳明入母膏 5 常用药 桑叶 菊花 薄荷 连翘 疏风清热 前胡 牛蒡子 杏仁 桔梗 大贝母 枇杷叶 清肃肺气 化痰止咳 证治分类 6 加减 肺热内盛 身热较著 恶风不显 口渴喜
16、饮 加黄芩 知母清肺泄热 热邪上壅 咽痛 加射干 山豆根 挂金灯 锦灯笼 赤芍清热利咽 热伤肺津 咽燥口干 舌质红 加南沙参 天花粉 芦根清热生津 夏令夹暑加六一散 鲜荷叶清解暑热 证治分类 音哑 加木蝴蝶 诃子扁桃腺肥大 公英 玄参 土贝母喉燥 玄参 沙参 花粉 3 风燥伤肺证 1 症状 主症 干咳 连声作呛 喉痒 咽喉干痛 唇鼻干燥 无痰或痰少而粘连成丝 不易咯出 或痰中带有血丝 兼症 口干 初起或伴鼻塞 头痛 微寒 身热等表证 舌脉 舌质红干而少津 苔薄白或薄黄 脉浮数或小数 证治分类 2 证机概要 风燥伤肺 肺失清润 3 治法 疏风清肺 润燥止咳 4 方药 桑杏汤加减 本方清宣凉润 用于风燥伤津 干咳少痰 外有表证者 桑杏汤方歌 桑杏沙贝栀豉梨 燥邪初感此方宜 5 常用药 桑叶 薄荷 豆豉疏风解表 杏仁 前胡 牛蒡子肃肺止咳 南沙参 大贝母 天花粉 梨皮 芦根生津润燥 证治分类 6 加减 津伤较甚 干咳咯痰不多 舌干红少苔 配麦冬 北沙参滋养肺阴 热重不恶寒 心烦口渴 酌加石膏 知母 黑山栀清肺泄热 肺络受损 痰中夹血 配白茅根清热止血 附录 凉燥证乃燥证与风寒并见 表现干咳少
