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1、胫腓骨干骨折 松岗人民医院骨科 一 概述 胫腓骨骨折 较常见 约占全身骨折的13 多见于10岁以下儿童及青壮年 儿童以胫骨干骨折最多 成人以胫腓骨干双骨折多见 二 应用解剖 1 胫腓骨解剖特点 胫骨中下1 3交界处最易发生骨折 胫骨干上2 3呈三棱柱形 但远1 3段呈近四方体形 胫腓骨解剖特点 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖 骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折 胫前动脉穿过骨间膜后沿其前方走行于小腿前间隔内 其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间连线 胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉 2 小腿血管应用解剖 胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层 至内踝与跟骨结节之间 终支为足底内
2、 外侧动脉 小腿血管应用解剖 小腿血管应用解剖 小腿近端胫前 胫后动脉贴近胫骨下行 胫骨上端骨折时易损伤 刺破或压迫 需注意有无血运障碍 胫骨血供有3个来源 滋养动脉系统 骨膜血管系统和干骺端血管系统 胫骨中下段骨折后 易发生骨折延迟愈合或不愈合 滋养动脉破坏 中下段肌肉附着少 骨膜血供不丰富 小腿血管应用解剖 腓总神经分为腓浅神经和腓深神经 腓浅神经支配腓骨长短肌 足背及趾背大部分皮肤 腓深神经支配足及踝的伸肌及第1 2趾相邻皮肤 胫神经支配所有小腿后侧肌群 它行走于深浅两层肌间隔中 支配小腿后面 腓肠神经 及足底皮肤浅感觉 3 小腿神经应用解剖 小腿神经应用解剖 腓总神经绕行于腓骨颈 故腓
3、骨上端骨折时易损伤腓总神经 小腿石膏固定时亦需注意 避免压迫 4 小腿筋膜间隔区 小腿分4个筋膜间隔区 前区 外区及后区 后间隔区又可分为浅后区和深后区 小腿中上段肌肉丰富 骨折易伤及血管 是比较容易发生骨筋膜间隔综合征的部位 三 诊断 一 询问病情 1 主要症状 小腿疼痛和出血 和所持续的时间 2 创伤因素 受伤机制 直接暴力 间接暴力 胫腓骨干骨折病因 2 1 直接暴力 暴力多由外侧或前外侧而来 多为粉碎 短斜形 横断骨折 双骨骨折时骨折线通常在同一平面 软组织损伤严重 胫腓骨干骨折病因 2 2 间接暴力 多为扭转或传达暴力 多为螺旋或斜行骨折 双骨骨折时骨折线腓骨高 软组织损伤较轻 3
4、有无休克 血管神经损伤表现 有无其它部位及系统复合伤4 搬运 转移及诊治过程5 一般情况如年龄 性别 既往史 高血压 糖尿病 心肺疾病 感染及传染性疾病 个人史 月经生育史 家族史等 二 查体 全身情况 神志精神状况 生命体征 排除头颈 胸腹 骨盆 脊柱及其余肢体情况 局部情况望诊 1 小腿畸形 2 皮肤完整性 骨外露 出血颜色 性状和数量 3 青紫瘀斑 肿胀 骨筋膜室综合征 触诊 1 皮肤温度 张力 2 压痛 纵向叩击痛 假关节活动 慎用 3 骨擦音 骨擦感 慎用 4 动脉搏动 患肢感觉 5P征 疼痛pain感觉异常paresthesia麻痹paralysis无脉pulselessness苍
5、白pallor 动诊 踝关节及足趾活动情况 腓总神经损伤 足趾不能背伸 胫神经损伤 足趾不能跖曲 量诊 肢体长度 下肢 髂前上棘至内踝尖小腿 股骨内上髁至内踝尖小腿周径测量 于患侧肿胀最明显的部位测量出周径 与健侧同一平面周径比较 邻近上下关节的活动度测量 屈 伸 内收 外展 旋转 三 辅助检查 1 X线片 要求包括受伤部位邻近的一个关节 明确骨折诊断 骨折类型等 需要时摄健侧对比 2 CT检查 对诊断有疑问时 可行CT检查进一步明确骨折类型 程度 可进行三维重建 立体了解骨折形态 3 多普勒血管超声检查 对疑有血管损伤的患者了解其血管情况 4 MRI检查 可了解血管 韧带 半月板等组织的损伤
6、情况 诊断 1 包括骨折的部位 是否开放 有无血管 神经损伤及骨筋膜间隔室综合征等并发症的情况 是否是胫腓骨病理性骨折2 分类 简单的X线形态分类 AO分类 软组织分类 开放性骨折的Gustillo分类法 简单的X线形态分类 AO分类 骨折AO分类由5位诊断数码组成 前两位表示部位 第二位的1 2 3是分别表示长骨的近端 干部 远端 后三位表示形态特点部位编码 1肱骨 2尺桡骨 3股骨 4胫腓骨 5脊柱 6骨盆 7手 8足 91 1髌骨 91 2锁骨 91 3肩胛骨 92下颌骨 93颅面骨形态特点 分A B C3型 每一型再分为1 2 3三组 骨干骨折分型 A简单骨折 B楔形骨折 两主要远近端
7、靠在一起 C复杂骨折 两主要远近端不靠在一起 例 A1表示简单螺旋形骨折B1表示有蝶形骨块的螺旋形骨折C1表示有多个碟块的螺旋形骨折骨端骨折分型 A关节外骨折 B部分关节内骨折 C完全关节内骨折 骨折AO分类由5位诊断数码组成 前两位表示部位 后三位表示形态特点部位编码 1肱骨 2尺桡骨 3股骨 4胫腓骨 5脊柱 6骨盆 7手 8足 91 1髌骨 91 2锁骨 91 3肩胛骨 92下颌骨 93颅面骨 软组织分类 Tscherne和Gotzen软组织损伤分类 闭合骨折分为0 3级 0级表示没有或轻微软组织损伤 通常为间接暴力 如滑雪损伤 1级表示有表浅皮肤擦伤或由骨折块从内向外暴力造成的软组织挫
8、伤 2级表示由于直接暴力造成的软组织挫伤并伴有局部皮肤或肌肉挫伤 筋膜间隔综合征包括在此级中 3级表示严重皮肤挫伤或捻压伤并伴有严重肌肉损伤 包括失代偿性的筋膜间隔综合征级闭合骨折有主要的动脉损伤 开放性胫骨骨折的Tscherne分类1级骨折块从内向外刺破皮肤 没有或很少皮肤挫伤2级任何类型的皮肤裂伤伴有周围皮肤和软组织的挫伤和中度污染 可与任何类型的骨折同时发生3级骨折伴有严重的软组织损伤 经常有主要血管和 或神经的损伤 所有伴有缺血 严重粉碎和筋膜间室综合征的骨折属于此类型4级肢体的完全和不全离断 指所有重要结构离断 尤其是主要血管断裂导致肢体完全缺血 剩余软组织不应超过肢体周径的1 4
9、任何再血管化的损伤为3级 开放性骨折的Gustillo分类法 损伤分类以创面大小 骨膜软组织损伤 骨膜剥离和血管损伤为基础 型 仅有小于1cm的清洁伤口 一般认为比较干净的穿刺伤 骨尖自皮肤内穿出 软组织损伤轻微 无碾挫伤 骨折较为简单 为横断或短斜行 无粉碎 型 伤口的撕裂超过1cm 软组织损伤较广泛 但无撕脱伤 亦未形成组织瓣 软组织有轻度或中度碾挫伤 伤口有中度污染 中等程度粉碎骨折 型 软组织损伤甚广泛 包括肌肉 皮肤及血管神经 有严重污染 A类开放性骨折 有广泛软组织撕裂伤或组织瓣形成 但骨骼仍有适当的软组织覆盖 或者不论伤口大小的高能量外伤 这一类损伤包括节段性或严重的粉碎性骨折
10、甚至包括那些只有1cm撕裂伤 B类开放性骨折 有广泛的软组织损伤或缺失 并伴有骨膜剥离和骨外露 这类骨折常常被严重污染 C类开放性骨折 包括伴有动脉损伤需要修补的开放骨折 不论软组织创口有多大 四 治疗 一 闭合胫骨骨折 1 闭合复位以石膏 支具等制动 2 外固定架固定 3 牵引复位固定 4 切开复位内固定 5 闭合复位髓内针内固定 6 Liss系统内固定 二 开放性骨折1 可选用上述闭合骨折复位固定方法之一固定骨折 2 开放性伤口则遵循下面原则 彻底反复清创 尽量选择对软组织破坏小的骨折内固定方式 合理应用抗生素 早期 一般4 7天 关闭伤口 包括使用肌瓣及游离皮瓣 早期植骨治疗 三 非手术
11、治疗 1 稳定性骨折 手法复位 石膏或小夹板固定2 不稳定性骨折 跟骨结节牵引 四 手术治疗 适应症 a 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入 手法复位失败者 b 关节内骨折 手法复位后对位不良 将可能影响关节功能者 c 手法复位未能达到功能复位的标准 将严重影响患肢功能者 d 骨折并发主要血管 神经损伤 f 多发骨折 1 外固定架 适应症 度或 度 Gustillo分类 开放性骨折损伤 骨折伴肢体严重烧伤骨折后需进一步行交腿皮瓣 游离皮瓣和其他重建过程骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度肢体延长关节融合骨折后有或怀疑骨折不愈合 使用外固定架优点 可在远离损伤 骨病或畸形的局部固定骨折 期或 期均可
12、较易接近伤口对各种骨或软组织损伤 包括多个临近肢体的固定能显示较大灵活性安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线 长度及力学特性的调节可同时和 或 随后进行内固定对临近关节影响小可早起使肢体或病人活动 包括完全负重 使用外固定架主要并发症 针道感染穿针造成神经血管损伤穿针造成肌肉 肌腱损伤可形成骨折的延迟愈合或不愈合筋膜间隔区综合征再骨折因针道感染而可使骨固定困难 2 带锁髓内针治疗 适应症 胫骨非感染性骨折不愈合胫骨的病理性骨折闭合的有移位的胫骨骨折腓骨完整的胫骨骨折开放的胫骨骨折需要延长肢体 纠正短缩 旋转 成角等畸形愈合的截骨后固定 禁忌症感染性骨折不愈合近端1 4胫骨骨折Gustillo
13、 度开放性骨折 并发症 感染筋膜间隔综合征骨折延迟愈合或不愈合锁定螺钉及针折断畸形愈合等 3 钢板螺钉治疗 钢板固定骨折趋向于有限显露骨折而间接复位 尽量少剥离骨膜 如有限接触的重建板钉 锁定板钉胫骨远近干骺端部以及涉及膝踝关节内有移位骨折 大多数学者主张使用加压钢板和螺钉做内固定 五 并发症 1 骨折延迟愈合和不愈合原因 高能量骨折 感染 骨折端分离或有完整的腓骨阻碍负重时骨端接触 不稳定的内或外固定使骨折端过量的活动得不到控制 表现 局部疼痛和反常活动 X线片显示骨折线清楚 无连续骨痂通过骨折线 肥大型不愈合患者6个月时X片可显示骨折端有硬化和骨痂生长 萎缩型则骨端骨质减少无骨痂生长 治疗
14、措施 植骨 扩髓 电刺激 局部皮瓣或游离带血管蒂皮瓣移植 骨延长再生骨 若有旋转不稳定则使用静力锁定 否则均改用动力锁定 骨不连病例 2 感染 胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症 常导致截肢 感染易发生于下列骨折类型 高能量损伤 有皮肤坏死的 开放损伤或切开复位内固定术后有皮肤缺损或皮瓣失败 预防 术前 术中及术后使用抗生素是降低深部感染有效的方法 最重要的预防感染措施还是彻底清创 灌洗和尽可能地保护骨膜 诊断 疼痛 发热 局部红肿热痛及脓肿形成 伤口破溃流脓 X线片 CT MRI等检查有助于诊断 治疗 感染局部切开引流 扩创清除所有无血供的骨及软组织 稳定固定骨折 选择合适时
15、间关闭伤口 合理使用抗生素 胫腓骨骨折术后感染病例 3 骨缺损 自体松质骨或人工骨植骨4 畸形愈合 大于15 20 的畸形且临床上膝踝关节有症状时常需手术纠正畸形 外旋畸形比内旋畸形更能接受 5 皮肤缺损 早起清创引流 3 5天关闭伤口 常用皮肤移植 局部皮瓣或带血管蒂游离皮瓣覆盖创面 6 血管损伤 胫前动脉相对容易损伤 应注意足背动脉和胫后动脉的检查 以及足趾是否有颜色变化 毛细血管充盈情况等 血管造影或下肢动静脉彩超 可用局部修补或大隐静脉移植来修补动脉 7 筋膜间隔综合征 闭合骨折中前室及后室筋膜间隔综合征发生率较高 临床表现有5P 如怀疑有筋膜间隔综合征可用压力测定仪测量前室内压力 明
16、确诊断后应立即行筋膜减张术 减张要彻底 皮肤待二期关闭 骨折则以外固定架或不扩髓髓内针固定 最重要的是早期诊断和及时处理 8 神经损伤 腓总神经损伤最常见 原发 继发损伤均有 应认真检查胫后神经 腓浅神经和腓深神经的功能 让病人做主动背伸和跖屈动作 检查第1 2趾间区域的皮肤感觉 骨折复位石膏固定时应在腓骨头颈部加软垫以防腓总神经受压 当怀疑有腓总神经受压时应立即拆除石膏并在腓骨颈处加软垫 如神经功能已经出现损害 则足踝应以石膏后托固定维持中立位以等待神经功能恢复 6周后开始定期行肌电图检查以明确神经恢复情况 如10 12周五恢复迹象 则应考虑神经探查和松解或切除腓骨头以减压 如果足背伸活动完全丧失 行胫后肌前移能获得满意的功能恢复 而大多数病人可以使用足踝支具 9 其它并发症 关节僵硬和强直 尽早主被动活动锻炼 反射性 交感性萎缩 Sudeck萎缩 临床表现为早期肢体肿胀 疼痛 后期肢体萎缩 X线表现为足和胫骨远端斑点状脱钙 早起活动关节及负重可以减少Sudeck萎缩的发生 再骨折 再骨折发生于石膏固定过早拆除或过大应力作用于胫骨强度未完全恢复的病人 常见于喜爱运动的年轻人 大多数再
