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1、颈椎病 一 概述1定义颈椎间盘退行性改变及其继发病理性改变 直接或间接刺激或压迫颈神经根 颈部脊髓 椎动脉或交感神经等临近组织而引起的综合症候群 二 解剖生理 一 颈部的椎体 头颅和第一胸椎之间有7个椎骨 6个椎间盘及所属的韧带构成 颈椎的上面 椎体前面观 各部椎骨的特点 颈椎 2 第二颈椎又称枢椎齿突 前面 后面 寰枢关节 旋转移位齿突居中 两侧块对称 C2棘突偏向一侧 临床表现与诊断 侧方移位寰枢间隙不对称 齿状突 C2棘突偏向同侧 相关解剖 经测量 寰枢前间隙应小于3mm 大于此值即为半脱位或脱位 各部椎骨的特点 颈椎 7 第7颈椎又称隆椎 棘突最长 大椎穴 钩椎关节 在枢椎至第一胸椎之
2、间 在椎体上面的侧方 向上隆起形成钩突 与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节 钩椎关节具有类似滑膜关节的结构 起限制颈椎侧方滑动的作用 构成椎间孔的前壁 侧方与动脉毗邻 发生骨刺时 向后方能挤压椎间孔内的组织结构 向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经 关节突关节 上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成 关节面较平 向上倾斜45度 关节囊附着于关节软骨边缘 较为松弛 易发半脱位构成椎间孔的后壁 下颈段关节突承受压力较大 增生机会较高 在脊柱的两侧 一个脊椎的下关节突与其下面的一个脊椎的上关节突形成一个关节 叫小骨突关节或椎间关节 覆盖有软骨及关节囊 是真正的可动关节 椎间盘 椎间盘是连
3、接相邻两个椎体的纤维软骨盘 纤维环 多层同心圆排列的纤维软骨构成 前部稍宽 质坚韧 髓核 柔软富有弹性的胶状物 位于中央稍偏后 作用 连结 缓冲 颈椎间盘高度的总和约占颈椎高度的20 25 颈椎间盘前部的高度较后部大 使颈椎具有正常前突弧度 髓核的中心在中后1 3交界处 是脊柱运动轴线通过的部位 椎间盘的营养靠椎体内血管的血液经透明软骨板弥散作用而来 颈部肌群 颈椎X线诊断 1 赤突凹2 上关节突3 后弓4 后结节5 前结节6 前弓7 横突孔8 赤突9 上关节突10 下关节突11 棘突12 椎弓13 椎体14 椎孔15 椎弓板 拍摄X片的目的 1 观看X线首先要看是否有物理治疗的禁忌症 如骨折
4、 脱位 肿瘤 结核等 2 分析关节错位的类型 错位的程度 3 分析脊椎整个退变的情况 分析判断椎体退变的步骤 1 分析退变部位与临床症状之间是否有必然联系 如果没有我们还要继续查明其他原因 2 判断此退变的程度 以便于我们以后的治疗 3 如果退变的部位有错位 那么我们就可以做正骨治疗 一般情况我们可以拍摄正侧位 根据具体情况 可以加拍张口位观察环枢关节错位情况 斜位片来观察椎间孔的退变情况 如果伴随颈椎失稳的情况 我们要加拍过伸和过屈的功能位 椎间隙 椎体 椎弓根 上下关节突 横突 棘突 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 T1 横突 钩突关节 钩突 上关节突 下关节突 棘突 椎间孔 椎
5、间隙 椎体 椎弓根 颈椎侧位片 斜位片 颈椎生理曲度判断 1 沿着椎体C2的后面向下画一延长线 2 沿着椎体C7的后面向上画一延长线 3 这两条延长线必交于一点 构成两对顶角 正常的颈椎曲线其对顶角的角度为40度 如果大于40度 表示颈椎曲线太弯 如果小于40度 表示颈椎曲线太直 C7 C2 颈椎生理曲度反弓成角 颈曲变大 骨质增生 颈曲变直 颈曲反弓 椎间隙的判断 观察与上下相邻的间隙相比较 同一阶段的前后缘宽度相比较 正常颈椎因为要维持生理曲度的存在 所以椎间隙呈前宽后窄 椎间隙是椎间盘所在位置 因此 椎间隙变化也反映了椎间盘的变化 在30岁之后 人体椎间盘逐渐退变 脱水 变窄 因此 X线
6、平片上显示的椎间隙变窄就反映了该间隙的椎间盘的退变 颈椎的退变最早发生在C5 C6椎间盘上 因此 C5 C6椎间隙也最早发现变窄的征象 髓核突出 正位片上可见左 右间隙不等宽 侧位片上可见髓核突出节段的椎间隙后部增宽 厚 C2 C3 C3 4和C4 5间隙大致相等 C5 6间隙较上为宽 而C6 7间隙最宽 但C7 T1间隙又较窄 上关节突 下关节突 棘突 椎间孔 椎间隙 椎体 椎弓根 在颈椎中立 过伸和过屈侧位片上分别测量 1 各椎间隙前 后缘高度 2 各椎体中部高度 椎间隙高度与椎体高度测量A 椎间隙前缘高度B 椎间隙后缘高度C 椎体的高度 滑脱在颈椎多发生在C3 4 在一般情况下 颈椎的滑
7、脱多发生在椎间隙变窄的上方 C3椎体中断后移 椎间孔又叫椎间管 只是从X线平片上显示的是 孔 管内含脊神经的前后根 神经节及节段性动脉 静脉等 主要从斜位片来观察椎间孔的影像变化 椎间孔前后径变小是钩突增生 关节突增生 关节突关节肥大和椎体滑脱的结果 上关节突 下关节突 棘突 椎间孔 椎间隙 椎体 椎弓根 9 突指关节突关节 上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突构成关节突关节 若发生病变 可见关节间隙模糊 关节面粗糙 硬化 关节突关节间隙狭窄 2mm 和边缘骨刺 关节突关节半脱位多与椎体滑脱并存 侧位片上显示上关节突与上位椎体后缘重叠 关节间隙宽窄不一 正常颈椎CT 正常颈椎CT 颈椎病CT
8、 中央型突出 中央型突出 侧后型突出 颈椎增生退变 钩椎关节增生硬化 椎小关节增生硬化 椎体骨质增生硬化 后纵韧带钙化 钩椎关节增生硬化 颈部重要结构 椎间孔 颈神经根 椎管 脊髓 交感神经 横突孔 椎动脉 椎间孔 椎间孔前后径小 钩椎关节增生时易刺激神经根椎间隙变窄时 椎间孔上下径亦变小 横突孔 颈椎的横突部有横突孔 其中有椎动脉 静脉和交感神经通过 椎骨活动时 横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压 特别是椎间不稳定时 更易影响椎动脉与其周围的交感神经 椎动脉 脊髓 颈3 胸2为颈膨大 C6最粗 脊髓内出现病变时 首先出现上肢症状 然后出现下肢神经功能障碍 脊髓外病变时 下肢先出现神经
9、功能障碍症状 后上肢才被累及 颈脊神经根 前根和后根 在椎管内的排列是前根在前 后根在后 在椎间孔中部却呈上下排列 后根在上方 前根在下方 钩椎关节变性有骨刺时 对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异 骨刺靠近椎管时压迫前根 或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状 在椎间孔中部时则压迫后根 前根可不受累 只有感觉障碍而无运动障碍 颈1 4神经的前支组成颈丛 支配颈部肌肉 膈肌 及颈 枕 面部感觉 其后支形成颈后丛 颈5 胸1脊神经前支组成臂丛 其分支支配肩胛 肩 胸肌及上肢肌肉及皮肤 交感神经 颈段脊髓无交感神经元 颈部交感神经来自胸段脊髓上部 其末梢神经纤维分布头 颈部及上肢 也分布到胸
10、腹部内脏 颈交感神经直接分支分布至心脏 通过交通支分布到咽部 颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部 支配散瞳肌和上睑的平滑肌 三 病因病机 一 外因各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘 韧带 后关节囊损伤 跌仆闪挫 或长期低头伏案工作的人 如会计 缝纫 刺绣 打字等工作 从而使脊柱稳定性下降 促使颈椎发生代偿性增生 增生物如直接或间接压迫神经 血管 就产生症状 正常情况下 控制颈椎四个方向的肌群处于动态平衡状态 张弛有度 伸缩自如 当长期 反复的低头 头颅重心前移 那么颈后肌群就要过度负荷 牵拉前移的头颅 最后形成肌肉的慢性劳损 椎间关节也因为长期处在不正常的位置上 而出现炎症和骨质增生
11、通常的感觉是颈肩部酸胀 疼痛 甚至是手指麻木 当关节的润滑机制受到损害后 整个颈椎的屈伸 便不再是随意自如 随着时间的延长 颈椎的生理弧度便产生改变 正常的颈椎弧度 异常的颈椎弧度 二 内因椎间盘退变是本病普遍的内因 颈椎间盘一般从30岁后开始退变 颈型神经根型椎动脉型交感神经型脊髓型混合型 颈型 神经根型在颈椎病中发病率较高 50 60 是由颈椎间盘侧后方突出 钩椎关节或关节突关节增生 肥大 刺激或压迫神经根所致 颈肩痛 并向上肢放射 皮肤可有麻木 过敏等感觉异常 上肢肌力下降 手指动作不灵活 颈神经根损害的症状和体征 支配肩胛部肌肉的神经根 上肢牵拉试验 压头试验 颈椎病的X线检查 1 椎
12、间隙狭窄 2 椎体上下缘骨刺形成 3 椎体终板下方骨质硬化 4 钩椎关节部骨刺形成 5 项韧带骨化 6 椎管矢状径狭窄 7 颈伸屈侧位可见颈椎不稳 8 侧位可见颈前凸曲线的改变 椎间隙前后方高度之变化 脊髓型颈椎病占10 15 脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核 椎体后缘骨赘 增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带 下颈段椎管相对较小 脊髓受压也易发生在下颈段 脊髓受压早期 由于压迫物多来自脊髓前方 临床上以侧束 锥体束损害表现突出 以四肢乏力 行走 持物不稳为最先出现的症状 随着病情的加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪Hoffmann征 X线表现与神经根型相似脊髓造影 CT MRI可显示脊髓受压
13、情况 交感神经型颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1 2胸交感神经节的白交通支相连 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑 脊髓反射而发生一系列交感神经症状 交感神经兴奋症状 头痛 头晕 有时伴有恶心 呕吐 视物模糊 视力下降 瞳孔扩大或缩小 心跳加速 心律不齐 心前区痛和血压升高 头颈及上肢出现出汗异常 耳鸣 听力下降 发音障碍交感神经抑制症状 主要表现为头昏 眼花 流泪 鼻塞 心动过缓 血压下降 胃肠胀气X线 CT MRI等检查结果与神经型颈椎病相似 椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄 上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋 反射性地引起椎动脉痉挛
14、等 临床表现眩晕本型的主要症状 可表现为旋转性 浮动性或摇晃性 头部活动时可诱发或加重 头痛椎 基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起 主要表现为枕部 顶枕部痛 也可放射到颞部 多为发作性胀痛 视觉障碍为突发性弱视或失明 复视 短期内自动恢复 是大脑后动脉及脑干内3 4 6脑神经核缺血所致 猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起 多在头部突然旋转或屈伸时发生 倒地后再站起即可继续正常活动 其他 还可有不同程度运动及感觉障碍 以及精神症状 食管型 发病特点 较为少见 多见于女性症状 咽喉部不适甚或吞咽困难体征 不明显诊断要点 排除其他内科疾患X线显示 颈椎前缘增生较重 呈鸟喙样 颈椎病的诊断标准
15、 一般原则1 临床表现与影像学所见相符合者 可以确诊 2 具有典型颈椎病临床表现 而影像学所见正常者 应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病 3 仅有影像学表现异常 而无颈椎病临床症状者 不应诊断为颈椎病 颈型 1 主诉头 颈 肩疼痛等异常感觉 并伴有相应的压痛点 2 X线片上颈椎显示曲线改变 或椎间关节不稳等表现 3 应除外颈部其它疾患 落枕 肩周炎 风湿性肌纤维组织炎 神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛 神经根型 1 具有典型的根性症状 麻木 疼痛 且范围与颈脊神经所支配的区域相一致 3 影像学所见与临床表现相符合 4 痛点封闭无显效 5 除外颈椎外病变 胸廓出口综合征 网球肘 腕
16、管综合症 肘管综合症 肩周炎 肱二头肌腱鞘炎等 所致以上肢疼痛为主的疾患 混合型 同时存在两型或两型以上的各种症状 即为混合型颈椎病 临床上较为常见 脊髓型 1 临床上出现颈脊髓损害的表现 2 X线片显示椎体后缘骨质增生 椎管狭窄 影像学证实存在脊髓压迫 3 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓肿瘤 脊髓损伤 继发性粘连性蛛网膜炎 多发性末梢神经炎 椎动脉型 1 曾有猝倒发作 并伴有颈型眩晕 2 旋颈试验阳性 3 X线片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生 4 多伴有交感症状 5 除外眼源性 耳源性眩晕 6 除外颈动脉 段 进入颈 横突孔以前的椎动脉段 受压所引起的基底动脉供血不全 7 手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影 DSA 交感神经型 临床表现为头晕 眼花 耳鸣 手麻 心动过速 心前区疼痛等一系列症状X线片有失稳或退变椎动脉造影阴性 其它型 颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难 经食管钡剂检查证实 等 鉴别诊断 神经根型颈椎病的鉴别诊断肩周炎和腕管综合征胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征 肩锁综合征及肋锁综合征等 由先天性畸形 外伤瘢痕 骨痂或肿瘤在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨
