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1、结核性脑膜炎 武科大第三临床医学院潘燕虹 某儿童医院1996 2005年结核病住院情况 1996年75例1997年65例1998年72例1999年94例2000年93例2001年120例2002年152例2003年178例2004年188例2005年208例 结核性脑膜炎是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病 是小儿结核病中最严重的类型 简称结脑 常在结核原发感染后1年以内发生 在初染结核3 6个月最易发生结脑 多见于3岁以内婴幼儿 约占60 1 感染途径与发病机制 中枢神经系统发育不成熟 血脑屏障功能不完善 免疫功能低下 结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分 成因 脑实质 脑膜形成隐
2、匿病灶 直接蔓延 疾病外伤手术 破溃 进入 蛛网膜下腔 血液 TB原发病灶 颈椎结核 脑膜炎症形成 2 病理 脑膜病变充血水肿炎性渗出结核结节 颅神经损害浆液纤维蛋白渗出物包围挤压颅神经 早期急性动脉炎 脑组织梗死 管腔闭塞 中期栓塞性动脉内膜炎 脑部血管病变 脑积水及室管炎 大脑导水管及第四脑室以上阻塞 室管膜及脉络膜炎 CSF增加 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 交通性脑积水 脑萎缩 阻塞性脑积水 CSF循环图 左右脉络丛 生成CSF 左右侧脑室 室间孔 三脑室 大脑导水管 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔 左 右侧脑室脉络丛左 右侧脑室血浆室间孔第三脑室第三脑室血脉络丛液循中脑导水管环系统第
3、四脑室脉络丛第四脑室脑部左侧孔中央孔右侧孔静脉窦脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔 肿胀 充血 水肿和粘连 蛛网膜下腔完全闭塞 脊髓病变 3 临床表现 典型结脑表现 不典型结脑表现 一般结核中毒症状神经系统症状 典型结核表现 两大类临床症状 脑膜刺激症状恶心 呕吐 头疼 颈强直 布氏征和克氏征阳性 颅神经损害症状中枢性面N及舌下N麻痹 周围性面N 动眼N 外展N麻痹 5个方面 两颅 两脑 一脊髓 神经系统症状 脑实质受损症状偏瘫 失语 肢体异常运动 舞蹈样表现 少见的尿崩症 肥胖 脑性失盐综合症等颅压增高症状头疼 呕吐 肌张力增高 惊厥 意识障碍 甚至脑疝 脊髓障碍症状根性疼痛 截瘫 大小便失禁或尿
4、潴留 左动眼神经麻痹 左动眼神经麻痹右侧面瘫 典型结脑起病多缓慢 整个病程3 4周 早期中期晚期 病程分3期 结核中毒症状性格改变其他 头痛 呕吐等 早期 前驱期1 2周 此期脑脊液有改变 结核中毒症状更明显颅内压增高脑膜刺激征颅神经损害植物神经功能紊乱 此期脑脊液改变典型 中期 脑膜刺激期1 2周 一般情况极差昏迷频繁惊厥水电解质代谢失调其他 晚期 昏迷期1 3周 不典型结脑 婴幼儿起病急 进展较快 有时仅以惊厥为主诉 早期出现脑实质损害者 可表现为舞蹈症或精神障碍 早期出现脑血管损害者 可表现为肢体瘫痪 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现 当颅外结核病变极端严重时 可将脑膜炎表现掩盖而不易识别
5、 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 常表现为顿挫型 浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型 分型 根据病理变化病情轻重临床表现 4 诊断 病史临床观察及对本病高度的警惕性脑脊液中查见结核杆菌 早期诊断 结核接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期急性传染病史 病史 临床表现 性格改变 头痛呕吐嗜睡顽固性便秘眼底有脉络膜粟粒结节 外观 压力 白细胞数及分类 薄膜涂片 蛋白 糖和氯化物 结核杆菌培养 脑脊液检查 结核菌抗原检测抗结核抗体测定腺苷脱氨酶活性测定聚合酶链反应 PCR 结核菌素试验脑脊液结核菌培养 其他检查 脑CT早期可正常 后期可出现基底节阴影增强 脑池密度增高 模糊 钙化 脑室扩大 脑水肿
6、或早期局灶性梗塞症 磁共振 X线 CT扫描 胸片活动性TB粟粒性TB 5 鉴别诊断 起病急 高热 惊厥 颅内压 脑膜刺激征 csf检查可助鉴别 化脓性脑膜炎 隐球菌脑膜炎 起病较结脑更缓慢 病程更长 多有长期使用广谱抗生素及 或 免疫抑制剂史 病初多无明显发热 颅高压症状显著 头痛剧烈 与脑膜炎其它表现不平行 视力障碍及视神经乳头水肿较常见 症状有时可自行缓解 脑肿瘤 病毒性脑膜炎 起病较急 早期脑膜刺激征较明显 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移 易发生颅神经障碍 脑膜刺激征及脑脊液改变 易误诊为结脑 但脑肿瘤一般无发热史 少见抽搐 昏迷 颅高压症状与脑膜刺激征不相平行 几种常见
7、脑膜炎的脑脊液改变 6 并发症及后遗症 脑积水脑实质损害脑出血颅神经障碍 晚期结脑发生后遗症者约占2 3 而早期结脑后遗症甚少 7 治疗 抗结核治疗降低颅高压 重点环节 休息护理翻身 五官皮肤清洁护理营养昏迷者鼻饲 一般疗法 强化治疗阶段药物 INH RFP PZA SM 疗程 3 4个月 开始1 2周内 INH半量静脉使用 半量口服 病情好转全量口服 抗结核治疗 原则 早期 联合 适量 规律 全程时间 分两个阶段治疗 强化 巩固 巩固治疗阶段 药物 INH RFP或EMB疗程 9 12个月 总疗程 INH18 24月 1 5 2年 RFP9月PZA6月SM3月 药物20 甘露醇 剂量0 5
8、1 0g kg 次 30分钟内快速静脉注入 q4hq6h 脑疝时2g kg 次 减量2 3日后逐渐减量 7 10日停用 降低颅高压 脱水剂 药物乙酰唑胺 diamox 用药时间停用甘露醇前1 2天 剂量每日20 40mg kg 0 75g d 口服 疗程1 3个月或更长 每日服或间歇服 服4日 停3日 机理该药系碳酸酐酶抑制剂 可减少脑脊液的产生而降低颅内压 利尿剂 适应症急性脑积水而其它降颅压措施无效疑有脑疝形成时引流量每日50 200ml持续引流时间为1 3周 侧脑室穿刺引流 适应证颅内压较高 应用激素及甘露醇效果不明显 但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者 脑膜炎症控制不好以致
9、颅内压难于控制者 脑脊液蛋白量 3 0g L以上 腰穿减压及鞘内注药 方法适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压剂量 3岁每次INH20 50mg地塞米松2mg 3岁剂量减半疗程开始为每日1次1周后酌情改为隔日1次1周2次及1周1次2 4周为1疗程 鞘内注药 由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时 经侧脑室引流等难以奏效 而脑脊液检查已恢复正常 为彻底解决颅高压问题 可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术 分流手术 作用机理能抑制炎症渗出从而降低颅内压 可减轻中毒症状及脑膜刺激症状 有利于脑脊液循环 并可减少粘连 从而减轻或防止脑积水的发生 是抗结核药物有效的辅助疗法 早期使用效果好 药物剂量泼尼松每日1
10、2mg kg 45mg d 1个月后逐渐减量 疗程8 12周 糖皮质激素 惊厥的处理见相关章节 对症治疗 水 电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症治疗3 氯化钠液静滴 每次6 12ml kg 可提高血钠5 l0mmol L 同时控制入水量 脑性失盐综合征治疗2 1等张含钠液补充丢失液后 以3 氯化钠液以提高血钠浓度 低钾血症宜用含0 2 氯化钾的等张溶液静滴 或口服补钾 治愈标准临床症状消失 脑脊液正常 疗程结束后2年无复发者 随访时间4 5年 随访观察 8 预后 治疗早晚 治疗愈晚病死率愈高 早期病例无死亡 中期病死率为3 3 晚期病死率高达24 9 年龄 年龄愈小 脑膜炎症发展愈快 愈严重 病死率愈高 病期和病型 早期 浆液型预后好 晚期 脑膜脑炎型预后差 结核杆菌耐药性 原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素 治疗方法 剂量不足或方法不当时可使病程迁延 易出现并发症 谢谢大家
