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1、自我介绍 王青青wangqq 内分泌科医师科教部主任 概述 临床医学教育是医学教学的核心阶段 主要目的 培养医学生正确的临床思维能力 掌握扎实的医学知识和较强的临床技能 并形成正确的职业价值观 临床教学的形式包括理论授课 临床轮转 见习和实习 病例讨论课 教学查房等床边教学 bedsideteaching 是以临床带教老师为主导 学生为主体 病人为中心的临床教学 PBL教学法 定义 以问题为导向的教学方法 problem basedlearning PBL 是以学生为中心的教育方式 1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创 目前已成为国际上较流行的一种教学方法
2、基本要素 以问题为学习的起点偏重小组合作学习和自主学习以学生为中心以教师为导向启发式教育 教学路线 教师课前提出问题 学生查找资料 分组讨论 教师总结 对教学双方的要求 要求教师扎实掌握相关学科知识 具备提出问题解决问题的能力 灵活运用知识的能力 严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力 要求学生有主动学习的自觉性 糖尿病PBL教案示例 摘要 李先生是一位中年生意人 发现血糖升高5年 最近常感视力模糊和脚趾麻木 如何设计 剧本 视频资料病情文字资料层次性 渐渐深入 剧本 第一部分 病史门诊走廊 远景诊室 近景特写 握手张医生 你好 请坐 李先生 医生 你好 张医生 请问你有什么不舒服需要我帮忙吗
3、 李先生 医生 我最近发现眼睛不太好 视力下降很快 张医生 你觉得看近和看远有不同吗 李先生 哦 我觉得不是近视或远视的问题 我感到眼前有东西挡住似的 看什么都不清楚 张医生 以前有过类似情况吗 李先生 没有 以前有时只是模糊一阵 休息休息就会好的 张医生 其他还有什么不舒服吗 李先生 近段时间还常感到脚趾麻木 人感到特别累 张医生 你从事什么工作 最近工作压力大吗 李先生 我是做生意的 最近应酬特别多 经常在外面吃饭 饮酒比较多 张医生 你有抽烟的习惯吗 李先生 不 我从不抽烟 张医生 最近体重有变化吗 李先生 好象又瘦了一点 可能是太累了 饮食又不太有规律 张医生 你以前有什么病正在服用什
4、么药吗 李先生 我有糖尿病已经5年了 现在服降糖药 张医生 能记得药物的名称吗 李先生 有2种药 叫拜糖平和二甲双胍 张医生 那最近血糖 血压有测过吗 李先生 我自己有个血糖仪 昨天还测过 空腹血糖是7 5mmol L 血压一直是好的 张医生 你饮酒有几年 以前有没有生过肝病或胰腺炎等疾病 李先生 饮酒多大概就近1年 不过我除了糖尿病 没生过其他病 张医生 请问你家人有没有患心脏病 高血压或糖尿病的 李先生 没有 讨论问题 第一部分 1 糖尿病病人视力下降有哪些可能 2 饮食习惯与血糖的关系怎样 3 糖尿病患者为什么体重减轻 4 糖尿病治疗血糖达标的标准是什么 5 糖尿病与高血压 冠心病有什么
5、关系 提问 1 请提4个问题来评估李先生的糖尿病病情 答 他的生活习惯如何 包括饮食 运动等 有什么不适症状 血糖控制的情况怎样 用什么药物治疗 有没有其它疾病 如高血压 2 李先生最近常感视力模糊和脚趾麻木 最可能的诊断是什么 答 糖尿病慢性并发症 视网膜病和神经病变 3 你应该为他做什么检查 答 眼底检查 神经传导速度 剧本 第二部分 体格检查 讨论提纲 1 如何判断标准体重 超重和肥胖 2 如何诊断糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 3 什么是糖尿病及其慢性并发症的可逆和不可逆的危险因素 4 糖尿病的分类与诊断标准是什么 剧本 第三部分 诊断结果和治疗第二天医生走进病房 远景近景张医生 早
6、上好 李先生 昨晚睡得怎么样 李先生 还可以 医生 我的检查结果如何 张医生 眼科医生确诊你已患糖尿病增殖性视网膜病变 需要激光治疗 神经传导速度检查显示速度减慢 提示有神经病变 还好下肢血管多普勒检查显示尽血管壁增厚 没有明显血管狭窄 李先生 激光治疗效果如何 张医生 激光治疗主要是预防眼底的再次出血 但对视力改善效果不明显 李先生 是这样 那一定要做了 张医生 还有 我们要用一些药物改善神经营养和微血管循环情况 昨天开始用胰岛素治疗后 你的血糖也已经好转 不过 我们还会进行剂量调整 李先生 医生 我以后都要用胰岛素治疗吗 张医生 是的 你已经有糖尿病并发症 而且口服药物治疗血糖控制也不理想
7、 你要学会自己注射胰岛素 李先生 好吧 护士已经开始教我如何注射了 我会认真学习的 讨论 1 糖尿病治疗方法有哪些 2 糖尿病病人合理饮食控制和运动的重要性 3 如何控制病人李先生的血糖 4 除了控制血糖 还要如何治疗李先生的病 剧本 第四部分 糖尿病教育病床边 下午 近景护士 你好 我是糖尿病教育护士 李先生 你好 护士 中午休息好吗 李先生 我没有休息 饭后一直运动 刚回来 累死了 不知怎么感到心慌 手有点抖 护士 你快躺下 让我检查一下 你出了很多汗 心跳也很快 我想你发生低血糖了 我马上给你指测血糖 特写 血糖是3 5mmol L护士 马上吃点点心吧 近景李先生 现在好多了 谢谢你 我
8、为什么会这样啊 护士 可能你运动过度了 我今天来就是要给你讲解糖尿病患者饮食 运动等一些常识的 李先生 太好了 护士讲课 病人认真听 并不时提问 远景 讨论问题 1 什么是糖尿病管理团队 2 处理糖尿病病人时 糖尿病团队的作用如何 3 如何预防和治疗糖尿病病人发生的低血糖 学习目标 一 人类的健康与疾病方面 叙述正常人的糖代谢 胰岛素分泌模式及作用 定义糖尿病的分类与诊断标准 叙述糖尿病的治疗达标及并发症的防治 定义糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变 列出糖尿病慢性并发症的可逆和不可逆的危险因素 二 医生和病人方面 列出在处理糖尿病病人时 糖尿病团队的作用 陈述病人家庭成员的作用 医疗和社会方面
9、陈述糖尿病病人的发生率和死亡率 分析生活习惯与糖尿病两者之间的关系 叙述糖尿病病人的社会经济负担 列出糖尿病病人在社区里的需要 制订正规的支持计划 四 专业进展 了解糖尿病诊断 治疗进展 PBL教案示例二 甲状腺功能亢进 病史叙述 层层深入的方法 男 31岁 农民 突起双下肢乏力 行走不能3小时 病史 患者 男 31岁 主诉 怕热 多汗 纳亢消瘦4月 突起双下肢乏力 行走不能3小时 4个月前起 患者常感乏力 脾气比以前急躁 心烦 怕热 出汗较多 睡眠不好 体重下降有5公斤 但胃口佳 多食易饥 大便次数增多 3 4次 天 3小时前饮可口可乐后突感双下肢乏力 不能行走 问题 该患者临床表现有哪些特
10、点 该患者诊断应考虑哪些疾病 病史中还需询问哪些内容 临床特点 患者为青年男性 有怕热 多汗 纳亢但消瘦等高代谢的表现 有急躁失眠等精神神经系统的症状 有食欲增强 多食易饥 大便次数增多等消化系统症状 急性发作双下肢乏力 不能行走 表现为肌无力的症状 患者诊断需考虑下列疾病 甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤消化系统疾病 胃肠炎等神经系统疾病 神经炎等神经官能症结核 肿瘤等消耗性疾病 病史补充 有无心悸 胸闷等心血管系统的表现有无高血压病史有无发热 盗汗 咳嗽的表现有无下肢末端皮肤感觉异常等 体检 可能的阳性体征有什么 体检 双眼炯炯有神 皮肤潮热 甲状腺 度肿大 弥漫性 左甲状腺上极可闻及血管杂音
11、HR 118b m 心音亢进 双肺 腹部平软 无压痛和包块 肠鸣音亢进 双下肢肌力 级 腱反射减弱 感觉无明显减退 问题 该患者现在应考虑什么疾病 诊断依据是什么 临床诊断 根据该患者的病史和体征 应考虑诊断为甲状腺功能亢进症 Graves s病 甲亢性周期性麻痹 需与其它原因所致的甲亢进行鉴别 诊断依据 代谢增强的临床表现 甲状腺弥漫性肿大的特点 及甲状腺血管杂音 符合Graves s病 有特征性的眼征 亚洲青年男性Graves s病病人易合并周期性麻痹 机理是钾离子向细胞内转移 产生低钾性麻痹 可能出现四肢瘫痪的定位 双侧大脑半球脑干高位颈髓颈膨大广泛周围神经神经肌肉接头肌肉病变代谢性肌病
12、 瘫痪的分类 神经源性瘫痪上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪肌源性瘫痪 体格检查 四肢近端肌力 级 远端肌力 级深浅感觉无减退腱反射对称 双侧巴氏征阴性 初步定位 肌源性瘫痪神经肌肉接头肌肉病变代谢性肌病 根据临床 起病的缓急症状的部位和范围症状发生的顺序诱发缓解因素病程的进展 初步诊断 代谢性肌病 实验室检查进一步求证电解质 钾1 86mmol L 钠143mmol L 氯122mmol L CO2CP18 5mmol L血常规 WBC6500 ul Hgb9 3g L PLTs22万 ul尿液分析 大便常规基本正常 我们解决了一个问题但另一个问题自然而然地出现了 低血钾的原因 钾摄入减少
13、钾丢失过多胃肠道钾丢失慢性腹泻和长期滥用泻剂或肠道转流食粘土癖 呕吐和胃吸引结肠绒毛腺癌肾钾丢失过多盐皮质类固醇 库欣综合征 原醛 肾素分泌肿瘤肾小管病变 肾小管酸中毒和Fanconi综合征Liddle综合征 Bartter综合征利尿剂钾向细胞内转移糖原合成过程中 全胃肠外营养 大量进餐和给胰岛素交感神经系统兴奋 2 激动剂 甲亢常染色体显性遗传疾病 家族性周期性麻痹 Graves Disease GravesDiseaseisthemostcommoncauseofthyrotoxicosis isanautoimmunedisease Morecommoninwomen Withapeakageincidenceof20to40years Clinicalmanifestations 1 goiter 2 thyrotoxicosis 3 eyediseaserangingfromtearingtoproptosis extraocularmuscleparalysis andlossofsight 4 thyroiddermopathy pretibialmyxedema 思考题 什么是PBL教学 PBL教学的优点是什么 PBL教学实施的程序怎样 实施时需要注意的问题 PBL教学的基本要素 尝试写一份详细的社区常见病的PBL教学案例 谢谢
