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1、第二十一章骨关节损伤与骨科病人的护理制作 高风云 第二节常见四肢骨折病人的护理 上肢骨折 锁骨骨折锁骨呈 S 形 骨折多因间接暴力造成 骨折后肿胀 压痛或有畸形 可能摸到骨折断端 易并发气胸 锁骨下动脉伤 臂丛神经损伤 锁骨骨折复位法 8 字形绷带固定 治疗 青枝骨折用三角巾悬吊 8 字石膏绷带固定1 2周 或开放复位内固定 肱骨髁上骨折 5 12岁儿童多见 伸直型 最多见 占90 以上 骨折近段常损伤正中神经和肱动脉 屈曲型 间接暴力 跌倒 屈肘 肘着地 近端向后下 远端向前上 骨折线斜向前上 粉碎型 成年人 肱骨髁上骨折 左肘伸直型肱骨髁上骨折 断端向背外上侧移位 骨折累及肱骨髁间 肱骨髁
2、上骨折临床及鉴别 儿童外伤后肿胀 疼痛 功能障碍并有畸形 注意手部温度 脉搏 运动及感觉 以明确有无血管 神经损伤 和肘关节脱位鉴别 8 肱骨髁上骨折治疗 手法复位小夹板固定 邓乐普牵引 滑动悬吊牵引骨折超过24 48小时 软组织严重肿胀 有水泡不能手法复位 或复位后骨折不稳者 手术探查内固定 血管 神经损伤 特别血管伤应手术探查 肱骨髁上骨折并发症及后遗症 血管神经损伤肱动脉 正中神经 桡神经缺血性肌挛缩肘内翻 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻 而桡偏型很少肘内翻 手术截骨矫正 桡骨下端骨折 桡骨远端2 3cm范围内骨折 中老年人多见 伸直型骨折 Colles骨折 最常见 间接暴力 桡骨下端骨
3、折 屈曲型骨折 Smith骨折 较少见 又称 反科雷氏 骨折 跌倒时腕掌屈 手背触地发生桡骨远端骨折 临床表现及诊断 腕部肿胀 疼痛 活动受限 伸直型可见餐叉状及枪刺样畸形 量尺试验 量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm 桡骨下端骨折后减少 X线确诊 1 正常2 科雷氏骨折量尺与尺骨茎突间距离缩短 桡骨下端骨折治疗 手法复位小夹板或石膏固定1 牵抖复位法2 提按复位法 Colles骨折复位法 固定 小夹板或石膏固定6 8周 Colles骨折复位后石膏固定 桡骨下端伸直型骨折固定 下肢骨折 下肢因走路和负重 需要高度的稳定性 下肢骨折特点 对复位的要求要高 轴线对位力争接近正常 固定时间较长 待骨愈
4、合牢固后才开始负重 因股部肌肉发达 收缩力强 股骨骨折整复后 石膏或小夹板固定不易维持对位 需持续牵引 股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 以老年女性较多 老年人骨质疏松脆弱 只需很小的旋转外力就能引起骨折 治疗重难点 骨折不愈合和股骨头缺血性坏死后 内 上方有坐股韧带及关节囊包绕 而髋关节的后 外 下方无关节囊包绕 解剖特点 股骨颈长约5厘米 股骨颈与股骨干构成颈干角 称内倾角 约125 130 大于正常为髋外翻 小于正常为髋内翻 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角 正常为12 15 股骨头血供 圆韧带支骨干滋养动脉升支关节囊支 股骨头血供 股A 股深A 股骨头血供 股骨头血供
5、骨折类型及移位 按骨折部位分 头下型 经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死 基底型系囊外骨折 因其血运好 愈合佳 头下型对股骨头血供影响最大 Pauwels角 Pauwels角 30 外展型 稳定 Pauwels角 50 内收型 不稳定 临床表现及诊断 老年人跌倒后诉髋部疼痛 活动时明显 不敢站立和行走 局部压痛及轴向叩击痛 畸形 患肢屈曲 内收 外旋 短缩形 X线明确诊断 外旋畸形 X线确诊 股骨颈骨折 基底型 股骨颈骨折 头下型 非手术治疗 股骨颈骨折复位外固定 持续皮牵引 适用无明显移位的外展嵌入型骨折 抗外旋鞋卧床6 8周 8W后床上坐起 3月后扶双拐不负重行走 6月后弃拐行走 三不
6、不侧卧 不盘腿 不内收 骨牵引 1屈髋膝90 沿股骨干纵向牵引 2内旋 外展患肢 3保持内旋外展 将下肢伸直 4骨折复位后 下肢不外旋 适应症 内收型骨折 有移位的骨折65岁以下的股骨头头下型骨折青少年的股骨颈骨折陈旧性骨折不愈合或畸形愈合股骨头缺血坏死 合并髋关节骨性关节炎 手术方法 闭合复位内固定切开复位内固定人工股骨头置换或全髋置换术术后处理 卧床休息2 3W 6W后扶双拐不负重行走 33 内固定 三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定 预后 愈合问题 愈合慢 平均5 6月 不愈合率15 股骨头缺血性坏死的问题 坏死率20 30 最早出现在伤后2 3个月 最迟5年一般术后观察的时
7、间不得少于两年 股骨干骨折 系指小粗隆下2 5厘米至股骨髁上2 5厘米的股骨骨折 多见于青壮年 直接暴力 粉碎 横行 间接暴力 斜形或螺旋形 旋转暴力 儿童 斜形 螺旋或青枝骨折骨折中下1 3交界处为最多上1 3或下1 3次之 股骨干骨折移位情况 上1 3骨折 近段屈曲 外旋和外展 远段向上 向后 向内移位 导致向外成角和缩短畸形 中1 3向外成角 下1 3骨折段 远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉 坐骨神经 近折端向前上移位 临床表现与诊断 严重的外伤史骨折部疼痛剧烈 胀肿 皮下瘀斑局部成角短缩 旋转畸形局部压痛 骨擦音 感 注意合并伤和休克X线确诊 治疗 非手术治疗 持续骨牵引 固定
8、成人 骨牵引8 10周小儿 3岁 垂直悬吊皮牵引 Bryant氏皮牵引 3岁以内儿童 重量约1 2公斤牵引3 4周5 6周后负重 保持臀部离开床面 12岁儿童 膝下放软枕使膝部屈曲 用宽布带在腘部向上牵引 同时小腿行皮肤牵引 动滑车皮肤牵引法 40 胫骨结节骨牵引 成人 胫骨结节穿针托马氏架平衡牵引 复位固定双重作用 牵引4 6周 髋人字石膏4 8周 手术复位内固定 适应症 牵引失败 软组织嵌入 合并重要神经 血管损伤需手术探查 骨折畸形愈合或不愈合者 手术复位内固定 手术方法 中上骨折多采用髓内针固定 下1 3骨折传统6 8孔接骨板螺丝钉 髋人字石膏 现用加压角状钢板 髓内针 股骨干骨折切开
9、复位内固定 胫腓骨干骨折 四肢最常见的骨折之一 青壮年和儿童胫骨内侧紧贴皮下 直接暴力常引起开放性骨折 直接暴力 横断或粉碎型 间接暴力 斜型或螺旋型 儿童胫腓骨 青枝骨折 长跑运动员可见腓骨的 疲劳性骨折 胫腓骨干骨折 胫骨上1 3骨折易压迫动脉胫骨中1 3骨折易骨筋膜室综合征胫骨中下1 3骨折易骨延迟愈合或不愈合胫骨与腓骨多不在同一平面骨折 治疗较困难 腓骨承重1 6 较多肌肉附着 骨折较少 骨折线常高于胫骨 上段骨折易伤腓总神经 临床表现与诊断 局部疼痛 肿胀 功能障碍 患肢短缩或成角畸形 反常活动 骨擦感 开放骨折可见骨断端 注意是否合并神经 动脉损伤 有无足背动脉搏动减弱 足部感觉障
10、碍 胫前区和腓肠肌区张力是否增加 骨筋膜室综合征 X线确诊 X线确诊 治疗 治疗目的 恢复胫骨下 下关节面的平行关系恢复肢体长度 治疗 胫腓骨双骨折无移位 小夹板成石膏固定6 8W有移位横形或短斜骨折 手法复位 小夹板或石膏固定6 8W不稳定的胫腓骨双骨干 跟骨牵引4 6公斤 6W 改行支架或石膏固定牵引时间不宜过长 过重 易延迟愈合单纯胫骨骨折 石膏固定6 8W单纯腓骨骨折 石膏3 4W 切开复位内固定 手术适应症 手法复位失败严重的粉碎性骨折或双段骨折污染不重的开放性骨折手术方法 切开复位 用加压钢板 螺丝钉 髓内针等内固定 术后长腿石膏固定10 12周 骨外穿针固定法 骨折病人的护理 护
11、理评估收集病史受力方式性质程度体位等评估伤情部位程度范围合并伤开放伤污染处理等情况评估牵引固定有效情况有无并发症评估病人自理能力肢端活动心理状态 骨折病人的护理 护理诊断组织灌注量改变有周围神经血管损伤的危险潜在并发症焦虑恐惧躯体移动障碍外伤疼痛便秘等 护理措施严密观察病情变化监测生命体征心理护理稳定情绪采取合适体位肢体功能位 恰当搬动减轻疼痛针对疼痛原因 性质 部位 持续时间选择相应措施肿胀的护理纠正畸形 固定制动 骨折病人的护理 牵引 是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位 持续牵引有维持复位和固定的双重作用 有皮肤牵引和骨牵引 牵引用物 牵引床 牵引架 牵引器具 牵引的目的
12、和作用 骨折 脱位的复位和维持复位后的稳定 挛缩畸形肢体的矫正治疗 解除肌肉痉挛 改善静脉回流 消除肢体肿胀 为骨关节手法或手术创造条件 炎症肢体的制动和抬高 便于伤口的观察 冲洗和换药 皮肤牵引 牵引重量 5kg 牵引时间 2 4周 适用于儿童及老年患者 胶布牵引 多用于四肢 如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引 肱骨髁上骨折用邓乐普牵引 海绵带牵引 用泡沫塑料布 兜带牵引 枕颌带牵引 适用于颈椎骨折 脱位 颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病 牵引重量3 10kg 骨盆带牵引 适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者 骨盆悬吊牵引 适用于骨盆骨折有移位者 骨盆悬吊牵引 骨牵引 适用于一切有移位的成人骨折
13、 常用的有颅骨骨板 尺骨鹰咀 胫骨结节 股骨髁上以及跟骨 66 牵引护理诊断 焦虑 恐惧 与担忧骨折的愈合 患肢功能及预后有关 有牵引无效的可能 与牵引设置不当有关 有周围神经血管功能障碍的危险 与牵引所致局部压迫有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及对胶布过敏有关 潜在并发症 垂足畸形 呼吸 泌尿道感激 关节僵硬等 牵引的护理 一 皮肤牵引1 密切观察患肢的血液循环2 保持有效牵引 1 牵引重量不可随意放松或减轻 2 保持反牵引 3 防护并发症 1 皮肤水疱 溃疡及压疮牵引重量不宜过大 胶布过敏者及时处理水疱 胶布边缘溃疡面积大应去除胶布或改骨牵引保持床单位整洁 干燥 骨隆突处加垫并早晚
14、用50 酒精按摩 搽涂滑石粉 每日温水擦洗 3 防护并发症 2 血管神经损伤 加强观察 3 牵引针 弓没滑落 颅骨牵引注意每日检查并拧紧牵引弓的螺母 4 牵引针眼感染 保持清洁 干燥 用75 酒精每日2次点滴针孔处 避免牵引针滑动移位 防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被 可套用抗生素药瓶 3 防护并发症 5 关节僵硬 鼓励并协助病人主动被动活动 关节活动和按摩 同时可预防血栓性静脉炎 6 垂足畸形 腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形 膝外加棉垫防止受压 用托脚板保持踝关节至90 踝关节活动等可预防 3 防护并发症 7 呼吸 泌尿系感染 鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身 练习深呼吸 有效咳嗽 协
15、助翻身拍背 多饮水排净膀胱尿液 8 便秘 调节饮食 多饮水 多进植物纤维 腹部按摩 变换体位 润肠通便 缓泻剂 石膏在骨科的应用范围 骨复位后的固定 关节损伤及脱位复位后的固定 周围神经 血管 肌腱损伤修复后的制动 急慢性骨关节炎症的局部制动 矫形手术后的固定 石膏固定前准备 用物准备 石膏卷 带 面盆或水桶 棉织套 纸棉 毡 必要时备木棍 病人体位 将肢体放在功能位 皮肤的护理 肢体皮肤清洁 但不需剃毛 有伤口 先换药 不用胶布固定 骨突部加衬垫 常用棉织套 纸棉 毡 棉垫等 石膏固定并发症 骨筋膜室综合征压疮废用性骨质疏松关节僵硬化脓性皮炎石膏综合征 石膏背心固定后 病人呼吸困难 胸闷及腹
16、痛 腹胀 呕吐 石膏固定护理诊断 焦虑 恐惧 与担心治疗效果和预后有关 有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折和局部石膏压迫有关 有皮肤完整性受损的危险 与石膏压迫局部组织及长期卧床有关 躯体移动障碍 与石膏固定后体位限制有关躯体移动障碍 与石膏固定后体位限制有关知识缺乏 缺乏石膏护理 功能锻炼的有关知识 石膏干固前的护理 适当支托避免石膏折断 变形促进石膏干固防止石膏断裂 石膏固定后护理 体位 患肢抬高 新上石膏患者应进行临床交接班 保持石膏清洁防止石膏局部受压断裂 保持有效固定 加强营养 注意保暖 患肢的观察 观察血循环观察石膏内出血观察并切症 有无足下垂 足背麻木等症状 预防石膏边缘压迫而致神经麻痹 预防压疮 预防压疮 定时帮助病人翻身 局部皮肤按摩 床单保持清洁 平整 干燥 无碎屑 功能锻炼石膏固定 未固定的关节应尽量活动 早期可作被动活动 应鼓励患者作主动锻炼 拆石膏后护理 皮肤敏感 不要搔抓 用温水清洗涂润肤霜 拆石膏后病人感觉轻快 可能产生新的不适或疼痛 1 关于股骨颈骨折 下列哪项错误A 老年人多见B 患肢短缩 内收 内旋畸形C 易发生股骨头坏死D 对头下型骨折可考虑行人
