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1、概述 1 颅内血管破裂后 血液流入蛛膜下腔称为蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 2 外伤性与非外伤性两大类 1 外伤性蛛网膜下腔出血 由于颅脑损伤引起蛛网膜下腔出血 2 自发性蛛网膜下腔出血 非外伤性蛛网膜下腔出血又称为 又称 急性原发性脑膜出血 或 软脑膜自发性出血 原发性蛛网膜下腔出血 由于脑底部或表面的血管发生病变 破裂使血液直接流入蛛网膜下隙者 继发性蛛网膜下腔出血 若因脑实质出内血 血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者 流行病学特点 自发性蛛网膜下腔出血其年发病率为5 20 10万 我国6个城市调查发病率为4 10万 其患病率为31 10万 其发病率占急
2、性脑血管病的7 15 仅次于脑血栓形成与脑出血 占急性脑血管病的第三位 可发生于任何年龄 从婴幼儿到老年 但最常发生于40 50岁 第1次出血见于40 60岁占62 儿童及少年约占4 3 病因 先天性动脉瘤 最常见 约占50 75 脑血管畸形 动静脉畸形最常见高血压动脉硬化性动脉瘤 脑底异常血管网 Moyamoya病 其他 肿瘤 血管炎 颅内V血栓 血液病抗凝药治疗 维生素C缺乏 维生素K缺乏 慢性酒精中毒 一氧化碳中毒 乙醚中毒 砷中毒 铅中毒 奎宁中毒 高胆红质血症 高钠血症原因不明 动脉瘤破裂出血的危险因素 1 年龄 随着年龄的增长而增加 但不如其他类型的脑卒中增加得明显 在女性患者中更
3、明显 2 性别 女性比男性更易发生 这与其他型卒中多发生在男性不同 3 高血压 明确诊断的高血压患者是正常血压人的3倍 边界性高血压患者中的发病率是正常人的2倍 4 吸烟5 饮酒 独立的危险因素 同时存在着剂量反应关系 随着饮酒量的增加 其危险性亦逐渐增加 以大量饮酒 每天饮酒2次以上 每次饮酒含酒精约15g 及狂饮 24h内饮酒 5次 最明显 6 口服避孕药8 其他因素 主动脉狭窄 多囊肾 马方综合征 刺激性药物的应用 纤维肌性发育不良 垂体瘤及低胆固醇血症等与蛛网膜下腔出血发病相关 临床表现 各年龄组均可发病 动脉瘤性SAH好发于30 60岁 女 男 血管畸形者多见于青少年 发病突然 有激
4、动 用力 排便 咳嗽等诱因症状 剧烈头痛 恶心 呕吐 一过性意识障碍 抽搐 局灶体征体征 脑膜刺激征 局灶体征 玻璃体膜下出血 视乳头水肿 动眼神经麻痹 常见并发症 再出血 脑血管痉挛 脑积水 其他 几个特点 1 先兆和诱发因素 在发病前有8 15 有头痛 尤其是偏头痛 若伴眼肌麻痹更是即将破裂渗血的预兆 Juvela等 1992 通过312例蛛网下膜下腔出血临床病例分析研究 认为40 60 动脉瘤破裂前6 12d有预警症 依其症状分二组 一组由动脉瘤扩张引起的局限性头痛 颅神经麻痹 视力障碍 另一组由少量渗血引起的弥散性头痛 颈痛 恶心 呕吐 提示人们对动脉瘤破裂前的少量渗血应有足够的认识
5、有20 30 患者有一定的诱发因素 常见的诱因有体力劳动 咳嗽 用力排便 饮酒 奔跑 情绪激动 性交等 2 老年人因对头痛反应迟钝 疼痛阈增高及脑沟裂宽 故头痛轻或无头痛 少数患者发病时仅有头晕或眩晕而无头痛的症状 3 颅神经麻痹 以一侧动眼神经麻痹最常见 占38 6 常提示该则颅底动脉环处 大脑后动脉附近有动脉瘤的可能 发病后的主要并发症与再出血 1 蛛网膜下腔出血合并脑内血肿 如系大脑前动脉及前交通动脉瘤破裂引起 则脑内血肿多在透明隔 胼胝体嘴及额叶基底部 大脑中动脉瘤所致的脑内血肿以外侧裂为中心 多在额叶前部 颈内动脉瘤所致的血肿多位于颞叶钩回或额后部 动静脉畸形破裂形成的血肿在病变周围
6、 比动脉瘤所致血肿表浅 常位于颞 顶与枕叶 脑内血肿多在1 2个月内才能吸收 2 合并脑室出血 以大脑前动脉与前交通动脉瘤破裂最易破入侧脑室前角与第三脑室 3 蛛网膜下腔出血后癫痫发作4 蛛网膜下腔出血后急性脑积水 发病后数小时至1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致脑积水 发生率9 27 发病机制主要是脑室内积血 无特异性临床症状和体征 通常表现为剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征 并可有意识障碍等症状 较为突出的症状是意识障碍 尤其是在1或2d逐渐出现昏迷 瞳孔缩小 光反射消失 而脑干反射相对完整 5 蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水 临床表现为三主征 精神障碍 最初症状是逐渐加重的健忘 迟钝及言语障
7、碍 渐至计算力 观察力及理解力减退及情绪淡漠 终至严重的精神障碍和痴呆 步态异常 双腿无力 步态拖拉 频繁跌倒 并逐渐出现步基增宽 肢体僵硬 动作缓慢 最终出现典型的痉挛步态 当病情发展达高峰时 步态失调和运动功能障碍十分严重 以致生活不能自理 尿失禁 通常发生在精神障碍和步态异常之后 随着病情恶化 症状持久 大便失禁则少见 仅发生在病情最严重的病例中 其他症状 可出现性格改变 癫痫 水平眼震 锥体外系症状 出现强握反射 吸吮反射 噘嘴反射等原始反射以及丘脑下部垂体功能低下等 晚期可出现双下肢中枢性瘫痪 实验室检查 脑脊液压力正常或稍低 很少超过1 76KPa 180mmH2O 细胞数 蛋白和
8、糖含量正常 大多数病例腰穿后症状有改善 CT扫描 正常颅压脑积水显示脑室扩大 其特点是侧脑室额角呈圆球形 伴侧脑室周围 特别是额角 低密度区 提示脑脊液经脑室壁的室管膜代偿性吸收致脑室周围水肿 而脑沟不受影响 可以此与脑萎缩相区别 6 蛛网膜下脑出血后再出血 发生率18 6 38 6 可发生在第 次出血后任何时间 动脉瘤所致蛛网膜下腔出血以前次出血后5 11d为高峰 其中首次出血后1个月内再出血最多见 可达再出血的81 在上次出血后 周内再出血者占45 5 75 个月之后大大减少 再出血发生的原因 由于首次出血后7 14d为纤维蛋白溶酶活性最高峰 易使封闭破裂处的血块溶解 而破裂处动脉壁的修复
9、尚未完成 加之外加因素如患者焦虑不安 血压波动明显 过早下床活动 咳嗽 打喷嚏 用力排便 情绪激动 血压骤增等均可致出血 再出血的临床表现 在经治疗病情比较稳定 好转的情况下 突然发生剧烈头痛 恶心 呕吐 烦躁不安或意识障碍加重 原有神经体征或症状加重或再出现 或出现新的症状和体征 再出血次数越多 预后越严重 死亡率极高 3 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛 1 急性痉挛 发生在蛛网膜下腔出血后立即出现 持续时间短 多在24h内缓解 迟发性痉挛 发生在蛛网膜下腔出血后4 14d 是临床上常见的脑血管痉挛 2 根据发生的部位分为脑血管局限性痉挛和广泛性脑血管痉挛 以前者为多见 其发生率为16 66 有
10、的报道达82 3 在蛛网膜下腔出血首次发病者占29 复发者可达80 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制尚未完全清楚 迟发性脑血管痉挛常发生于出血后4 14d 即第1 2周 并持续数日至数周 表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍或原有基础上加重 持续性脑血管痉挛可导致脑梗死 脑软化 严重者遗留神经功能缺损甚至死亡 辅助检查 CT 首选诊断方法 脑沟 池或外侧裂高密度影 增强扫描可显示血管畸形 有助诊断血管痉挛所致脑梗塞和脑积水 CT检查 阳性率 12小时 90 第三天 80 第七天 50 第九天 20 第十天 0 利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位 出血在脚间池和环池 一般无动脉
11、瘤 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤 血性脑脊液 DSA 脑血管造影明确病因 脑血管造影选在发病后三天内或三周后 四血管造影 MRA 对直径3 15mm动脉瘤检出率84 100 分辨率较差 不能清晰显示动脉瘤颈 载瘤动脉 SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 治疗 1 内科治疗 1 一般处理住院监护 绝对安静卧床4 6w避免用力排便 咳嗽 情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160 100mmHg头痛可用止痛药 保持便通用缓泻剂保证正常血容量 足够脑灌注低钠血症常见 口服NaCl或3 生理盐水i v滴注
12、心电监护 防止心律失常注意营养支持 防止并发症 2 ICP增高20 甘露醇 速尿 白蛋白等若脑疝形成 可考虑行颞下减压术 脑室引流 3 预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6 氨基己酸 EACA 4 6g 0 9 NaCl100mli v滴注 15 30min滴完 再以1g h剂量静滴12 24h 之后24g d 持续3 7d 逐渐减量至8g d 维持2 3周肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成立止血 Reptilase 维生素K3等 4 预防性应用钙通道拮抗剂尼膜同 Nimotop 10 20mg d i v 滴注1mg h 共10 14d 改口服 2周 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 5 放脑脊液疗法缓慢放出血性CSF 每次10 20m1 2次 w减少迟发性血管痉挛 正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝 颅内感染 再出血风险严格掌握适应证 并密切观察 手术 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术 动脉瘤切除术等 患者意识状态与预后密切相关Hunt Hess分级法确定手术时机 判定预后完全清醒 Hunt分级 级 轻度意识模糊 级 手术能改善临床转归昏睡 级 昏迷 级 不能获益手术最适时机选择仍有争议 介入治疗的适应证 年龄大 全身一般状况较差 后循环的动脉瘤 颅底深部的动脉瘤 THANKSFORYOURATTENTION
