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1、中西医结合康复治疗肩痛TreatingomalgiabyChineseandWesternMedicineRehabilitation 山东中医药高等专科学校针推康复研究所王德敬 著名康复医学专家Basmajian曾提出这样观点的 凡是有能力将所有方法折衷地结合应用 而不是孤守一种方法的治疗师 才能是把自己武装得最好的治疗师 才能在医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的病人 我无疑是同意这种观点的 只有博取各家之长 寻求出一种切合患者实际而又有效的方法为上策 最有效的治疗是辩证的个性化治疗 中西医结合康复治疗肩痛 一 中西医结合诊断二 肩痛单元疗法三 康复评定 一 中西医结合诊断 一 肩周炎是肩
2、关节周围肌肉 肌腱 滑囊及关节囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群 二 肩周炎的辩证以经络与病因辩证为主或两者结合 三 结合肩部功能解剖 表面解剖与应用解剖定位诊断 肩周炎案例 肩周炎案例1肩周炎案例2 一 中西医结合诊断 一 肩周炎是肩关节周围肌肉 肌腱 滑囊及关节囊等病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群 疼痛 功能障碍 本病早期以剧烈疼痛为主 功能活动尚可 后期则以肩部功能障碍为主 疼痛反而减轻 初病时单侧或双侧肩部酸痛 并可向颈部和整个上肢放射 日轻夜重 患肢畏风寒 手指麻胀 肩关节呈不同程度僵直 手臂上举 前伸 外旋 后伸等动作均受限制 病情迁延日久 常因寒湿凝滞 气血
3、痹阻导致肩部肌肉萎缩 疼痛反而减轻 二 肩周炎的辩证以经络与病因辩证为主或两者结合 1 经络辩证即肩痛定位 经络辩证分为五型 多以手三阳经以及手太阴经为主 2 病因辩证即肩痛的定性分型 经络与病因辩证两者结合即定位与定性相结合 如手太阴经型的气滞血瘀型 经络辩证即肩痛定位 分经辨证 1 经络辩证即肩痛定位 经络辩证分为五型 1 多以手三阳经以及手太阴经为主 2 手太阴经型以胸前壁外上方 臂内侧前缘处疼痛为主 痛可引及肘窝 前臂屈侧之桡侧处 肩关节活动障碍以后伸 旋内障碍为主 以肩前云门 中府穴处疼痛为主 3 手阳明经型以肩峰 三角肌中点及其肱骨附着点处疼痛为主 痛可引及肘外侧 甚至可放射至大拇
4、指 示指 肩关节活动障碍以外展 外旋等障碍为主 疼痛以肩前外侧肩髃处疼痛为主 3 手少阳经型以肩峰后侧及三角肌后缘处疼痛为主 甚至可放射至前臂背侧之桡 尺骨之间 肩关节活动障碍以外展 内收等障碍为主 疼痛以肩外侧肩肩髎穴处疼痛为主 4 手太阳经型以肩峰后侧及三角肌后缘处疼痛为主 甚至可放射至前臂背侧之桡 尺骨之间 肩关节活动障碍以外展 内收等障碍为主 以肩后侧肩贞 臑俞穴处疼痛为主 5 多经混合型为上述诸型中之2型或2型以上的症状 体征兼而有之 2 病因辩证即肩痛的定性分型 1 外邪内侵 2 气滞血瘀 3 气血不足 4 肝气郁滞型临床上经络与病因辩证两者结合即定位与定性相结合 如手太阴经型的气
5、滞血瘀型 手太阳的气血虚弱型 手少阳的肝气郁结型等 三 结合肩部功能解剖 表面解剖与应用解剖定位诊断 肩部表面解剖肩部应用解剖肩部功能解剖肌肉骨骼神经 表面解剖重点介绍软组织 肌肉 的体表投影 与肩部针灸腧穴相关的表面解剖内容 例如特别是重要或难度较大的针灸腧穴的取穴方法与技巧 从多种不同性质 不同层次 不同角度 不同性别与年龄的实例与图像展示 并提示举一反三的思路 如举臂前取肩髃后取肩髎 临床取穴时坐位或侧卧位不举臂 肩下垂时如何结合表面解剖取此二穴 肩部应用解剖重要介绍肩部局部解剖与腧穴局部解剖 详细介绍肩部穴位的体表定位 操作方法 进针层次 毗邻结构 注意事项 针刺意外与防治 如肩髃穴的
6、局部解剖是皮肤 皮下组织 三角肌 三角肌下囊 冈上肌腱 肩关节功能解剖 肩关节指上肢与躯干连接的部分 包括臂上部 腋窝 胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分 作为人体活动度最大的关节 肩关节的解剖有与其功能相适应的特点 肩关节的功能解剖锁骨是自由上肢与躯干相连的唯一骨性结构 其内侧是胸锁关节 向外与肩峰相关节 肩胛骨通过盂肱关节与臂部连接 肩关节的肌肉一部分起于肩胛骨止于上肢骨 作用于肩关节 称肩关节的内在肌 一部分起于胸廓脊柱等中轴骨止于上肢骨 作用于肩关节 称肩关节的外在肌肉 支配肩关节肌肉的神经大部分起于臂丛 营养血管来自锁骨下动脉或腋动脉 肌肉 针灸推拿取穴 经筋病取阿是穴
7、依据肌肉的解剖来取穴 背部肌肉分布图 三角肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩胛下肌 第五节上肢肌 上肢带肌 肱二头肌喙肱肌肱肌 臂肌 一 前群 二 后群 肱三头肌 斜方肌 塌肩 背阔肌 最大扁肌 肩胛提肌菱形肌 第四节躯干肌 背肌 一 背浅肌 肩胛提肌 位于颈项两侧 肌肉向上部位于胸锁乳突肌深侧 下部位于斜方肌的深面 为一对带状长肌 起自上位C3 4横突的后结节 肌纤维斜向后下稍外方 止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部 胸小肌 一 腋窝 二 三角胸肌间沟 上肢的局部记载 上肢骨及其连接 上肢骨的构成2 上肢主要关节的构造和运动 骨骼 上肢骨 上肢带骨 游离上肢骨 锁骨 肩胛骨 肱骨 前臂骨 手骨 桡
8、骨 尺骨 上肢骨的构成 锁骨 顶视图 肩胛骨 前面观 肩胛骨 后面观 肱骨 前面观 肱骨头 三角肌粗隆 内上髁 外上髁 肱骨小头 肱骨 后面观 鹰嘴窝 胸锁关节 肩关节 静止外展上举 肩关节的运动 一 上肢骨的连结 1 胸锁关节 特点 多轴关节关节盘 一 上肢带连结 第三节附肢骨连结 胸锁关节是上肢骨与躯干骨间连结的惟一关节 构成 锁骨的胸骨端胸骨的锁切迹第一肋软骨的上面 关节盘 喙肩弓喙肩韧带喙突肩峰 2 肩锁关节 3 喙肩韧带 肩锁关节 喙肩韧带 锁骨 关节囊 肱二头肌长头 肩胛骨 喙锁韧带 灵活性 1 头大 窝浅 盂唇加深关节窝 2 关节囊薄而松弛稳固性 3 肱二头肌长头腱通过 4 关节
9、囊的周围有韧带增强 1 肩关节肱骨头肩胛骨的关节盂 二 自由上肢骨连结 特点 运动 1 典型球窝关节 2 冠状轴 屈和伸矢状轴 展和收垂直轴 旋内 旋外以及环转 易向前下方脱位 肩锁关节 喙肩韧带 锁骨 关节囊 肱二头肌长头腱 肩胛骨 喙锁韧带 肱二头肌长头腱 肩峰 关节腔 纤维层 滑膜层 盂唇 关节囊 肩胛骨 肱骨头 肱骨 神经 臂丛神经 C5 8T1前支斜角肌间隙 二 臂丛 一 臂丛的组成和位置 二 臂丛的分支 1 胸长神经 C5 C7 前锯肌 翼状肩 2 胸背神经 C6 C8 背阔肌3 腋神经 C5 C6 4 肌皮神经 C5 C7 肌皮神经 腋神经 胸长神经 胸背神经 神经 二 臂丛 一
10、 臂丛的组成和位置臂丛brachialplexus由第5 8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成 经斜角肌间隙穿出 位于锁骨下动脉的后上方 继而经锁骨后方进入腋窝 臂丛的5个来源 也称神经根 反复分支 组合后 最后形成3个束 在腋窝内 3个束分别从内侧 后方 外侧包围腋动脉中段 因而分别称为臂丛内侧束 后束和外侧束 图18 9 二 臂丛的分支臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支 锁骨上部分支多为短肌支 分布于颈深肌 背浅肌 斜方肌除外 部分胸上肢肌及上肢带肌 锁骨下部分支分别发自三个束 多为长支 分布于肩部 胸部 臂部 前臂部及手部的肌肉 骨 关节和皮肤 臂丛的主
11、要分支有 1 胸长神经longthoracicnerve C5 C7 起自神经根 经臂丛后方进入腋窝 沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行 分布于前锯肌和乳房 损伤此神经可引起前锯肌瘫痪 肩胛骨脊柱缘翘起出现 翼状肩 体征 2 胸背神经thoracodorsalnerve C6 C8 起自后束 沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行 分布背阔肌 乳癌根治术清除淋巴结时 注意勿伤此神经 3 腋神经axillarynerve C5 C6 发自臂丛后束 与旋肱后血管伴行向后外 穿过腋窝后壁的四边孔 绕肱骨外科颈至三角肌深面 发出的肌支分布于三角肌和小圆肌 而其皮支称为臂外侧上皮神经 自三角肌后缘穿出 分布于
12、肩部 臂外侧区上部的皮肤 肱骨外科颈骨折 肩关节脱位或被腋杖压迫 都可造成腋神经损伤而导致三角肌瘫痪 臂不能外展 肩部 臂外上部感觉障碍 由于三角肌萎缩 肩部可失去圆隆的外形 4 肌皮神经musculocuteneousnerve C5 C7 自臂丛外侧束发出后 向外侧斜穿喙肱肌 经肱二头肌与肱肌间下行 发出的肌支分布于这3块肌 而其皮支在肘关节稍上方 经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜 称为前臂外侧皮神经 分布于前臂外侧皮肤 图18 11 5 正中神经 C6 T1 6 尺神经 C8 T 7 桡神经 C5 T 5 正中神经mediannerve C6 T1 分别发自臂丛内 外侧束的内 外侧两根 两根
13、夹持腋动脉于其前方或外侧向下呈锐角汇合成正中神经干 沿肱二头肌内侧沟下行 并由外侧向内侧跨过肱动脉 与该血管一起行至肘窝 继而向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓 在前臂正中下行 于指浅 深屈肌间达腕部 在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深部进入腕管 在掌腱膜深面到达手掌 正中神经在臂部一般无分支 在肘部及前臂部发出许多肌支及沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经 分布除肱桡肌 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌以及附近关节等 在手的屈肌支持带下缘桡侧由正中神经外侧缘发出一粗短的正中神经掌支 返支 在桡动脉掌浅支的外侧进入鱼际 分布于拇收肌以外的鱼际肌 在手掌区 正中神经发出数支指掌侧总神经 每一指
14、掌侧总神经下行至掌骨头附近再分成两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘行至指尖 手区正中神经分布第1 2蚓状肌及鱼际肌 拇收肌除外 掌心 桡侧3 指掌面及其中节和远节指背面的皮肤 图18 12 13 14 15 正中神经的体表投影 可从肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始 向下至肱骨前面内 外上髁间连线的中点稍内侧 继而循前臂正中向下 达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线来表示 6 尺神经ulnarnerve C8 T 发自臂丛内侧束 在腋动 静脉之间出腋窝后 沿肱动脉内侧 肱二头肌内侧沟下行至臂中分 穿内侧肌间隔至肱骨内上髁后方的尺神经沟 继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧 在尺侧腕屈肌和
15、指深屈肌间 尺动脉内侧下行 至桡腕关节上方发出手背支 本干在豌豆骨桡侧 经屈肌支持带浅面分浅 深两支 经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌 尺神经在臂部未发分支 在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 在桡腕关节上方 尺神经发出手背支转向手背侧 分布于手背尺侧半和尺侧2 手指背侧皮肤 浅支分布于小鱼际 小指和环指尺侧半掌面皮肤 深支分布于小鱼际肌 拇收肌 骨间掌侧肌 骨间背侧肌及第3 4蚓状肌 图18 15 尺神经的表面投影 自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始 向下内侧到线 肱骨内上髁后方尺神经位置表浅 是常用检查尺神经部位 肱骨内上髁与鹰嘴之间 继续经前臂尺侧达豌豆骨桡侧的连线为尺神经投影 7
16、桡神经radialnerve C5 T 是臂丛后束发出的最粗大神经 在腋窝内位于腋动脉后方 并伴肱深动脉向下外行 经肱三头肌与肱骨后面的桡神经沟之间 旋向下外行 在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间 在肱骨外上髁前方分为浅 深两终支 桡神经在臂部发出3个皮支 臂后皮神经 分布于臂后区皮肤 臂外侧下皮神经 分布于臂下外侧部皮肤 前臂后皮神经 分布于前臂后面皮肤 肌支 分布于肱三头肌 肘肌 肱桡肌和桡侧腕长伸肌 关节支分布于肘关节 桡神经浅支superficialbranch为终支之一 属于皮支 自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉外侧下行 在前臂中 下1 3交界处转向背侧 至手背区 分成4 5支指背神经分布于手背桡侧半和桡侧2 手指近节背面的皮肤及关节 图18 14 另一终支为桡神经深支deepbranch较粗大 主要为肌支 经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面 在前臂浅 深层伸肌之间下行 继之沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面 因此深支也称骨间后神经posteriorinterosseousnerve 沿途发出分支分布于前臂伸肌 桡尺远侧关节 腕关节和掌骨间关节 桡神经表面投影 自腋后
