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1、冠心病诊断和治疗 定义 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 脂质沉积 冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄 阻塞或冠脉痉挛 血流受阻 心肌缺血缺氧 坏死 冠状动脉血管树解剖示意图 正常冠脉 分型 WHO 一 无症状性心肌缺血 隐匿型ECG 二 心绞痛 是一种冠状动脉供血不足 暂时缺血 缺氧所引起的 以发作性胸痛 胸部不适合为主要表现的临床综合征 三 心肌梗死四 缺血性心肌病五 猝死 急性冠脉综合征 ACS 共同病理基础 1 不稳定的粥样斑块2 斑块内出血斑块增大3 斑块纤维帽破裂血栓形成4 血管痉挛 危险因素 1 年龄和性别 45岁以上的男性 55岁以上或者绝经后的女性 2 家族史 父兄在55岁以前
2、 母亲 姐妹在65岁前死于心脏病 3血脂异常 低密度脂蛋白LDL C过高 高密度脂蛋白HDL C过低 4 吸烟 高血压 尿糖病 肥胖 痛风 不运动等 ACS依据病理改变不同的分型 1 不稳定心绞痛 UA 2 非ST段抬高性急性心肌梗死 NSTEMI 3 ST段抬高性急性心肌梗死 STEMI 急性冠脉综合症的病理生理学 不稳定血栓 UA NSTEMI CK MB或肌钙蛋白升高 STEMI 肌钙蛋白升高 NSTEMI或者不升高 UA 非ST段抬高的ACS ST段抬高的ACS 辅助诊断临床评价 一 ECG心电图不能完全肯定或排除冠心病 即使在心绞痛非常严重的患者 静息心电图正常者并不少见 对于存在心
3、肌梗塞或心脏传导障碍 心电图对于诊断有帮助作用 心电图检查 最有意义 最常用发作时ECG 24小时动态心电图 ST 0 1MV或T波方向改变 二 负荷心电图 平板运动试验 三 超声心动图四 心肌酶谱 CKCK MB 肌红蛋白肌钙蛋白五 冠状动脉造影冠状动脉造影检查是确诊冠心病最准确的方法 它是通过将一根很细的导管通过股动脉或桡动脉放入冠状动脉的开口 注入造影剂来准确的诊断是否存在冠心病以及冠心病的病变程度 诊断误区 一 片面根据心电图ST T改变误诊冠心病不注意综合分析病人的临床特点 将心电图的ST段压低或T段改变视为 心肌缺血 在绝经期前 无其他冠心病危险因素的女性出现ST T改变很少可能是
4、冠心病 而与交感神经兴奋 受体高敏有关对老年人出现的心律失常盲目诊断为冠心病老年心律失常的重要原因之一是传导系统的退行性改变 二 ACS疾病严重性认识不足三 对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识不足 心电图 超声心动图 心脏活动平板检查对冠心病确诊率仅为35 冠脉造影检查准确率99 四 对心脏神经官能症及女性更年期诊断时 忽视相关检查 有条件者应做冠状动脉造影 鉴别诊断误区及急性心肌梗死非典型表现 冠心病心绞痛的鉴别中 急性心肌梗塞 急性心包炎等心源性胸痛的鉴别 已引起人们重视 而非心源性胸痛往往被忽视 有研究表明在急诊室就诊的不明原因胸痛患者中有50 的患者有食管疾患 急性心肌梗死 AM
5、I 患者有典型的胸痛症状 结合特征性的心电图演变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难 但对不典型表现的AMI 由于其临床表现复杂 早期常延误诊治 一 以抽搐或肢体瘫痪 昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外老年人在存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况 一旦发生AMI 因心排血量降低 使脑的血液供应急骤下降 脑组织严重缺血 缺氧和血流缓慢 尤其伴低血压或休克者 也易诱发脑血栓形成而出现脑卒中征象 即所谓 心 脑卒中 有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病 且死亡率高 临床上难以鉴别 极易漏诊 误诊 二 以腹痛 腹泻 呕吐等为主要表现的AMI误诊为消化系统疾病1 因迷走神经传入纤维感受器几乎都定
6、位于心脏后下壁表面 当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心 呕吐 腹痛 2 心肌梗死时 由于心脏排血量降低 致组织灌注不足 造成胃肠道血液循环紊乱 3 同时合并有胃肠系模栓塞 但这种腹痛一般无压痛 可作鉴别 三以咳嗽 呼吸困难 不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰 慢性支气管炎 1 AMI时易并发心排血量下降 心脏舒张末期压增高 造成肺静脉淤血 引起咳嗽 咳痰 气短 呼吸困难 就诊时因胸痛不明显 只考虑充血性心力衰竭而误诊 另外老年人年老体弱 心脏退行性变 在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全 2 若在原有慢性支气管炎的基础上 出现咳嗽 咳痰 气促加重又能以慢性支气管炎解释时
7、便不再作鉴别诊断而造成误诊 故对于病情重 进展迅速 平卧时症状加重 肺部体征短期内变化大 特别是有高血压 冠心病史者 如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰 慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI 四 以胸闷 心悸 气憋 出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常 休克AMI发生后可出现迷走神经功能亢进 引起如窦缓 AVB及因心率过慢而继发出现各种期前收缩 若出现大面积AMI则心肌广泛坏死 心排血量急剧下降而出现休克 若无胸痛而当患者出现大汗 呕吐时易误诊为低血容量性休克 合并肺部感染时易误诊为感染性休克等 故对中年以上患者 若出现有症状性的心律失常 各类休克表现 均应
8、注意监护 警惕AMI 五以晕厥为主要表现的AMI误诊为癫痫 短暂脑缺血发作 病窦综合征 病毒性心肌炎等少数AMI病人以突然晕厥为起始症状 多见于下后壁梗死的急性早期 常发生于发病30分钟内 迷走神经张力增高的患者常见 血管神经性晕厥六 以牙痛 咽痛 颈项痛 肩背痛为主要表现的AMI误诊为牙周炎 咽喉炎 颈椎病 肩周炎患者不以胸痛为主诉 而是以其他部位放射痛为首发 由于心肌缺血缺氧 造成酸性代谢产物刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢 而引起异位放射痛 七 以发热为主要表现的AMI误诊为上呼吸道感染 支气管炎 由于心肌梗死后 心肌坏死物质吸收可导致发热 血象高 但发热一般在疼痛发生后24 48小时出
9、现 体温一般在38 左右 很少超过39 故在临床中若单纯以发热为主要表现 体温较高 又无胸痛 血象增高 则极易想到感染性疾病而误诊 治疗误区 1 静脉硝酸甘油剂量过小 递增剂量缓慢 甚至千篇一律 不留用药空白窗口 耐药失效现象严重 2 阻滞剂剂量过小 过分顾虑该类药物对心率的影响 忽视合理减慢心率利于控制心肌缺血 3 对非ST段抬高的急性冠脉综合征滥用溶栓疗法 小剂量静滴尿激酶 促 栓 而加重病情 此时应抗栓 抗血小板和抗凝血酶 而不溶栓 4 忽视对心绞痛诱发因素的处理 如失眠 情绪激动 寒冷刺激 饱食 劳累 适当的处理高血压与快速心律失常 控制血糖 纠正贫血 并适当减轻心脏前后负荷 对处理心
10、绞痛是很重要的 5 忽视调脂治疗 调脂治疗在冠心病控制中的重要性未得到重视 冠心病不论病情轻重 不论血脂高与不高 降血脂治疗的积极作用是显而易见的 冠心病合理诊治体会 一 树立正确的冠心病概念 1 冠心病 冠状动脉结构和 或功能异常 引起狭窄 痉挛和 或闭塞 造成心肌缺血和 或梗死的临床综合征 称为冠状动脉性心脏病 简称冠心病 CHD 2 冠脉病 无心肌缺血和 或梗死的证据 冠脉狭窄 50 的患者 为冠状动脉病 CoronaryArteryDisease CAD 一旦出现心肌缺血和 或梗死的证据 CAD变成CHD 二 建议诊断中注意以下几点 1 典型的心绞痛症状 1 疼痛部位 胸骨后 2 放射
11、 向下颌 左上肢 左肩 有时伴咽喉 牙及头痛 3 性质 压榨性 烧灼样 4 持续时间 1 5分 不超过15分 5 诱因 劳累 寒冷或饱餐 6 缓解方式 休息 舌下含化硝酸酯类2 心电图动态改变 约30 40 心绞痛时ST段水平或下斜型降低 0 1mV 缓解后正常 3 动态监测 12导联Holter 无痛性缺血 用激发试验诱发 包括平板或踏车运动试验等诊断准确性约80 左右 存在10 20 的假阳性或假阴性率 不稳定心绞痛不宜运动 冠造更安全 4 64排冠脉CT的诊断准确率80 左右 阴性有助于排除诊断 阳性预测值低 5 冠脉造影 约99 的准确性 是冠心病诊断金标准 对痉挛性或微血管性缺血 X
12、综合征 不能获取直接证据 6 诊断要掌握充分证据 对不典型或证据不足者 要注意鉴别 可 有创检查从宽 介入治疗从严 冠心病治疗 原则 1 大量循证医学证实的疗法及药物2 权威性指南的肯定疗法3 只要无禁忌证 就要坚决应用4 冠心病二级预防A B C D E疗法 一级预防 生活习惯改变去除危险因素缓解疼痛药物硝酸脂类 受体拮抗剂钙拮抗剂 二级预防 A B C D E疗法 A Aspirin 75mg 稳定时 150mg 不稳定时 ACEI类药物 低分子 肝素抗凝 不稳定时 B 阻滞剂 blocker 与控制血压 Bloodpressurecontrol C 戒烟 Cigarettequittin
13、g 与降胆固醇 Choles terol lowering D 合理饮食 Diet 与控制糖尿病 Diabetescontrol E 运动 Exercise 与教育 Education 非ST段抬高型心梗 不稳定型心绞痛 强化的 四抗疗法 抗凝 低分子肝素 抗血小板 阿司匹林和 或氯吡格雷 抗缺血 硝酸酯 阻滞剂及钙拮抗剂 抗危险因素 调脂 控制血压及血糖 戒烟限酒 减低体重等 若强化治疗效果不好 可急诊或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法 R B Jenningsetal Circulation68 1 1983 25 36 40minutes 3hours 96hours 正常缺血坏死
14、AP anteriorpapillarymusclePP posteriorpapillarymuscle AP AP AP PP PP PP 时间就是心肌 时间就是生命 ST段抬高型急性心肌梗死 STEMI治疗目标 尽早 完全 持续的恢复心肌水平再灌注 降低死亡率改善预后 YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 如何实现治疗目标 溶栓PCICABG STEMI STEMI再灌注治疗策略 急性冠脉综合症现代观点 1 时间 心肌 生命2 再灌注时间是挽救心肌的关键 有条件应及时行PCI或CABG 3 溶栓是治疗AMI应用最广泛的有效方法 4 所有有危险因素患者应常规抗血小板治疗 5 科学评估 a冠状动脉功能评估 有否缺血 运动试验b心脏功能评估 心脏超声 Holterc危险因素评估 血压 脂 糖 体重 生活方式6 预防与治疗相结合7 防止各种误区 稳定性心绞痛 强调药物治疗 缺血证据NSTEMIUA ACS 强调危险分层 早期介入STEMI ACS 强调急诊介入治疗 冠脉介入治疗 桡动脉穿刺 逐渐增多 股动脉穿刺 最常用 穿刺途径 冠状动脉血管内面观血栓致心梗 经皮冠状动脉腔内支架置入术 ACS前降支闭塞 右冠严重狭窄
