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1、诊断学绪论 诊断学绪论 定义 是研究诊断疾病的基本理论 基本技能和临床思维方法的学科 是通过疾病的表现认识疾病内在属性的一段程序 诊断疾病是临床医学最基本的任务 是预防和治疗疾病的前提 诊断学绪论 重要性 同一种疾病可以有不同表现 不同疾病可以有相同的症状 诊断学绪论 理想的诊断 解剖学与病理学密切结合 比如 急性胰腺炎 急性心肌梗塞 诊断学绪论 学习的长期性 需经过反复实践 连续培训才能达到 熟读王叔和不如阅历多 不完全正确 既要熟读王叔和又要阅历多 诊断学绪论 基本方法 病史采集 体格检查 实验室检查 各种临床辅助检查 诊断学绪论 诊断学内容 常见症状与体征 体格检查 问诊 病史采集 实验
2、室检查 心电图检查 超声检查 其他 线 磁共振 症状学 症状 病人能主观感受到的不舒适感 异常感觉或病态改变 体征 医师或其他人能客观检查到的异常改变有些异常改变病人能主观感觉到 其他人也能客观检查到 既是症状又是体征症状学是广义的症状 也包括体征 症状是诊断和鉴别诊断的主要依据和线索 诊断时必须结合所有临床资料综合分析 切忌单凭一个或几个症状而作出错误的诊断 诊断学绪论 祖国医学对诊断学的贡献公元前 世纪 四诊已广为流传 秦越人公元前 世纪 内经 已有诊法和病机的阐述公元前 世纪 淳于意首创 诊籍 公元 世纪晋朝王叔和编著 脉经 公元 年 韩柔制定医案格式 诊断学绪论 西方医学家对诊断学发展
3、的贡献公元前 年 古希腊医学家希波克拉底 视诊 触诊 直接听诊公元 世纪 罗马名医Galen区分动静脉 首创直肠和阴道内镜 年奥地利医师Auenbrugger发明叩诊法 年Laennec首创听诊器 世纪末Leenwenhock使用显微镜 年Fahrenheit创造体温计 年Ludwig发明血压计 年Welcher创用血红蛋白计 世纪末临床开始使用细菌学和血清学检查 世纪发明 线和心电图仪 诊断学绪论 诊断的种类 病因诊断 说明疾病的本质 对疾病的发展 转归预防和治疗有指导意义 病理解剖诊断 病变的部位 性质 组织结构或细胞水平的病变 不意味都经过病理活检 病理生理诊断 疾病发生时器官或机体功能
4、状态的诊断 诊断学绪论 目的 方法 医学沟通勤学苦练要求 动口 动手 问诊 查体 写病历动脑 诊断思维用功 实验室检查意义 适应症 禁忌症 症状学 发热 定义 任何原因使机体产热和散热失衡 导致体温升高超过正常范围称为发热体温的调节 正常人体温调节由大脑皮层和下丘脑体温调节中枢控制 并通过神经 体液因素调节产热和散热 使其保持动态平衡 口测法 36 3 37 2 腋测法 36 37 肛测法36 5 37 7 症状学 发热 正常体温升高剧烈运动或进餐后月经前或妊娠期高温环境下 症状学 发热 病因 一 感染性发热 二 非感染性发热 1 无菌性组织损伤或坏死2 变态反应3 内分泌代谢疾病4 体温调节
5、中枢功能失常 高热无汗5 直接导致皮肤散热减少的疾病6 自主神经功能紊乱 症状学 发热 机制 外源性致热原 激活血液中中性粒细胞 单核细胞等 内源性致热原 通过血脑屏障作用于调节中枢 通过垂体内分泌使代谢增加或通过运动使骨骼肌收缩 产热增加 通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止 减少散热 体温升高 症状学 发热 临床分度低热 37 3 38 中等度热 38 1 39 高热 39 1 40 超高热 41 以上 症状学 发热 发热的临床经过1 体温上升期 骤升型 缓升型2 高热期 3 体温下降期 骤降型 缓降型 症状学 发热 热型与临床意义按常规方法测量病人体温 并标记在体温单上 所形成不同
6、形状的体温曲线叫热型 症状学 发热 稽留热 体温维持在39 40 24小时波动范围不超过1 弛张热 又称败血症热 体温在39 以上 24小时波动范围超过2 间歇热 体温突然升高到39 以上 经数天降至正常 数天后又突然升高 如此交替出现 疟疾 波状热 体温逐渐升高到39 以上 持续数小时后又迅速降至正常 数小时或数天后又突然升高 如此反复出现 布氏杆菌病 症状学 发热 回归热 体温急骤升高到39 以上 持续数天后又骤然降至正常 高热期和无热期各持续若干天规律性交替出现 见于回归热 何杰金 不规则热 发热的体温曲线无任何规律 见于结核 风湿热 支气管肺炎 癌性发热 症状学 发热 伴随症状 发热伴
7、寒战 见于大叶性肺炎 急性胆囊炎 败血症等 发热伴结膜充血 见于麻疹 流行性出血热 咽结膜热 钩端螺旋体病 发热伴淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症 淋巴结核等 发热伴皮肤粘膜出血 见于重症感染及某些急性传染病 症状学 发热 发热伴肝脾肿大 病毒性肝炎 白血病 疟疾 血吸虫病 淋巴瘤等 发热伴皮疹 见于麻疹 水痘 风疹等 发热伴昏迷 先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎 中暑 先昏迷后发热见于脑出血 巴比妥类中毒等 发热 问诊要点 诱因 热型起病系统症状一般情况接触史用药情况 症状学 疼痛 常见症状病人就诊的主要原因是一种保护措施但强烈 持久的疼痛也会造成生理功能紊乱 症状学 疼痛
8、发生机制1 刺激 神经末梢 脊髓后根 脊髓丘脑侧束 内囊 大脑皮层中央后回第一感觉区 痛觉2 疼痛传入冲动 脊髓网状纤维 脊髓中脑纤维 脊髓丘脑内侧纤维 脑干网状结构 丘脑内侧部 边缘系统 疼痛情绪反应 症状学 疼痛 3 头面部疼痛 三叉神经 三叉神经丘脑束 在脑桥与脊髓丘脑束会合 4 内脏疼痛 交感神经传入 脊髓后根 症状学 疼痛 分型1 皮肤痛 快痛 慢痛 不同神经纤维传导2 内脏痛 真性 体腔壁痛3 牵涉痛 患病部位的传入纤维和被牵涉部位的传入纤维由同一后根进入脊髓4 深部痛 症状学 头痛 定义 指额 顶 颞及枕部的疼痛病因 颅脑病变 感染 血管病变 占位病变 颅脑外伤 其他 偏头痛等
9、颅外病变 颅骨病变 三叉神经 舌神经及枕大神经痛 颈椎病及颈部疾病 眼耳鼻和牙疾病所致 全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中毒 其他 肺性脑病 中暑等 神经官能症 神经衰弱及癔病 症状学 头痛 临床表现 发病情况 头痛部位 程度 性质 三叉神经痛及脑膜刺激疼痛最剧烈 头痛发生和持续时间 影响头痛因素 症状学 头痛 伴随症状 伴发热 感染 伴剧烈喷射性呕吐 颅内压增高 伴眩晕 见于小脑肿瘤 椎基底动脉供血不足 伴视力障碍 青光眼 脑肿瘤 伴脑膜刺激征阳性 脑膜炎 珠网膜下腔出血 伴癫痫 脑内寄生虫 脑血管畸形 脑肿瘤 伴神经功能紊乱 神经官能症 头痛 问诊要点 诱因起病毒物接触史 铅 酒精 CO
10、既往病史有无其他系统疾病史头痛时有无头晕 呕吐意识障碍 症状学 胸痛 病因 胸廓胸壁疾病 肋软骨炎 带状疱疹 外伤 白血病 骨折等 呼吸系统疾病 气胸 肺栓塞 肺癌等 心胸与大血管疾病 心绞痛 心梗 主动脉夹层动脉瘤等 纵隔疾病 纵隔炎 纵隔脓肿 肿瘤等 其他 食管炎 食管裂孔疝 肝脓肿 症状学 胸痛 部位性质发病年龄时间影响胸痛的原因 症状学 胸痛 伴随症状 伴咳嗽 咯血 肺癌 肺结核等 伴呼吸困难 气胸 肺栓塞 伴咽下困难 食管疾病 胸痛 问诊要点 诱因起病 部位性质持续时间伴随症状 症状学 腹痛 病因 急性腹痛 腹腔内脏器急性炎症 腹膜急性炎症 腹腔内脏器阻塞或扩张 腹腔内脏器扭转或破裂
11、 腹腔内血管病变 腹壁病变 胸部疾病所致腹部牵涉痛 其他 铅中毒 症状学 腹痛 病因 慢性腹痛 消化性溃疡 腹腔内脏器的慢性炎症 腹内脏器慢性扭转 腹内脏器包膜的牵张 肝 腹内肿瘤 中毒与代谢障碍 神经精神因素 症状学 腹痛 临床表现 腹痛部位 性质与程度 影响腹痛的因素 症状学 腹痛 伴随症状 急性腹痛伴发热 寒战 腹痛伴黄疸 腹痛伴休克 腹痛伴呕吐 腹痛伴腹泻 腹痛伴呕血 柏油样便 腹痛伴便血 腹痛伴里急后重 腹痛伴血尿 腹痛 问诊要点 诱因起病 部位性质持续时间伴随症状影响因素既往病史 水肿 定义 过多的液体储留在组织间隙中而出现肿胀 原因 水钠储留 毛细血管滤过压增高 毛细血管通透性增
12、高 血浆胶体渗透压增高 淋巴或静脉回流受阻 水肿 全身性水肿1 心源性2 肾源性3 肝原性4 营养不良性5 其他 黏液性 经前期紧张综合征 药物性 特发性 局部性水肿1 局部回流受阻 上 下腔静脉阻塞综合征2 淋巴回流受阻3 血管神经性4 其他 局部炎症 烧伤 水肿 水肿伴黄疸 腹水伴蛋白尿伴呼吸困难伴消瘦伴手足麻木 四肢运动障碍与月经 妊娠有关 皮肤黏膜出血 各种病因引起机体止血或凝血功能障碍 导致全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或轻微损伤后难以止血的一种临床征象 皮肤黏膜出血 皮肤黏膜出血 病因血管壁功能异常 1先天性遗传性2继发性 感染 过敏 药物 营养不良 内分泌代谢异常血小板异常1血
13、小板减少2血小板增多3血小板功能异常凝血功能异常 遗传性 继发性 皮肤黏膜出血 机制 皮肤黏膜出血 瘀点 瘀斑 紫癜 血肿血管壁因素 瘀点瘀斑血小板异常 鼻出血 月经过多 脑出血凝血因子 内脏 肌肉组织或软组织血肿 皮肤黏膜出血 伴随症状四肢对称性伴关节痛腹痛血尿伴黄疸伴贫血 肝脾肿大伴广泛性出血 皮肤黏膜出血 问诊要点诱因 时间部位 范围有无其他脏器出血肝肾疾病史病史家族式 症状学 呼吸困难 指主观上感到空气不足 客观上用力呼吸同时有频率 节律和深度的改变 症状学 呼吸困难 病因 呼吸系统 呼吸道阻塞 肺部疾病 胸廓疾病 各种原因所致呼吸肌功能障碍 循环系统疾病 中毒 血液病 神经精神疾病
14、症状学 呼吸困难 临床表现 吸气性 呼气性 混合性 端作性 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 酸中毒大呼吸 潮式呼吸 Cheyne Stokes 陈 施氏 比奥呼吸 Biot 伴随症状 症状学 呼吸困难 伴发热 伴一侧胸痛 伴昏迷 呼吸困难 问诊要点发生的快慢与体位 活动的关系既往病史伴随症状 症状学 咳嗽与咳痰 咳嗽是机体的一种保护性反射动作 病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 症状学 咳嗽与咳痰 发生机制感受器受到刺激 迷走神经 舌咽神经 三叉神经 延髓咳嗽中枢 喉下神经 膈神经 脊神经 快速短促吸气 声门紧闭 膈下降 呼吸肌强烈收缩 声门突然开放 症状学 咳嗽与咳痰 临床
15、表现 性质 干性 湿性 发作与时间规律 音色 性质和量 症状学 咳嗽与咳痰 伴随症状 伴呼吸困难 伴发热 伴胸痛 伴咯血 伴大量脓性痰 伴哮鸣音 伴呕吐 伴杵状指 咳嗽与咳痰 问诊要点性质 程度 音色发作的时间 急缓及规律痰的性状 痰量发病的年龄 性别伴随症状 症状学 咯血 定义 指喉及喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出 须与呕血鉴别 病史 出血前症状 出血方式 血的颜色 血中混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰的性状 症状学 咯血 病因 呼吸系统最常见 支气管疾病 肺部疾病 结核最常见 心血管疾病 其他 传染病 血液病 结缔组织疾病 症状学 咯血 临床表现 病史与生活习惯 量 24小时内小于1
16、00毫升为小咯血 达100 500 为中等量 大与500毫升或一次咯血量在300毫升以上 或不论多少出现窒息者均为大咯血 全身情况 症状学 咯血 伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴脓痰 伴黄疸 伴皮肤粘膜出血 伴杵状指 趾 症状学 咯血 问诊要点咯血的量 性状 持续时间性别 年龄既往病史 结核病接触史个人史伴随症状 症状学 紫绀 定义 指血液中脱氧血红蛋白增多 皮肤粘膜呈青紫色的现象 广义的紫绀包括异常血红蛋白衍生物增多引起的皮肤青紫 皮肤薄 色素少 毛细血管丰富的部位易观察到 症状学 紫绀 发生机制 正常情况下 毛细血管血中脱氧血红蛋白的平均含量为26g L 不会出现紫绀 只有当毛细血管血中脱氧血红蛋白增多至50g L时 才会出现 重度贫血 Hb 60g L 即使有严重缺氧 亦难出现紫绀 红细胞增多症时 无论缺氧与否 只要血液中脱氧血红蛋白增多 就可出现紫绀 症状学 紫绀 临床表现 脱氧血红蛋白增多1中心性 全身性 全身发绀 皮肤温暖 局部加温按摩不消失 肺性 心性2周围性 四肢末梢发绀 局部皮肤发凉 局部加温按摩发绀消失 淤血性 缺血性3混合型 症状学 紫绀 临床表现 血液中异常血红蛋白
