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1、气道管理与通气 四川大学 气道管理与通气 选好面罩大小 开放气道 E C手法 球囊面罩通气 球囊面罩通气 单人球囊面罩通气 双人球囊面罩通气 口咽通气管 鼻咽通气管 通气辅助措施 安置口咽通气管 安置鼻咽通气管 高级气道 仔细权衡按压与插入高级气道的利弊 可将高级气道的插入延迟至患者对CPR和电除颤无反应或患者出现自主循环恢复的迹象之后进行 复苏者侧重训练一种作为首选的气道管理方法 球囊 面罩通气可作为备选方案 气管插管EndotrachealIntubation 喉罩 LaryngealMaskAirway LMA 食管气管联合导管 EsophagealTrachealCombitube E
2、TC 高级气道 气管内插管术endotrachealintubation 含义 气管内插管 endotrachealintubation 是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管 endobronchialintubation 应用 Application 全身麻醉气道梗阻 呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺冲洗治疗 插管方法 清醒插管 awaketechniques 镇静插管 intubationwithoutparalysis 快诱导插管 rapidsequenceintubation RSI RSI定义 RSI是急诊气道
3、管理的一项核心技术 是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术 这一概念最初源于急诊麻醉中的 快速顺序诱导 rapidsequenceinduction 气管插管 RSI目的 快速准确地控制气道 改善低氧状态避免血流动力学剧烈波动 颅内压增高等并发症通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症 RSI步骤 快诱导插管的实施可分为若干步骤 7Ps 准备 preparation 预给氧 preoxygenation 预给药 pretreatment 快速诱导 paralysiswithinduction 保护和体位 protectionan
4、dpositioning 插管并验证 placementandproof 插管后处理 postintubationmanagement RSI的准备 SOAP MES SuctionO OxygenA AirwayEquipmentP PharmacologyME MonitoringEquipment 第一节插管前准备及麻醉 一 术前检查和评估1 头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度 关系到气管插管时口 咽 喉三轴线的重叠 3 3 2 法则 是以患者的手指为标准 分别测量张口度 了解喉镜和气管导管置入是否困难 颏骨 舌骨距离 评估下颌间隙是否足够 舌骨 甲状软骨切迹距离 反映喉的位置是否足够低以
5、满足经口插管 能同时分别满足3指 3指 2指 则困难插管发生率低 颏甲距离 指下颌内侧面至甲状切迹的距离 正常4 5cm 三横指 以上 小于此距离可能窥喉困难 2 口齿情况 张口度 mouthopening 牙齿情况 Mallampati气道分级1级 可见咽峡弓 软腭和悬雍垂 2级 可见咽峡弓和软腭 但悬雍垂被舌根掩盖 3级 仅可见软腭 4级 仅可见硬腭 分级越高预示插管难度越大 Wilson危险评分 Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重 头颈部活动度 下颌活动度 下颌退缩及龅牙每个因素分配0 2分 总分在0 10分之间 得分愈高 危险愈大 3 鼻腔 咽腔鼻腔通畅情况鼻损伤 鼻
6、出血 咽部手术史咽喉部炎性肿块 喉炎4 气管 trachea 气管狭窄 外部受压 气管创伤 气管造口 气管内肿瘤 二 气管插管用具及准备 1 气管导管 trachealtube 1 制作材料及要求 2 型号两种标号 导管内径 ID 标号 每号相差0 5mm法制 F 标号 F号 导管外径 OD 3 14两种标号间的换算 F号 ID号 4 2 3 导管的选择成人 男性 8 0mmID 女性 7 5mmID气管狭窄者所需导管外径 X线气管狭窄处内径 1 5mm 小儿 导管选择可参考表5 1 亦可参考下列公式 F 年龄 18或ID 岁 4 4 4 插管深度 导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可 使
7、导管斜口位于气管中段 即相当于胸骨上切迹处 小儿插管深度 cm 年龄 2 12 2 套囊 cuff 或塞布 1 作用 防漏 2 套囊的分类及特点低容高压套囊高容低压套囊 3 麻醉喉镜 简称喉镜 laryngoscope 1 组成 喉镜柄 laryngoscopehandle 喉镜片 laryngoscopeblade 2 两种喉镜片的优缺点直喉镜片 straightblade 需挑起会厌 刺激大 操作稍难 但声门显露充分 插管时无需管芯协助 弯喉镜片 curvedblade 沿舌背置入会厌谷 不刺激喉上神经 很少出现喉痉挛 易于操作 但声门有时显露不全 插管时需用管芯辅助 目前使用最广 3 纤
8、维光导支气管 喉 镜 fiberopticbronchoscope 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管 喉 镜 常用于气管内插管困难时引导气管插管 4 其他插管用具 1 衔接管 Connector 2 导管芯 Stylet 3 插管钳 Forceps 4 牙垫 Biteblock 5 喷雾器 sprayer 5 插管前准备应妥善准备及检查插管用具 包括 气管导管 套囊 喉镜 导管芯 牙垫 面罩 通气道 胶布 合适的吸引装置 氧气 麻醉机及生命体征监测仪等 三 插管前麻醉 1 全麻诱导 即用全麻药辅以肌松药快速插管 是最常用 最安全的麻醉方法 多用于气管插管估计无困难的病人 2 局部麻醉
9、多用于困难插管 气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人 1 表面麻醉 2 喉上神经阻滞 3 气管内注药3 局部麻醉及全身麻醉复合 用于无窒息危险的困难插管病人 常用的诱导剂 1 安定类 咪达唑仑 力月西 具有镇静 催眠 肌肉松弛作用 无镇痛作用 不良反应有呼吸抑制 呼吸暂停 偶有血压下降 老人和COPD患者应减少剂量 2 阿片类 芬太尼具有镇静 镇痛作用 拮抗剂为纳洛酮 不良反应有呼吸抑制 呼吸暂停 偶有血压下降和组胺释放 胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗 可用于低血容量的患者 老人和COPD患者减少剂量 小于2岁的婴幼儿慎用 3 巴比妥类 硫喷妥钠用于全身麻醉的快速诱导 无镇痛作用 可降低颅内压和脑
10、代谢 不良反应有血压下降 呼吸抑制 呼吸暂停 支气管痉挛 喉痉挛 紫质症 哮喘持续状态者禁用 4 氯胺酮 具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用 可扩张支气管 保持上呼吸道张力 不良反应为增加颅内压 眼内压 血压 心率 心输出量和心肌耗氧量 增加口腔和支气管的分泌 可有幻觉 焦虑的精神症状 5 依托咪酯 用于全身麻醉的快速诱导 无镇痛作用 血液动力学稳定 可降低颅内压及眼内压 不良反应有呼吸抑制 呼吸暂停 肌阵挛 呕吐 小于12岁的儿童慎用 6 异丙酚 半衰期短 可以抗惊厥 止吐 深度镇静可以代替肌松剂 可以降低颅内压及眼内压 常用的肌松剂 1 除极化肌肉松弛剂 氯琥珀胆碱 司可林 是目前唯一的真正
11、速效 超短效的肌松药 A 并发症 a 高钾血症 b 增加肌纤维收缩 引起胃内压 眼内压和颅内压升高 c 心动过缓 d 组胺释放 导致支气管痉挛 心动过速 皮肤潮红等 e 恶性高热 见于遗传性骨骼肌疾病 可危及生命 B 禁忌证 a 肾功能障碍 大量输血等高钾血症患者b 有恶性高热病史或家族史 2 非除极化肌肉松弛剂 常用的有泮库溴铵 维库溴铵 苯磺阿曲库铵 常规插管剂量时起效较慢 并发症a 心血管系统 偶发心动过速或血压升高 泮库溴铵 b 组胺释放 轻度血压下降 苯磺阿曲库铵 c 麻痹延迟 用药过量或重复使用 重症肌无力 肾疾病 泮库溴铵 肝疾病 维库溴铵 第二节气管内插管 endotrache
12、alintubation 分类 Classification 根据插管径路分为 经口气管插管 oralendotrachealintubation 经鼻气管插管 nasalendotrachealintubation 根据插管时是否显露声门分为 明视插管法 visualizedintubation 盲探插管法 blindintubation 一 IndicationsandAdvantages 1 Indications GeneralanesthesiaRespiratorytreatmentCardiopulmonaryresuscitation2 Advantages 保证呼吸道通畅 防
13、止误吸和漏气 便于呼吸管理 保证通气 减少气道死腔量 增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气 便于控制呼吸动作 稳定手术野 利于精细的手术操作 3 Contraindications喉水肿 气道急性炎症 绝对禁忌胸主动脉瘤压迫气管 严重出血素质者 相对禁忌 喉镜 气管插管步骤1 使用大容量 低压力套囊气管导管 2 选择型号适当的气管导管 3 将探条放入气管导管腔内 但不能超出导管的远端开口 4 过伸颈部和抬头 配合喉镜寻找暴露声门的最佳位置 5 看见后声门 迅速置入气管导管 使套囊位于声门之下 6 气囊充气封闭气道 通常为10ml 并检查密封效果 cuff 7 置入口咽通气管或牙
14、垫 8 固定气管导管 9 确定气管导管的位置 RSI失败后30s的处理措施 1 用简易呼吸器正压通气 继续按压环状软骨 2 寻找失败原因 肌肉松弛不完全见于SCh剂量不足 静脉通路不畅 SCh导致的肌肉强直 解剖结构异常 未预料到的气道阻塞 如呕吐物 血块 异物 喉气管损伤或横断 3 补救措施 寻找插管失败原因 重新插管 给子正压迈气 直到自主呼吸恢复 拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用 触觉法气管内插管 使用过渡开放气道技术 环甲膜穿刺或切开 逆行性气管内插管 纤维支气管镜引导气管内插管等 通用型气管插管方案 困难气管插管甲状软骨距下颏骨 7cm 张口度 cm Mallampati分级 颈部活动度
15、受限或不稳定类风湿关节炎骨关节炎口咽梗阻标志 鼾音 水肿 血肿 牙关禁闭 需要气管插管 准备及预充氧 BAGPEOPLE 完全无反应 濒临死亡 是 应急型方案 否 预测困难气道 是 困难型方案 否 RSI 尝试经口气管插管 成功 是 PIM 否 应用BMV使SpO2 90 是 3次尝试经口气管插管 否 失败型方案 缩写PIM为气管插管后管理BMV呼吸囊 面罩通气RSI快速程序气管插管OTI经口气管内插管 应急型插管方案 紧急气道 SpO2 90 自主呼吸 否 试验性BMV给氧 尝试OTI 是 成功 否 应用BMV使SpO2 90 失败型方案 是 患者肌肉完全松弛或不能活动 是 尝试三次以上OT
16、I 是 成功 PIM 否 否 给予Sch或罗库臭胺 增加 成功率的方法 人BMV口咽通气管鼻咽通气到调整头位加PPV的BMV 困难型插管方案 预测为困难气道 寻求援助 SpO2 90 否 应用BMV使SpO2 90 否 失败型方案 是 是 患者存在自主呼吸 BNTI 成功 PIM BMV是否成功 是 气管插管是否成功 RSI 否 否 常规麻醉 镇静 成功 不成功 SpO2 90 否 失败型气道 是 选项 1补救RSI2喉罩通气3逆行引导插管4纤维支气管插管 失败型插管方案 失败气道 寻求援助 应用BMVSpO2 90 是 时间充足 是 可否立即成功用其他措施 是 考虑采用以下措施 1补救RSI2树胶弹性探条3喉罩通气4鼻咽通气管5光芯探条6逆行引导插管7纤维支气管插管 安置带导囊的气管导管 PIM 应用BMVSpO2 90 双腔通气管 囊罩通气道 经气管喷射通气 建立通畅气道 否 环状软骨切开 否 增加 成功率的方法 人BMV口咽通气管鼻咽通气到调整头位加PPV的BMV 拔管指征 无绝对指征 原则上是感染基本控制 患者有一定的自主呼吸能力 神志清 咳嗽反射存在 喉与气管无任何病变 心脏
