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1、呼吸系统疾病是常见病多发病 死亡病因 农村占第四位 14 96 城市占第四位 10 54 2009年统计 不包括肺癌 慢性肺原性心脏病和肺结核 健康危害很大 防治任务艰巨 1 肺癌 支气管哮喘明显增加 2 COPD居高不下 40岁以上人群中超过8 3 结核病再次反弹 4 肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注 5 肺间质疾病 免疫低下性肺部感染日见增多 6 爱滋病主要死亡原因为肺部感染 尤其是卡氏肺囊虫肺炎 7 新的病种出现 SARS 人禽流感 等 结构功能与疾病 一 呼吸面积大 成人约100M2进出气体量大 10000L day各种微生物 蛋白变应原及有害气体等容易进入肺内而致病 二 肺是低压 低
2、阻及高容器官 肺毛细血管压增高或低蛋白血症时易发生水肿和胸腔积液 三 肺有两套血管供应 肺循环 肺的功能循环 1 肺与全身血液和淋巴循环相通 易发肺脓肿 肺梗死及转移性肺癌 2 肺的疾病易向全身播散 体循环 支气管动静脉循环 系气道和脏层胸膜的营养循环 四 防御机制 物理防御 鼻部加温 鼻纤毛过滤 咳嗽 喷嚏 支气管收缩 粘液 纤毛运载等 免疫防御 巨噬细胞 免疫球蛋白 各种生物活性物质等 影响呼吸系统疾病主要相关因素 一 大气污染和吸烟 农村与农民 燃烧干草做饭 冬天烧柴取暖吸烟率高粉尘环境作业慢支 肺气肿及肺心病发病率高 在城市 工业废气与吸烟 雾霾工业废气中的致癌物质是引起肺癌发病率增加
3、的重要因素 吸烟者慢支发病率较非吸烟者高2倍 肺癌发病率高4倍 二 吸入变应原增加 宠物饲养 空调机的真菌 城市绿化花粉孢子 细菌 病毒等 地毯 窗帘 被动吸烟 汽车尾气中氮氧化物 化工原料 药物 食物添加剂等 三 感染病原学变异与耐药性增加 1 肺 结核病 我国患病人数全球第二 肺结核有500万 150万人具有传染性 感染耐药菌者达17 2 细菌性肺炎 病死率明显下降 但老年患者死亡率仍然较高 发病率未见降低 与菌株的变异和耐药有关 3 病毒感染性疾病 SARS4 较少见的有病原体 军团菌 支原体 衣原体 病毒和非结核分支杆菌等 5 与免疫低下 缺陷相关的病原体 真菌 卡氏肺囊虫 弓形体 分
4、支杆菌及病毒等 呼吸系统疾病的诊断 病史和体检是基础 X线和CT胸部检查有特殊 重要的作用 结合实验室及其他特殊检查进行全面综合分析 力求作出病因 解剖 病理和功能诊断 一 病史 1 职业和个人史 2 吸烟史 3 寄生虫接触史 4 相关用药史 如胺碘酮 ACEI 受体阻滞剂等 5 家族史 二 症状 各症状在不同肺部疾病中有不同的特点 一 咳嗽 1 急起干咳伴声嘶 发热 急支 喉炎 气管炎 2 长年咳嗽 秋冬加重 COPD 3 急性咳嗽伴胸痛 肺炎 4 发作性干咳 尤其是夜间规律发作 CVA 5 高调干咳伴呼吸困难 肺癌 6 持续 逐渐加重的干咳伴气促 特发性肺纤维化 肺泡癌 二 咳痰 痰的性状
5、 量和气味与诊断 白泡沫痰或粘痰转为脓痰细菌性感染大量黄脓痰肺脓肿或支扩铁锈色痰肺炎链球菌感染红棕色胶冻样痰肺炎克雷白杆菌感恶臭痰厌氧菌 大肠杆菌感染咖啡样痰肺阿米巴病果酱样痰肺吸虫病粉红色泡沫痰肺水肿痰量增减感染加剧或减轻痰量减少 体温上升支气管引流不畅 三 咯血 1 痰中常带血 肺结核 肺癌2 咯大量鲜血 支扩 肺结核3 一过性咯血 急支 肺炎 肺栓塞 二尖瓣狭窄 四 呼吸困难 两种分类 1 急性 慢性 反复发作性2 吸气性 呼气性 混合性 呼吸困难特点与诊断 1 急性 胸痛 气胸 肺炎 胸水 2 夜间阵发性 左心衰 肺梗死 3 慢性进行性加重 COPD 肺纤维化 4 反复呼气性 哮鸣音
6、支气管痉挛 哮喘5 吸气性 哮鸣音 上呼吸道狭窄 五 胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感1 胸痛伴高热 肺炎 脓胸 2 咳嗽 深呼吸加重的下胸痛 胸膜炎3 持续加重的胸壁隐痛 锐痛 肺部肿瘤的胸壁侵犯 4 咳嗽 屏气时突发伴或不伴呼吸困难 气胸 5 其他系统疾病 三 体征 可有 可无 可明显 可不明显 异常呼吸音 罗音实变体征 肺气肿体征 积液体征等 四 实验室和其他检查 一 血液检查 血常规检查血清学抗体等病原学检查 二 抗原皮肤试验 哮喘的过敏原皮试寻找病原体 结核 真菌等 三 痰液检查内容 病原微生物检查脱落细胞学检查合格标本 低倍镜视野下 上皮细胞25个 可信度高的标本 环甲膜穿刺标本经纤支
7、镜防污染保护套毛刷标本致病菌的判定 痰标本定量 107cfu ml 防污染保护套 103cfu ml 四 胸腔积液检查和胸膜活检目的 渗出与漏出 结核 化脓 肿瘤及其他 内容 常规 生化酶 ADALZM 抗原 染色体及PCR细菌与细胞活组织检查等 五 影像学检查 1 X线 2 CT CTPA 3 MRI 4 支气管造影 五 肺血管及支气管动脉造影 六 支气管镜检查1 支气管肺癌的诊治2 支气管 肺结核的诊断3 肺活检4 气管 支气管狭窄的治疗5 肺部感染的治疗和病原诊断6 肺泡灌洗 气管及支气管异物等 七 放射性核素检查 肺通气 灌注扫描 肺栓塞症和肺血流缺失正电子发射计算机体层扫描 PET
8、放射性核素免疫显像 肿瘤受体显像 基因显像及肿瘤报告基因显像等 八 肺活组织检查 纤支镜活检 超声引导活检 CT引导活检 经胸腔镜活检 开胸活检 九 人工气胸 气腹检查 十 超声检查 1 引导胸腔积液的穿刺 2 引导肺外周肿物的穿刺 十一 肺功能检查 1 某些肺部疾病的早期诊断2 通气功能障碍的分型 评价3 弥散功能的测定及评价4 临床药物疗效评定及筛选5 呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性测定6 外科手术耐受性评价等 肺功能检查 肺功能流速容量环 呼吸系统疾病的防治进展 1 重视烟草危害 预防为主 防治结合 2 重视呼吸细胞分子生物学研究 3 发展呼吸危重症医学 4 重视呼吸康复 复习思考题 试述呼
9、吸系统常见的症状 体征及常用的实验室检查方法 肺炎 昆明市延安医院呼吸一科魏星 肺炎定义DefinitionofPneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 可有多种因素引起 其中感染所致的肺炎最多见 2019 40 分类 肺炎可按解剖 病因或患病环境加以分类 一 解剖分类 一 大叶性 肺泡性 肺炎在肺泡炎症 经肺泡间孔扩散 引起肺段 肺叶发生炎症改变 典型者表现为肺实质炎症 致病菌多为肺炎链球菌 2019 41 右中叶肺炎 叶或段的大片均匀高密度影 2019 42 二 小叶性 支气管性 肺炎经支气管入侵 引起细支气管 终末细支气管及
10、肺泡的炎症 常继发于其他疾病 如支气管炎 支气管扩张 上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者 2019 43 2019 44 三 间质性肺炎肺泡壁增生及间质水肿 因病变仅在肺间质 呼吸道症状较轻 异常体征较少 2019 45 间质性肺炎 2019 46 二 病因分类1 细菌性肺炎2 非典型病原体引起的肺炎 2019 47 3 病毒性肺炎4 真菌性肺炎5 其他病原体所致肺炎6 理化因素所致的肺炎 2019 48 三 患病环境分类由于细菌学检查阳性率低 培养结果滞后 病因分类在临床上应用较为困难 按肺炎的获得环境分成两类 有利于指导经验治疗 2019 49 一 社区获得性肺炎 communitya
11、cquired pneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 2019 50 其临床诊断依据是 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿性罗音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移即中性粒细胞大都升高并常见中毒颗粒 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 2019 51 以上1 4项中任何一项加第5项 并除外其他疾病后 可建立临床诊断 常见病原体为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病原体 2
12、019 52 二 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 2019 53 54 诊断标准 至少住院48小时以上 肺炎出现于出院后8天内 患病前至少48小时 每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者 因肺部炎症而住院 经治疗一度好转 但以后再现发热及肺炎症状 体征更明显 白血球再度升高 胸部X线检查发现新出现的浸润影 痰培养连续2次分离出相同病原菌 2019 54 肺炎的诊断 肺炎的诊断程序包括 一 确定肺炎诊断 2019 55 56 二 评估严重程度
13、肺炎严重性决定于三个主要因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散和全身炎症反应程度 除此之外 患者如有危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险 2019 56 2007年美国重症肺炎标准 主要条件 1 需要有创呼吸机通气2 感染性休克需要血管收缩机治疗 次要条件 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指数 PaO2 FiO2 2503 多肺叶侵润4 意识障碍 定向障碍5 氮质血症 BUN 7mol L6 白细胞减少WBC 4 0 109 L7 血小板减少PLT 10 0 109 L8 低体温 T 36 9 低血压 需要强有力的液体复苏 符合1个主要标准或3个以上次要标准者 2019 57 58 三 确定病
14、原体1 影响因素 上呼吸道粘膜正常菌群 应用抗生素后可影响细菌培养结果 2 采集注意 在采集呼吸道培养标本时尽可能在抗生素应用前采集 避免污染 及时送检 3 常用的获取标本的方法有 2019 58 59 一 痰 二 经纤维支气管镜或人工气道吸引 三 防污染样本毛刷 PSB 四 支气管肺泡灌洗 BAL 五 经皮细针抽吸 PFNA 六 血和胸腔积液培养 七 尿抗原试验 八 血清学检查 2019 59 鉴别诊断 一 肺结核 二 肺癌 三 急性肺脓肿 四 肺血栓栓塞症 五 非感染性肺部浸润 2019 60 61 治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 经验性治疗 主要根据本地区 本单位的肺炎病原体流行
15、病学资料 选择可能覆盖病原体的抗生素 抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果 选择体外试验敏感的抗生素 根据患者的年龄 有无基础疾病 是否有误吸 住普通病房还是重症监护病房 住院时间长短和肺炎的严重程度等 选择抗生素和给药途径 2019 61 62 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者 常用青霉素类 第一代头孢菌素和大环内酯类 不主张单独使用 等对耐药肺炎链球菌可使用呼吸喹诺酮类 老年人 有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎 常用第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂和呼吸喹诺酮类 可联合大环内酯类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎常用第二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶
16、抑制剂 喹诺酮类或碳青霉烯类 2019 62 63 重症肺炎的治疗首选广谱的强力抗菌药物 足量 联合用药 抗生素治疗后48 72小时应对病情进行评价 治疗有效表现为体温下降 症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 而X线胸片病灶吸收较迟 2019 63 64 用药72小时后症状无改善 主要原因可能为 药物未能覆盖致病菌 或细菌耐药 特殊病原体感染如结核分枝杆菌 真菌 病毒等 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如免疫抑制 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热 2019 64 第二节肺炎链球菌肺炎 一 病原和发病机制 2019 65 病因和发病机制 肺炎链球菌革兰阳性球菌 可单个 成对或短链状排列 所以又称为肺炎双球菌或肺炎链球菌 约占CAP的半数 肺炎球菌的致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用 2019 66 67 病理 一 充血期于发病后的第1 2天 侵入肺泡的细菌生长繁殖 引起肺泡充血水肿及少量浆液渗出 并经肺泡间孔向邻近蔓延 2019 67 1 充血水肿期 Stageofcongestion 第1 2天 Red edematous 病理变化及临床联系 二 红色肝样变期约第3 4天
