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1、科室质量与安全管理小组记录本（供临床科室使用）科室: 年份： 人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页目录1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 42、科室质量与安全管理小组工作计划 53、一季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 6 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 14（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 15（4）科室质量与安全管理小组会议记
2、录 23（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 24（6）科室质量与安全管理小组会议记录 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 32 4.二季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 33 （2）科室质量与安全管理小组会议记录 36（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 37（4）科室质量与安全管理小组会议记录 45（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 46 （6）科室质量与安全管理小组会议记录 54 （7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 55（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 635.三季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 64（
3、2）科室质量与安全管理小组会议记录 67（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 68（4）科室质量与安全管理小组会议记录 76（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 77（6）科室质量与安全管理小组会议记录 85（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录 86（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 94 6.四季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表 95（2）科室质量与安全管理小组会议记录 98（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表 107（4）科室质量与安全管理小组会议记录 108（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表 116（6）科室质量与安全管理小组会议记录 117（7）科室质量与安
4、全管理小组自查整改记录 125（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 1267.科室质量与安全管理小组年度总结 130科室质量与安全管理小组成员：组长： （科主任）成员： 、 、 （副主任） 、 、 （副主诊组长） （护士长）职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核
5、；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。科室质量与安全管理小组工作计划 表1临床科室医疗质量安全管理月自查表（1季度1月份）（非手术科室100分 手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题
6、重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分54、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1. 有开展新技术、新业务工作培训加5分2.
7、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3. 有代表科室特色及水平的技术项目加5分表2项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分质量管理20分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分66、临床路径落实规范 单病种质量控制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进入的每
8、一例扣0.5分57、危急值管理1、接到危急值报告无应答一次扣0.5分2、后处置无病程记录一次扣0.5分医疗文书15分41、 有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少10份）1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。表3项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分医疗服务规范20分41、有医疗规章制度并执行有诊疗常规并执行,有技术操作规
9、范并执行,有患者入、出重症监护室标准及规范并执行.1、无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、扣0.5分2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0.5分、3、无患者入、出重症监护室标准及规范扣0.5分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、 缺合理使用抗生素的规范扣1分2、 无用药指征扣1分3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6.预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程
