止血与血栓检测杜华平ppt课件

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1、血栓与止血检查 邵逸夫医院血液科杜华平 2019 1 生理状态下 血管中流动的血液为什么不凝固 损伤出血后为什么能止血 2019 2 一 生理性止血机制 血管壁的结构和功能血小板的质量和数量凝血 凝血因子 抗凝因子 纤维蛋白溶解机制 2019 3 一 血管壁的作用 血管壁结构内膜层 内皮细胞 基底膜 中膜层 弹力纤维 平滑肌 胶原 外膜 结缔组织 止血作用 血管收缩 激活血小板 激活凝血系统 2019 4 二 血小板的作用 第一聚集相 粘附功能 经vWF因子聚集功能 GPIIb IIIaFg释放功能第二聚集相 加速的血小板聚集功能促凝血活性血块收缩功能 2019 5 三 凝血因子的作用 目前公

2、认的凝血因子共14个 罗马字命名的12个以及高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子正常情况下 所有因子都处于无活性状态除组织因子外 都存在于血浆除IV Ca2 外 均为蛋白质 2019 6 2019 7 凝血过程 凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期 2019 8 凝血因子作用途径 外源性凝血途径 由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径 参与的凝血因子少 Ca2 反应速度快 内源性凝血途径 内源性凝血从因子 激活开始 参与的因子还有激肽酶原 激肽酶 高分子激肽原 HMWK Ca2 PF3等 凝血的

3、共同途径 凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶 凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白 凝血即告完成 2019 9 2019 10 APTT TT PT XII XI IX VIII VII X V II I 2019 11 四 抗凝系统的作用 体液抗凝作用 1 抗凝血酶 主要 2 蛋白C系统3 组织因子途径抑制物4 其它细胞抗凝作用 单核 巨噬细胞系统和肝细胞 2019 12 肝素 为硫酸粘多糖类物质 主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成 抗F a及凝血酶 与AT 密切相关 增强抗凝蛋白质的活性 刺激体内释放组织因子抑制物质 2019 13 五 纤维蛋白溶解系统 组成 1 纤溶酶原 PLG 和纤溶酶 PL

4、 2 纤溶酶原激活剂 PA 包括组织型 t PA 和尿激酶型 u PA 3 纤溶酶原抑制剂4 纤维蛋白降解产物 2019 14 纤维蛋白溶解 纤溶 系统的作用 第一步 血浆中纤维蛋白溶解酶原在各种激活物作用下被激活 转变为纤溶酶第二步 纤溶酶促使纤维蛋白和纤维蛋白原降解 产生纤维蛋白降解产物 可溶性的小肽 2019 15 二 血管壁和血小板的检测 2019 16 一 毛细血管抵抗力试验 束臂试验 原理 毛细血管的结构或血小板质与量有缺陷时 则毛细血管的脆性或通透性增加 方法 脉压带收缩压和舒张压之间的压力加压维持8分钟 观察前臂屈侧在直径5cm圆圈 参考值 超过10个为阳性 临床意义 毛细血管

5、壁异常 遗传性毛细血管扩张症 过敏性紫癜 单纯性紫癜及维生素C缺乏症 血小板量与质异常 原发性或继发性血小板减少性紫癜 血小板无力症 血管性血友病 2019 17 二 出血时间 BT 测定 原理 将皮肤毛细血管刺破后 出血自然停止所需的时间 初期止血时间 其长短主要受血小板质 量 血管壁完整性 收缩力的影响 其次与凝血因子 和vW 有关 参考值 测定器法 6 9 2 1min 超过9min为异常 临床意义 血小板显著减少 如原发性及继发性血小板减少性紫癜 血小板功能不良 如血小板无力症 巨大血小板综合征 毛细血管壁异常 如维生素C缺乏症 遗传性出血性毛细血管扩张症 某些凝血因子严重缺乏 如血管

6、性血友病 DIC 2019 18 三 血小板计数 plt 参考值 100 300 109 L 临床意义 血小板减少见于 生成障碍 再障 白血病 骨纤 放射病 破坏过多 ITP SLE 脾亢 消耗过多 DIC TTP血小板增多 反应性 见于脾摘除术后 急性大失血及溶血之后 原发性增多 见于原发性血小板增多症 慢粒白血病 骨髓纤维化早期等 2019 19 四 血小板相关免疫球蛋白 参考值 主要是PaIgG0 78 8ng 107血小板 临床意义 增高是免疫性血小板减少的共同特征 见于原发性血小板减少性紫癜 SLE 淋巴瘤 慢性活动性肝炎等 原发性血小板减少性紫癜经有效治疗后PAIg水平下降 复发后

7、 则又可升高 2019 20 五 其它血管壁检测 自学 血管性血友病因子抗原 vWF Ag 测定血浆内皮素 测定 2019 21 六 其它血小板检测试验 自学 血块收缩试验血小板粘附试验 PAdT 血小板聚集试验 PAgT 血小板第4因子 2019 22 三 凝血因子检测 2019 23 一 凝血时间CT clottingtime 原理 静脉血放在玻璃试管中 观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间 主要反映内源性凝血过程第一期有无异常 与 因子关系最大 参考值 4 12min 试管法 临床意义 1 延长 血浆 因子严重减少 凝血酶原严重减少 纤维蛋白原严重减少 DIC后期 2 缩短 见于

8、血液呈高凝状态时 如DIC早期 2019 24 二 活化部分凝血活酶时间activatedpartialthromboplastintime APTT 原理 在受检血浆中加入APTT试剂和Ca2 后 观察其凝固时间 反映内源性凝血系统较好的筛选试验 参考值 手工法 32 43秒 10秒以上为异常 2019 25 临床意义 1 延长 见于内源性途径的凝血因子缺陷 如 和纤维蛋白原缺乏等严重肝病 DIC循环中抗凝物质增多2 缩短 见于高凝状态3 普通肝素应用的首选监测指标 2019 26 三 血浆凝血酶原 Prothrombintime PT 原理 在被检血浆中加入组织因子和钙离子 观察血浆凝固所

9、需要的时间 检测外源性凝血活性 参考值 11 13S正常对照 3S以上为异常INR 国际标准化比值 1 0 0 1 2019 27 临床意义 1 延长 见于I V X缺乏 严重肝病 VitK缺乏 DIC 服用抗凝剂和异常抗凝物质2 缩短 血液高凝状态3 PT及INR是口服抗凝剂的首选检测指标 2019 28 2019 29 四 血浆纤维蛋白原定量Fg 原理 在受检血浆中加入一定量的凝血酶 使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 通过比浊原理计算Fg的含量 参考值 2 4g L 临床意义 1 减少 先天性纤维蛋白原缺乏症DIC 消耗过多 严重肝病2 增高 高凝状态妊娠晚期 妊高症多发性骨髓瘤 肿瘤

10、急性感染 2019 30 五 凝血因子活性测定 F C测定 临床意义 增高 见于血栓前状态或血栓性疾病减低 血友病A B 肝脏疾病 维生素 缺乏症 DIC等 2019 31 四 抗凝物质检测 2019 32 一 抗凝血酶 测定 参考值 AT 活性 70 130 AT 抗原量 成人血浆272 329mg LAT 酶学法 抗凝血酶活性 80 120 临床意义 1 活性减低 生理性 妊娠 新生儿 先天性缺乏和功能异常 多并发深部静脉血栓 肺梗塞等 DIC 肝硬化 肾脏病 心脑梗塞 药物2 活性增高 先天性凝血因子缺乏如血友病 后天性 急性肝炎 肾移植 抗凝血药 2019 33 二 血浆肝素定量测定

11、参考值 0IU ml 临床意义 用于监测肝素的合理用量 肝素治疗有效而临床又较少出现出血 血浆肝素浓度以0 2 0 4IU ml为宜 2019 34 五 纤溶活性检测 2019 35 一 凝血酶时间 thrombinclottingtime TT 原理 受检血浆中加入凝血酶溶液 测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间 参考值 16 18s超过正常对照3s为延长 临床意义 主要检测凝血过程第三阶段1 纤维蛋白原质与量异常2 FDP增多 如纤溶亢进3 循环中抗凝物质增多 如AT 肝素样物质4 异常球蛋白增多 如多发性骨髓瘤 2019 36 二 血浆鱼精蛋白副凝试验3Ptest plasmaprotami

12、neparacoagulationtest 原理 受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液 如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物 则鱼精蛋白使其解离释放出纤维蛋白单体 纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物 此为阳性 参考值 阴性 2019 37 临床意义 阳性 1 提示血中FDP增多 见于DIC 纤溶亢进2 溶栓治疗后3 假阳性 大出血 恶性肿瘤 人工流产等阴性 1 正常人2 原发性纤溶3 DIC晚期 2019 38 三 血浆纤维蛋白 原 降解产物测定 纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后 形成多种肽链碎片 如片段A B C X Y D E等 统称为纤维蛋白降解产物 FDP 参考

13、值 5mg L 临床意义 FDP增高提示原发性或继发性纤溶亢进如DIC 恶性肿瘤 溶栓治疗等 2019 39 四 血浆D 二聚体测定 在继发性纤溶时 纤维蛋白被纤溶酶水解 先生成碎片YD DY YY DXD DD E等中间产物 再进一步被纤溶酶分解为DD D 二聚体 和E片段 继发性纤溶的标志 参考值 胶乳凝集法为阴性 ELISA法 200 g L 临床意义 1 提示继发性纤溶症如DIC 恶性肿瘤2 阴性是排除深静脉血栓 DVT 和肺血栓栓塞 PE 的重要试验 2019 40 作为一个临床医生 如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果 2019 41 六 血栓与止血检测项目的选择和应用

14、血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常 凝血障碍 血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断 鉴别诊断 病情观察 疗效评价和预后判断 用于抗栓治疗的监测 血栓与止血检查方法繁多 可先选择简单易行的筛选试验 再逐步做确诊试验 2019 42 2019 43 一 一期止血缺陷检测的选择 一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病 1 筛选试验血小板计数 Plt 和出血时间 BT 2 诊断试验血小板减少 骨髓穿刺涂片 骨髓活检 血小板寿命测定 血小板相关免疫球蛋白测定等 血小板功能异常 血小板粘附试验 血小板聚集试验 血块收缩时间等 2019 44 筛选实验 1 Plt和BT都正常 多见于血管壁异常所

15、致的出血性疾病 如过敏性紫癜 单纯性紫癜 遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜 2 Plt减少 BT延长 多数为血小板减少性紫癜 3 Plt增多 BT延长 多数为血小板增多症 4 Plt正常 BT延长 见于 血小板功能异常 血小板无力症等 某些凝血因子缺乏 低 无 纤维蛋白原症 血管性血友病 2019 45 二 二期止血缺陷检测的选择 二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病1 筛选试验APTT和PT 1 APTT和PT都正常 除正常人外 仅见于先天性和获得性因子 缺乏症 2 APTT延长 PT正常 多数见于内源性凝血途径异常 常见于血友病甲 乙 3 APTT正常 PT延长

16、 多数见于外源性凝血途径缺陷 4 APTT和PT都有延长 共同凝血途径缺陷 以及肝脏疾病 应用肝素等 2 诊断试验凝血因子缺乏可选用纠正试验 凝血因子活性测定 2019 46 1 凝血活酶生成试验及纠正试验 正常BaSO4吸附血浆含因子 及 不含 贮存血浆含因子 及 不含 2019 47 凝血活酶生成时间纠正试验 PT正常 APTT延长 2019 48 2 凝血因子的含量及活性测定 因子等 可测定单一因子的缺乏和缺乏程度 用于先天性或获得性因子缺乏疾病的检查 因子活性减低 见于血友病A 活性25 45 为亚临床型 5 25 为轻型 1 为中型 为重型 因子活性减低 见于血友病B 2019 49 三 纤溶亢进性出血检测的选择 指纤维蛋白 原 和凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血 1 筛选实验主要检测FDP和D D1 FDP和D D均正常 表示纤溶活性正常 出血与纤溶无关2 FDP阳性 D D阴性 多数为原发性纤溶症或FDP假阳性如肝病 术后大出血 重症DIC 纤溶初期等 3 FDP阴性 D D阳性 多数为继发性纤溶症或FDP假阴性如DIC 血栓形成和溶栓治疗等 4 FDP和D D均阳性 见