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1、第四章 临床护理教研室宋凌霞 感染性疾病患者的护理 2019 1 教学目标 一 掌握破伤风 气性坏疽的概念 临床表现 护理诊断及护理措施 二 掌握脓毒症 菌血症的概念 三 熟悉非特异性感染的概念 护理诊断 疖 痈 急性蜂窝织炎等几种主要非特异性感染疾病的概念 临床表现和护理措施 四 熟悉特异性感染的概念 破伤风及气性坏疽的治疗措施 五 熟悉全身性感染的概念 护理诊断 临床表现及护理措施 六 了解非特异性感染的病因与发病机制 病理改变与结局 辅助检查 七 了解破伤风 气性坏疽和全身性感染的病因与发病机制 病理生理 2019 2 第三节 非特异性感染患者的护理 2019 3 一 概述 非特异性感染
2、 nonspecificinfection 由病原菌侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应 又称化脓性感染或一般感染 致病菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌等 特点 一种致病菌可引起几种不同的感染 同一种感染可由多种致病菌引起 2019 4 一 病菌的致病因素1 病菌的黏附因子及荚膜 利于入侵及生存繁殖2 病菌的数量及增殖速率 短时间内数量剧增3 致病菌毒素 1 胞外酶 侵蚀或分解组织 2 外毒素 对组织细胞有选择性毒害效应 引起特殊临床表现 3 内毒素 引起发热 休克等全身反应 二 病因与发病机制 2019 5 二 宿主免疫力 免疫应答不当 三 人体易感因素1 局部因素 1
3、皮肤 粘膜等受损 开放性创伤 2 病菌入侵通道开放 留置导管处理不当 3 管腔性器官阻塞 乳腺导管阻塞致乳汁淤积 4 异物及坏死组织存留 致吞噬细胞失效 5 损伤 血管病变 引起缺血 降低修复力2 全身因素 严重损伤 休克 糖尿病等3 条件因素 不致病菌群 致病微生物 二 病因与发病机制 2019 6 三 病理改变与结局 一 病理1 组织损伤 致病菌入侵 局部炎症反应 充血 水肿 发热 疼痛 功能障碍等 2 炎症介质 细胞因子 毒素进入血流 全身性反应 二 病变的演变与结局1 炎症好转2 炎症局限3 炎症扩散4 转为慢性炎症 2019 7 四 护理评估 一 健康史有无外伤 烧伤 手术等病史有无
4、休克 糖尿病 尿毒症等全身病史 二 身体状况 三 心理 社会状况 四 辅助检查 2019 8 1 实验室检查 1 常规检查白细胞 中性粒细胞 2 生化检查血浆蛋白 肝功能 淋巴细胞分类 免疫球蛋白 3 涂片及细菌培养明确致病菌2 影像学检查有助于判断感染部位 四 辅助检查 四 护理评估 2019 9 五 常见护理诊断 问题 一 疼痛 炎症部位疼痛与局部炎症反应有关 二 体温过高与炎症及细菌毒素有关 三 组织完整性受损与致病菌入侵机体引起局部组织炎症 坏死有关 四 潜在并发症 颅内化脓性海绵状静脉窦炎 脓毒症 窒息 血栓性静脉炎 指骨坏死 肌腱坏死 手功能障碍 2019 10 六 计划与实施 1
5、 消除导致感染的病因和毒性物质等 控制病菌生长 2 增强机体防御能力 促进组织修复 3 局部与全身治疗并重 一 治疗原则 2019 11 1 减轻疼痛2 主动配合降温措施 体温得到控制3 正确进行皮肤自我护理 受损皮肤恢复正常4 识别并发症征兆 无并发症发生 二 护理目标 六 计划与实施 2019 12 1 环境与休息 2 感染局部的护理 抬高患肢 制动时功能位 3 局部理疗的护理 热敷 红外线等 4 提供有效的止痛方法 5 协助药物止痛 三 护理措施1 疼痛护理 六 计划与实施 2019 13 1 病情观察 重点观察体温变化监测并记录24小时出入量 2 给予物理或药物降温措施 三 护理措施2
6、 发热护理 六 计划与实施 2019 14 1 病情观察 皮肤颜色 温度 肿胀情况等 2 局限感染病灶 保持皮肤清洁干燥 外敷鱼石脂软膏 金黄膏 硫酸镁等 3 创面护理 化脓伤口或溃疡面 可用依沙吖啶 呋喃西林溶液等药物湿纱布外敷 4 脓肿切开引流的护理 切开引流后观察敷料是否湿透 有无出血 体温计疼痛变化 并保持引流通畅和局部清洁 三 护理措施3 感染局部的护理 六 计划与实施 2019 15 1 对于 危险三角区 未成熟的疖应避免挤压 若出现寒战高热 头痛呕吐及意识障碍时提示合并颅内化脓性海绵状静脉窦炎 2 痈 急性淋巴管炎和淋巴结炎患者出现寒战高热 头晕头痛 意识障碍 白细胞计数显著增多
7、 血细菌培养阳性时提示合并全身脓毒症 3 急性蜂窝织炎患者出现呼吸费力 困难 发绀等症状时提示可能出现窒息 颈 面部感染患者应注意识别窒息征兆 并做好气管插管的急救准备 三 护理措施4 并发症的观察与预防 六 计划与实施 2019 16 4 指头炎患者应及时配合理疗 脓肿形成后及时切开引流 以预防指骨坏死的发生 当患者指头剧烈疼痛突然减轻 皮色由红转白时提示指骨有坏死的征兆 5 手部感染愈合后 指导患者进行按摩 理疗和手功能锻炼 预防肌肉萎缩 肌腱粘连 关节僵硬等手功能障碍的发生 5 健康指导 三 护理措施4 并发症的观察与预防 六 计划与实施 指甲不宜剪过短 以免感染 2019 17 七 护
8、理评价 一 疼痛等不适减轻 二 体温恢复正常 三 组织逐渐修复 四 无并发症发生 2019 18 第四节 特异性感染患者的护理 2019 19 特异性感染 specificinfection 定义 指由一些特殊致病菌 真菌等引起的感染 致病菌如结核杆菌 破伤风梭菌 产气荚膜梭菌 白色念珠菌 梭状芽孢杆菌等 引起较独特的病理过程及临床表现 2019 20 一 破伤风 tetanus 是指由破伤风梭菌入侵人体伤口并生长繁殖 产生毒素而引起的一种特异性感染 常与创伤相关联 也可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 一 定义 2019 21 二 病因与机制 1 破伤风梭菌特点 革兰染色阳性的专性厌氧菌
9、抵抗力强 多存在于粪便 泥土尘埃中 不能侵入正常皮肤和黏膜 仅在局部伤口生长繁殖 2 致病关键 机体抵抗力下降 皮肤黏膜完整性受损 且创面存在缺氧环境 一 破伤风 伤口较深 外口较小 伤口内有坏死组织 血块充塞 或填塞过紧 局部缺血等 2019 22 痉挛毒素 破伤风外毒素 脊髓前角和脑干运动神经核 横纹肌收缩与痉挛 溶血毒素 组织坏死 心肌损害 溶血 体温心率血压 阻断脊髓对交感神经的抑制 三 病理生理 一 破伤风 2019 23 四 护理评估 1 健康史 1 开放性外伤史及伤口情况 2 产妇和新生儿 生产环境和生产过程2 身体状况3 辅助检查 伤口渗出物涂片4 心理 社会状况 痛苦濒死感孤
10、立 无助感 一 破伤风 2019 24 五 常见护理诊断 问题 1 潜在并发症 窒息 骨折 尿潴留 体液不足 心力衰竭2 营养失调 低于机体需要量与不能进食有关3 皮肤完整性受损与创伤导致组织损伤有关 一 破伤风 2019 25 六 计划与实施1 治疗措施 1 清除毒素来源 2 中和游离毒素 3 控制和解除痉挛 重要环节 4 防治感染 一 破伤风 2019 26 六 计划与实施2 护理目标 1 无并发症发生 2 未发生误吸和呛咳 3 正确进行皮肤自我护理 受损皮肤恢复正常 一 破伤风 2019 27 六 计划与实施3 护理措施 1 并发症的观察与预防 观察并预防窒息的发生 密切观察病情 减少刺
11、激保持呼吸道通畅 防止意外发生 牙垫 软垫 约束带的使用 避免尿潴留 留置导尿 维持体液平衡 补液 抽搐后检查静脉管道 心电监护 一 破伤风 单人隔离病房 室内安静 舒适 光线暗淡 门窗安装较深色的帘布 护理操作集中有序 一般在使用镇静剂30分钟后进行 2019 28 六 计划与实施3 护理措施 2 饮食护理 进食原则 高热量 高蛋白 高维生素 补充足够营养和水分 安全进食 少量多餐 频繁抽搐者禁止经口进食 一 破伤风 2019 29 六 计划与实施3 护理措施 3 伤口护理 伤口隔离 接触隔离 清创护理 彻底清创敞开引流3 过氧化氢冲洗 一 破伤风 2019 30 六 计划与实施3 护理措施
12、 4 药物治疗与护理 见治疗措施 5 健康指导1 破伤风知识宣教2 家属教育 避免各种刺激及消毒隔离方法3 社区预防宣教 普及科学接生 及时正确地处理伤口 创伤后 且伤口污染时及时接受自动及被动免疫预防注射 一 破伤风 自动免疫 皮下注射破伤风类毒素被动免疫 皮下注射破伤风抗毒素 2019 31 七 护理评价1 未发生窒息 骨折 尿潴留 体液不足 心力衰竭等并发症2 营养的摄入满足机体代谢需要量3 伤口愈合良好 一 破伤风 2019 32 谢谢 2019 33 二 气性坏疽 gasgangrene 由梭状芽胞杆菌侵入伤口后引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染 一 定义 20
13、19 34 二 病因与发病机制 1 梭状芽胞杆菌特点 厌氧或微需氧 革兰染色阳性 常见有产气荚膜杆菌 水肿杆菌等 广泛存在于泥土和人畜粪便中 2 致病关键 机体抵抗力下降伤口缺氧环境 二 气性坏疽 2019 35 分解糖类 大量不溶性气体 如硫化氢 恶臭 组织膨胀 气肿分解蛋白质 组织细胞坏死 渗出 水肿 三 病理生理 梭状芽孢杆菌产生外毒素和酶 二 气性坏疽 皮肤表面 木板样 2019 36 四 护理评估 1 健康史 开放性外伤史及伤口情况2 身体状况3 辅助检查 伤口分泌物涂片 X线 血常规细菌培养及病理活检4 心理 社会状况 焦虑 恐惧 二 气性坏疽 2019 37 五 护理诊断1 疼痛
14、 创伤肢体痛与创伤 感染及局部肿胀有关2 组织完整性受损与组织感染坏死有关3 体温过高与细菌感染 坏死组织和毒素吸收有关4 潜在并发症 感染性休克5 体象紊乱与失去部分组织和肢体有关 二 气性坏疽 2019 38 六 计划与实施1 治疗措施 1 严格隔离 2 彻底清创以减少组织坏死 3 大量应用抗生素 4 高压氧治疗 5 全身对症支持治疗 二 气性坏疽 首选大剂量青霉素 每天至少1000万U 提高组织含氧量 抑制杆菌生长繁殖 2019 39 六 计划与实施2 护理目标 1 疼痛减轻 2 正确配合伤口清创 避免截肢发生 3 了解发热原因 主动配合实施降温 4 识别并发症征兆 无感染性休克发生 5
15、 接受并应对自身形体改变和肢体功能改变 二 气性坏疽 2019 40 六 计划与实施3 护理措施 1 疼痛护理 2 伤口护理 伤口观察接触隔离清创护理 3 高热护理 第五节讲 4 预防并发症的护理 病情观察配合急救 二 气性坏疽 2019 41 六 计划与实施3 护理措施 5 截肢患者护理 截肢前解释说明截肢后心理调适 适应性训练 6 药物治疗与护理 见治疗措施 7 健康指导 指导患者进行患肢按摩及锻炼 尽快恢复患肢功能 指导正确安装和使用假肢 并进行锻炼 及时 正确处理伤口 创伤早期使用大剂量抗生素 二 气性坏疽 2019 42 七 护理评价1 疼痛减轻2 受损组织逐渐恢复3 体温恢复正常4
16、 无感染性休克发生5 接受并适应截肢后生活 二 气性坏疽 2019 43 第五节 全身性感染患者的护理 2019 44 全身性感染 systematicinfection 指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环 并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状 通常指脓毒症及菌血症 一 定义 2019 45 脓毒症 sepsis 因感染引起的全身性炎症反应 体温 循环 呼吸有明显改变 菌血症 bacteremia 是脓毒症的一种 即血培养检出病原菌者 多指临床有发热 寒战 食欲不振 头痛等明显感染症状 血培养持续阳性的菌血症 一 定义 2019 46 二 病因与发病机制 一 致病因素 致病菌数量多 毒力强 机体抵抗力低下 二 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染 如大面积烧伤创面的感染 开放性骨折合并感染等 2019 47 三 常见致病菌革兰阴性杆菌 最常见 大肠杆菌革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌无芽孢厌氧菌 梭状杆菌真菌 白色念珠菌 二 病因与发病机制 2019 48 一 革兰阴性杆菌 内毒素及其介导的多种炎性介质 全身炎症反应综合征 脏器功能受损和功能障碍 二 革
