《精编》临床输血质量管理

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1、 临床输血质量管理 临床输血管理差距分析 质量体系不完善文件化不够 难以应对 举证责任倒置 无完整的质量管理体系 难以持续质量改进 质量体系要素 顾客 培训 组织管理 质量体系标准 文件化 评价 质量体系 核心内容 临床输血质量管理体系过程控制输血反应的调查无过错输血 临床输血质量管理的目的 保证输血治疗的安全 高效 杜绝工作差错的发生 持续改进 提高输血工作的效率和质量 为可能发生的因输血导致的医疗纠纷的处理留取证据 为输血工作的回顾性总结留取资料 促进输血事业的发展 标准 建立质量体系的依据 中华人民共和国献血法 传染病防治法 刑法 医疗机构临床用血管理办法 试行 临床输血技术规范 消毒管

2、理办法 医疗废物管理条例 医疗事故处理条例 全血及成份血质量标准 质量体系文件分类 依据ISO9000文件分类质量手册程序文件作业性文件 操作规程 质量记录表单 质量手册 质量方针质量目标组织结构 组织内部的机构设置 影响到质量各个管理 执行和验证职能部门的职责 权限及其接口和联系方式 质量管理体系要素描述 机构与人员 组织机构医院临床输血管理委会医院输血科 血库 临床输血委员会的组成 临床输血管理委员会人员构成 业务院长 医教 务 科长 输血科主任 相关业务科室主任 采供血机构人员以及临床医师等共同组成 临床输血委员会的职责 确定质量管理组织机构 质量方针和质量目标 负责本单位临床用血的规范

3、管理和技术指导 开展临床合理 科学用血的全员教育和培训 负责制定继续教育和培训计划 保证医护 检验人员得到持续有效的教育和培训 审查临床用血计划并监督实施 负责制定与血制品使用有关的行政处罚制度并调查处罚不按规定申请和使用血制品的医务人员 协调临床医师与输血科人员关于使用血制品的不同意见 协调和裁决在血制品使用过程中的医疗纠纷 医院输血科 血库职责 1 按照采供血机构和血液管理办法的有关规定 根据本院医疗需要 定期向当地血液中心或中心血站申报用血计划 贮备一定数量的血液 确保临床医疗用血的需求 2 为临床提供血型鉴定 抗体筛选 交叉配血及相关的血清学实验诊断服务 3 根据临床的用血申请 提供经

4、输血前检查的血液和血液成分 4 配合临床开展成分输血和输血治疗 向临床医生提供现代输血技术指导和技术咨询 协助某些相关疑难疾病的诊断 5 结合临床开展输血医学科学研究 推广应用输血新技术 6 配合医院所在地献血办公室搞好用血管理 7 接受血液中心 中心血站 的专业技术指导 临床输血的质量方针 质量方针的确立 体现组织的质量宗旨和方向 反应医生 用血者的期望和需求 包括对持续改进质量管理体系有效性的承诺 为组织提供制定和评审质量目标的框架 途径恰当 临床输血工作的质量目标 1 满足病人的需求2 满足临床医生的需求 质量目标应与质量方针保持一致 目标是可测量的 质量手册质量管理体系要素描述 1 人

5、员教育与培训质量保证 针对整个质量管理体系而言 包括管理评审 质量评审 不合格项的识别与控制 预防措施 纠正措施及持续改进等 文件控制记录 维护与建档设施与环境 主要指建筑设施 仪器 试剂和 或相关消耗品的管理检验程序的验证安全 质量手册质量管理体系要素描述 2 环境方面申请单 原始样品 实验室样品的采集和处理结构确认质量控制 包括实验室间比对 计算机管理系统结果报告补救措施与投诉处理与患者 卫生专业人员 供应商的交流及互动内部审核 程序文件 一般称的程序文件都是指管理性的 多为各项规章制度 各级人员职责 岗位职责等 是质量管理体系的一个独立的部分 不涉及纯技术性的细节 书面的程序文件内容包括

6、 目的 适用范围 职责 工作流程 相关文件和术语 支持性记录表格目录 程序文件 1 1质量文件管理制度2质量记录管理制度3质量体系内部审核制度4质量体系管理评审制度5不合格项的识别和控制制度6纠正预防措施控制制度 程序文件 2 7人力资源控制程序8外部服务和控制程序 关键物料 试剂 仪器设备管理制度 9合同评审控制程序10质量控制管理制度11作业人员 环境工艺卫生管理制度 程序文件 3 12咨询服务管理制度13投诉的解决管理制度14配 贮 发血管理制度15临床用血管理制度16报告制度 程序文件 4 各类人员岗位职责1 输血科主任职责2 配血人员岗位职责3 贮血人员岗位职责4 发血人员岗位职责5

7、 抽血样人员岗位职责6 输血人员岗位职责7 值班人员岗位职责8 实验人员岗位职责 作业性文件 1 配 贮 发血管理制度1 血液入库 贮存制度2 血型鉴定及交叉配血管理制度3 血液发放管理制度4 供血者及患者标本采集 接收 保存管理制度5 血液报废登记制度6 不合格血液报废 退回制度7 差错事故防范措施 作业性文件 2 报告制度1 输血反应登记报告制度2 差错事故处理登记报告制度3 血源性传染病登记报告制度 作业性文件 3 操作规程1 输血前血标本采集和送检的操作规程2 血型鉴定 抗体筛查及红细胞交叉配合试验的操作规程3 血液贮存和运输的操作规程4 临床科室领取血液和成分血的操作规程5 临床科室

8、输注血液和成分的操作规程6 输血不良反应处理的操作规程7 急性输血反应处理的操作规程 作业性文件 4 工艺卫生管理制度1 清洁卫生管理制度2 感染控制管理制度3 污物处理制度4 消防安全管理制度 作业性文件 5 仪器设备管理制度1 仪器设备的订购及启用制度2 仪器设备的保管和使用制度3 仪器设备的保养 检查 维修制度4 仪器设备计量管理制度 记录 1 1 质量控制记录2 环境监测记录3 仪器设备监测记录3 质量检查记录4 血液报废登记记录5 差错记录及处理记录6 输血传染病报告登记表 记录 2 血液出入库记录1 血液出 入库记录2 供血者及患者标本采集 接收 保存记录3 血型鉴定和交叉配血记录

9、4 贮血冰箱温度记录 记录 3 临床用血记录1 输血治疗同意书2 临床输血申请单3 输血记录单4 患者输血不良反应回报单5 医院患者用血志愿书6 输血反应处理记录 过程控制 过程控制是临床输血的关键魔鬼存于细节 通过过程管理 人的作用可以得到充分的发挥 产品和服务质量也能得到不断改进 患者病情需要 医生决定输血输什么血 护士采样送样送单取血输血 血库计划约血保存血液定血型交叉配血 血站供血 谈话记录 告知谈话 申请输血 输血申请单 临时医嘱 标本采样 从正确的患者采到表示正确的标本 发 取血 交接登记合格的取血人员冷链 血样交接 血样验收交接登记 计划定血 血站供血 科学计划 冷链验收交接 输

10、血 冷链 核对 监护 输血记录 输血不良反应反馈 输血不良反应反馈报告单的填写和反馈血库 临床输血主要步骤及关键控制点 资质合格经过培训的专业人 风险 非专业人员未经培训考核 要求 资质足够的专业人员人员培训的计划培训记录考核记录 运行可靠的专用设备和仪器仪表 专用设备 血库专用冰箱化浆机血库专用离心机温度计风险运行不正常转速不准温度偏差过大 过程控制措施 建立执行 血库专用设备保养校验工作制度 建立执行 常用仪器仪表设备校验标准操作规程 及记录 稳定可靠的原料 原料 规定来源的血液试剂风险 非法供血的风险试剂质量不可靠的风险 过程控制措施依规定供血试剂的质控确定质控的范围建立试剂质控的工作制

11、度制定相关的sop及试验记录试剂合格合法的证据 满足工作要求的环境 满足工作对空间的要求 大小人 物流满足工作对清洁的要求 净化程度清洁分区清洁工作制度 SOP 清洁工作记录满足工作对温湿度的要求 明确规定出对温 湿度地要求满足要求的设备及温湿度纪录 关键环节和过程控制管理医生的抉择和风险 风险选择的血制品不适用于患者意外的输血反应受血者的投诉 过程控制措施科学合理的选择血液制品提高疗效减少不良反应输血申请表 输血前九项检查 输血前告知谈话及其签字输血的临时医嘱 关键环节和过程控制管理护士的血样采集 风险找错人 采错样采样方法错误 血样不合格标签标示错误 差错 过程控制措施采血样的标准操作规程

12、 血标本采集错误 张玉芝 女 39岁 子宫肌瘤 待手术 术前备血李玉兰 女 34岁 39床 腹痛原因待查 关键环节和过程控制管理血样的验收 交接和保存 风险搞错标本标本丢失标本不符合要求保存中标本长菌溶血 过程控制措施 输血血样标本验收交接标准操作规程 标本交接登记表 标本保存工作制度 关键环节和过程控制管理血库计划预约血液及风险 风险库存不能满足临床治疗需要库存过大造成过期报废 过程控制措施 建立在回顾性统计基础上的用血计划 对突发事件用血的应急措施 基于对各病种输血量的了解 对应急和血液报废的认识 关键环节和过程控制的管理血液的验收交接与保存 风险血液的破袋长菌和溶血标签的问题交接账 血不

13、符 过程控制措施血液验收交接的标准操作规程血液入库的登记记录血库储血冰箱清洁工作制度医院血液保存运输冷链工作制度 关键环节和过程控制管理患者及供血者输血前血清学检查及其风险 风险定错ABO及Rh血型未发现ABO以外的意外抗体 过程控制措施 ABO正反定型实验标准操作规程及实验记录 Rh血型定型实验标准操作规程及实验记录 ABO以外意外抗体筛查实验标准操作规程及实验记录 关键环节和过程控制管理特殊情况下的相容性输血 风险 紧急情况下同型血不能满足临床需要 相容性输血得不到医生患者的认同 相容性输血后改回同型输血可能造成的溶血 过程控制措施 相容性输血择血指南 特殊情况下相容性输血择血记录及其说明

14、 关键环节和过程控制的管理书写配血单 发血及其风险 风险 配血报告单书写不规范配血报告单填写错误发血发生错误 过程控制措施配血报告单书写指南发血标准操作规程 关键环节和过程控制管理取血的血液验收 交接和运输 风险 取错血未经验收取到了不合格的血出库后不能保持冷链出库到血液输注延时太长 过程控制措施发 取血验收交接标准操作规程医院血液发 取及运输工作制度 关键环节和过程控制管理床边输血及其风险 风险血液输给了错误的人错误的血输给了患者不良的输血反应输血后受血者的投诉 过程控制措施临床床边输血的标准操作规程严重输血不良反应处理指南临床输血记录表书写不良反应信息反馈表 输血过程 1 订血临床用血指南

15、有充足的血液库存2 病人的血样保证数量和质量血样的核对相应的记录交叉配血 配合性试验3 血液至病房的发放和储存温度安全性 4 输血病人和血制品的正确核对输血监控输血反应的监控5 记录完整和准确记录所有活动 输血不良反应的监测 报告 意义 1 及时发现严重输血不良反应 为及时而有效的治疗创造基础 2 有助于提高采供血机构和医院的安全输血水平 3 为输血传染病流行病调查提供依据 4 为制定相关政策 法规提供决策信息 5 有助于输血新技术 新制品的研究和推广 输血不良反应处理 医院 1 医护人员填写输血不良反应卡保留血液和输血器材告知血站 输血不良反应处理 医院 2 急发性输血反应 1 立即抽取输血

16、者肝素抗凝血 分离后观察上层血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白量 2 留取输血反应后的第一次尿液 检测尿常规及血红蛋白 3 核对受血者及供血着ABO血型 重测ABO血型及RH血型 不规则抗体及交叉配血试验 4 以无菌手续抽血袋中的血液做细菌血检查 5 输血后6小时查患者血清胆红素含量 血浆游离血红蛋白含量 直接抗人球蛋白试验 血清抗A 抗B凝集素效价 输血不良反应处理 医院 3 迟发性输血反应 填写输血反应卡 对症处理 上报传染病疫情卡 上报院内感染卡 输血不良反应处理 血站 1 承担调查义务 产品质量 鉴定 血型 2 血制品从献血者到病人全过程追溯3 可疑血制品的召回4 可疑献血员的召回5 处理 确定反应类型 不良反应的原因 分析意见的反馈 血站与医院的关系 血型室 输血服务科 质管科 供血科 临床医生患者血库 供血服务质量 血清学检验 临床跟踪服务信息反馈 临床抱怨 输血反应 质量评审 检验结果反馈 临床用血信息反馈 评审结果信息反馈 临床输血服务过程管理主要文件 程序文件标准操作规程工作记录具有法律效率的医疗文书 监控和评价 输血过程的监控和评价应侧重于关键指标1 指标应与 对病人有