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1、第十四章烧伤 冷伤 第一节热力烧伤第二节电烧伤和化学烧伤第三节冷伤 第一节热力烧伤 定义由热力所引起的组织损伤统称烧伤 包括火焰 热液 热蒸气 热金属等 由电 化学物质所致的损伤 也属烧伤范畴 伤情判断 烧伤面积的估算 1 九分法 2 手掌法 一掌约 1 烧伤深度的识别 烧伤深度的识别三度四分法 I 烧伤 仅伤及表皮浅层 生发层健在 再生能力强 表面红斑状 干燥 烧灼感 3 7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着 浅II 烧伤 伤及表皮的生发层 真皮乳头层 局部红肿明显 大小不一的水泡形成 内含淡黄色澄清液体 水泡皮如剥脱 创面红润 潮湿 疼痛明显 上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件 汗腺 毛囊 的
2、上度增生 如不感染 1 2周内愈合 一般不留疤痕 多数有色素沉着 深II 烧伤 伤及皮肤的真皮层 介于浅II 和III 之间 深浅不尽一致 也可有水泡 但去泡皮后 创面微湿 红白相间 痛觉较迟钝 由于真皮层内有残存的皮肤附件 可赖其上度增殖形成上皮小岛 如不感染 可融合修复 需时3 4周 但常有疤痕增生 III 烧伤 是全皮层烧伤甚至达到皮下 肌肉或骨骼 创面无水泡 呈蜡白或焦黄色甚至炭化 痛觉消失 局部温度低 皮层凝固性坏死后形成焦痂 触之如皮革 痂下可显树枝状栓塞的血管 因皮肤及其附件已全部烧毁 无上皮再生的来源 必须靠植皮而愈合 只有很局限的小面积III 烧伤 才有可能靠周围健康皮肤的上
3、皮爬行而收缩愈合 烧伤深度的识别 三度四分法 0 浅 0 深 0 0 三度五分法或四度五分法 深 0或 0 即深筋膜以下组织 器官的损伤 烧伤严重性分度 轻度烧伤 II 烧伤面积9 以下 中度烧伤 II 烧伤面积10 29 或III 烧伤面积不足10 重度烧伤 烧伤总面积30 49 或III 烧伤面积10 19 或烧伤面积虽不到上述百分比 但已发生休克等并发症 呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤 烧伤总面积50 以上 或III 烧伤20 以上 或已有严重并发症 吸入性损伤的因素 热力烟雾 如CO中毒 氰化物等 吸入性损伤的诊断 燃烧现场相对密闭 呼吸道刺激 咳出炭末痰 呼吸困难 肺部可能有哮
4、鸣音 面 颈 口鼻周常有深度烧伤 鼻毛烧伤 声音嘶哑 二 烧伤病理生理和临床分期 1 急性体液渗出期 休克期 持续时间 低血容量休克 2 感染期 引起烧伤感染的因素 感染的类型a 败血症 b 烧伤创面脓毒症 c 特殊感染 3 修复期浅度烧伤多能自行修复 深II 靠残存的上皮岛融合修复 III 烧伤靠皮肤移植修复 4 康复期 三 治疗原则 保护烧伤病区 防止和清除外源性污染 防治低血容量休克 预防局部和全身性感染用非手术和手术的方法促使创面早日愈合 尽量减少疤痕增生所造成的功能障碍和畸形 防治器官的并发症 治疗措施 轻度烧伤的治疗 主要是处理创面和防止局部感染 中度以上烧伤 引起全身反应较大和并
5、发症较多 需要局部治疗和全身治疗并重 要积极防治低血容量休克 着重是伤后24 48小时内 和感染 四 现场急救 转送 迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其他救治措施 避免长途转送 安慰和鼓励受伤者 使其情绪稳定 疼痛剧烈可酌情使用地西洋 派替啶 度冷丁 等 初期处理 轻度烧伤主要为创面处理 中 重度烧伤应按下列程序处理 观察生命体征 立即建立静脉输液通道 留置导尿管 清创 估算烧伤面积 深度 应绘图示意 制定第一个24小时的输液计划 参后 广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法 注射破伤风抗毒血清 并用抗生素治疗 五 烧伤休克 一 临床表现与诊断 二 烧伤休克的液体疗法 一 临床表现与诊断 心率增
6、快 脉搏细弱 听诊心音低弱 血压的变化 早期脉压变小 随后血压下降 呼吸浅 快 尿量减少口渴难忍 在小儿特别明显 烦躁不安 是脑组织缺血 缺氧的一种表现 周边静脉充盈不良 肢端凉 病人诉畏冷 血液化验 常出现血液浓缩 低血钠 低蛋白 酸中毒 烧伤休克的液体疗法 一 早期补液方案A 伤后第一个24小时 体重 Kg X烧伤面积 II III X1 5 5 葡萄糖溶液2000ml B 第二个24小时 胶体和电解质液为第一个24小时的一半 水分补充仍为2000ml 二 液体疗法的注意事项 紧急抢救一时无法获得血浆时 可以使用低分子量的血浆代用品 电解质液 胶体和水分应交叉输入 纠正酸中毒和避免血红蛋白
7、降解产物在肾小管的沉积 由根据病人的反应 随时调整输液的速度和成分 有价值的几项观察指标是 尿量 精神状态 有无口渴 脉搏 心跳 血压 6 呼吸 六 烧伤全身性感染 引起烧伤感染的因素 1 广泛的皮肤屏障的破坏2 大量坏死组织和渗出形成了微生物良好的培养基3 病人机体免疫功能低下4 创面处理不当5 全身处理不当6 抗生素使用不当 烧伤全身性感染的诊断 表现 精神状态 体温 脉搏 心率 呼吸急促 血压 胃肠功能改变 创面骤变 实验室检查创面致病菌 绿脓杆菌 金黄葡萄球菌及大肠艾希氏菌 烧伤全身性感染的防治 防治烧伤并发症正确处理创面营养的支持 水 电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护抗生素的应用和选
8、择 七 创面处理 烧伤创面早期处理的基本原则 主要是清洁与保护创面 减轻创面疼痛 减少创面渗出与水肿 预防创面加重损伤 防止创面细菌感染以及促进创面早期修复 对深度烧伤还要防止焦痂液化与糜烂 创面早期处理的常用方法 1 早期清创 主要清洁创面2 包扎疗法3 暴露疗法4 干热疗法5 浸泡疗法6 深度烧伤焦痂的处理 植皮术 一 游离皮片移植 二 皮瓣移植 2020 5 24 25 可编辑 一 游离皮片移植 切取皮肤的部分或全层移至受区称为游离皮片移植 1 根据切取皮片的厚度 刃厚皮片含表皮和部分真皮乳头层 适合于修复肉芽创面以及皮源不足的病人 中厚皮片包括表皮和真皮的1 2 l 3 适用于关节 手
9、背等功能部位 全厚皮片包括皮肤的全层 存活后色泽弹性 功能接近正常皮肤 耐磨性好 适用于手掌 足底与面颈部的创面修复 2 根据移植皮片的形状 微粒皮微形皮片邮票状皮片网状皮片整张皮片等 3 根据移植皮片的来源 1 自体皮2 异体皮3 自体皮与异体皮结合移植 2 皮瓣移植 适用于修复软组织严重缺损 肌腱 神经 血管裸露 创底血液循环差的深度创面 特别是功能部位 带蒂皮瓣由一带有血液供应的皮肤与皮下组织所形成 除蒂部与供应区相连接外 其他三面均与供处分离 游离皮瓣移植是将一块完全游离的自体皮瓣 通过显微外科手术 将皮瓣的静脉 动脉吻合于缺损区的静 动脉 以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流 三 大面积
10、III 烧伤的植皮术 早期切 削痂与植皮 1 大张异体皮开洞嵌植自体皮2 自体微粒植皮3 网状皮片移植术 第二节电烧伤和化学烧伤 一 电烧伤 electricburn 二 化学烧伤 chemicalburn 酸烧伤碱烧伤磷烧伤 一 电烧伤 electricburn 损害机制伤情取决于几种因素 接触时间电压电流强度电流性质电流的径路等 电烧伤的临床表现 全身性损害轻者有恶心 心悸 头晕或短暂的意识障碍 重者昏迷 呼吸 心跳骤停 但如及时抢救多可恢复 局部损害电流通过人体有 入口 和 出口 入口处较出口处重 可出现 跳跃式 伤口全身性损害 电烧伤的治疗 现场急救立即切断电源 或用不导电的物体拨离电
11、源 呼吸心跳骤停者 立即进行心肺复苏 复苏后还应注意心电监护 液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算 对深部组织损伤应充分估计 清创时特应注意切开减张 包括筋膜切开减压 早期全身应用较大剂量的抗生素 注射破伤风抗毒素现场急救立即切断电源 或用不导电的物体拨离电源 二 化学烧伤 chemicalburn 一般处理原则立即解脱被化学物质浸渍的衣物连续大量清水冲洗 时间应较长 早期输液量可稍多 加用利尿剂以排出毒性物质 深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮 已明确为化学毒物致伤者 应选用相应的解毒剂或对抗剂 酸烧伤 其共同特点是使组织蛋白凝固而坏死 能使组织脱水 不形成水泡 皮革样成痂 一般不向深部侵
12、蚀 但脱痂时间延缓 急救时用大量清水冲洗伤处 随后按一般烧伤处理 碱烧伤 急救时应大量清水冲洗 冲洗时间更应延长 深度碱烧伤适合早期切痂与植皮 磷烧伤 急救时应将伤处浸人水中 以隔绝氧气 切忌暴露于空气中 以免继续燃烧 第三节冷伤 低温引起的人体损伤 即冷伤 coldinjury 有两类 1 非冻结性冷伤 由10 以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成 如冻疮 战壕足 浸渍足等 2 冻结性冷伤 由冰点以下的低温所造成 分局部冻伤或全身冻伤 一 非冻结性冷伤 冻疮 chilblain 病理血管收缩和血流滞缓 影响细胞代谢 待局部得到常温后 血管扩张 充血且有渗出 反应较大者在表皮下有积液 水疮
13、有的毛细血管甚至小动 静脉受损后发生血栓 而后引起一些组织坏死 非冻结性冷伤的临床表现 局部皮肤红肿 温暖时发痒或刺痛 较重者可起水泡 水泡去表皮后创面有渗液 并发感染后形成糜烂或溃疡 好转后皮肤消肿脱屑 可能有色素沉着 全身冻伤表现 1 意识障碍2 心律失常3 呼吸抑制或发生肺水肿4 低血压 休克5 肾衰竭等 冻伤治疗 急救和复温 1 迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体 2 快速复温 3 镇静或止痛 4 心肺复苏 局部冻伤的治疗 1 创面处理 2 全身治疗 注射破伤风抗毒素 选用改善血循环的药物 小分子右旋糖酐 托拉苏林 罂粟碱 活血化瘀中药 注射抗生素 营养支持 包括高热量 高蛋白和多种维生素等 3 全身冻伤要防治休克和维护呼吸功能 冻伤的预防 三防 1 防寒2 防湿3 防静 2020 5 24 49 可编辑
