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1、围手术期处理 吴平安 1 严于术前慎于术中善于术后 2 概念一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间 根据手术大小 时间长短不一 手术是外科治疗疾病的重要手段 但手术及麻醉都具损伤性 而且接受手术治疗的病人 难免会产生不同程度的心理压力 3 全面检查病人 根据情况采取相应措施 做好术前准备 使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件 以便更安全地接受手术 4 手术后 采取综合治疗措施 防止可能发生的并发症 尽快恢复生理功能 帮助病人早日康复 5 第一节术前准备 术前准备与病人疾病的轻重缓急 手术范围的大小有密切关系 按手术的期限性分类 急症手术 需在最短时间内进行手术 如脾破裂脾切除术
2、 嵌顿疝还纳修补术 胃十二指肠溃疡穿孔修补术 6 限期手术 例如各种恶性肿瘤根除术 胃癌根治术 已服用碘剂的甲亢手术 手术时间虽然也可以选择 但应有一定限度 不宜延迟过久 7 择期手术 例如一般的良性肿瘤手术 腹股沟疝修补 8 术前评估详细询问病史 全面体格检查 必要的常规检查和特殊检查 以便发现问题 估计病人的手术耐受力 在术前予以纠正 术中和术后加以防治 9 病人的手术耐受力 可以归纳为二类 一 耐受力良好 指外科疾病对全身的影响较少 或有一定影响 但易纠正 病人的全身情况良好 重要器官无器质性病变 或其功能处于代偿状态 这类病人 术前只要进行一般性准备 二 耐受力不良 病人的全身情况欠佳
3、 或重要器官有器质性病变 功能濒于或已有失代偿的表现 这类病人需作积极和细致的特殊准备 待全身情况改善后 方可施行手术 10 一般准备主要包括心理和生理两方面 心理准备手术的必要性 手术治疗可能达到的效果 手术的危险性 可能发生的并发症 术后恢复过程和预后 对病人应以恰当的言语和安慰的口气 对病人作适度的解释 取得病人的配合和信任 对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式 术中术后可能出现的不良反应 并发症及意外情况 术后治疗及预后估计等方面 11 生理准备是对病人生理状态的调整 使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程 适应手术后变化的锻炼 包括术前就应练习在床上大小便
4、在术前教会病人正确的咳嗽及咳痰的方法 术前2周应停止吸烟 输血和补液 凡有水 电解质及酸碱失衡和贫血的 均术前予以纠正 同时备好术中用血 12 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长 创面大的手术 开放性手术 癌肿手术 涉及心脏大血管的手术 植入人工材料手术 器官移植手术 13 胃肠道准备 术前12小时禁食 术前4小时禁饮 防止呕吐室息或吸入性肺炎 必要时可用胃肠减压 涉及胃肠道手术 术前1 2天进流汁饮食 如果施行的是结肠或直肠手术 应在术前一日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗 并于术前2 3天开始口服肠道制菌药物 14 其他 手术前夜 可给予镇静剂 如发现
5、病人有与疾病无关的体温高 或妇女月经来潮等情况 应延迟手术日期 进手术室前 应排尽尿液 估计手术时间长的或者施行的是盆腔手术 还应留置导尿管 胃肠道手术前应放置胃管取下可活动义齿 15 特殊准备营养不良营养不良的病人常伴有低蛋白血症 常易组织水肿 影响愈合 且抵抗力低下 易并发感染 如果低于30g L则需输血浆 白蛋白予以纠正 16 高血压病人血压在160 100mmHg以下 可不必做特殊准备 血压过高者 麻醉和手术应激可并发脑血管意外和心力衰竭等危险 术前应选用合适的降压药物 使血压平稳在一定水平 但并不要求降至正常后才作手术 对进入手术室血压急骤升高的病人 应于麻醉师共同处理 根据病情和手
6、术性质 抉择手术或延期手术 17 心脏病心脏病类型与手术耐受力有关 非紫绀型心脏病 风心 高心 心律正常无心衰趋势良好冠心病 房室传导阻滞较差 须做充分的术前准备急性心肌炎 急性心梗 心衰甚差 除急症抢救外 推迟手术 18 手术前准备的注意事项 长期使用低盐饮食和利尿药物 已有水和电解质失调的病人 术前应予纠正 伴有重度贫血的病人 术前应少量多次输血矫正贫血 有心律失常者 如为偶发的室性期前收缩 一般不须特别处理 19 如有房颤伴心室率快者 或确定为冠心病并出现心动过缓者 都应通过有效的内科治疗 尽可能控制心室率在正常范围内 20 急性心梗病人6个月内不宜行择期手术 6个月后无心绞痛发作 可在
7、良好监护条件下手术 心衰病人 最好在心衰控制3 4周后才作手术 21 呼吸功能障碍呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难 哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全 凡有肺功能不全的病人 术前都应作血气分析和肺功能检查 22 肺部疾病的术前准备 停止吸烟2周 阻塞性呼吸道疾病者 应用支气管扩张剂 喘息正在发作者 择期手术应推迟 重度肺功能不全及合并感染 应控制感染后才能手术 急性呼吸系感染者 如为择期手术 应推迟至治愈后1 2周 23 肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病 肝功能轻度损害者 不影响手术耐受力 肝功能损害较严重或濒于失代偿者 必须经过较长时间严格准备 方可施行择期手术 肝功
8、能有严重损害表现有重度营养不良 腹水 黄疸者 或急性肝炎病人 多不宜施行手术 24 肾疾病对轻中度肾功能损害的病人 经过内科治疗 都能较好地耐受手术 重度损害者经透析处理后 可施行手术 尿素痰 轻7 5mmol L 14 3mmol L中14 6mmol L 25mmol L重25 3mmol L 35 7mmol L 25 糖尿病术前应控制血糖水平 纠正水 电解质失调和酸中毒 使用抗菌素 可控制血糖在轻度升高状态 5 6mmol L 11 2mmol L 26 凝血障碍病史 体检 术前检查 相应处理 27 下肢深静脉血栓形成的预防年龄大于40岁 肥胖 血栓病史 静脉曲张 吸烟 大手术 长时间
9、全身麻醉和血流学异常 预防性应用抗凝药 28 术后处理根据手术类型 病房相应准备 中小手术者 术后当日每隔断2 4小时测生命体征一次 大手术或有可能发生内出血 气管压迫者 每30分钟测生命体征一次 并记录 病情不稳定 或特殊手术病人 送入ICU 29 卧位手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法 手术部位和方式 以及病人的全身情况 全麻未清醒之前 应平卧并将头转向一侧 以防呕吐物的误吸 硬膜外麻醉和腰麻手术后 应平卧6小时 可减少麻醉后并发症如头痛的发生 胸部 腹部和颈部的手术 如病情许可 常采用半侧卧位 有利于呼吸和循环 腹腔有感染时 半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔 预防膈下脓肿的发生 一旦
10、在盆腔形成残余脓肿 手术引流也较为方便 颅脑手术后 以上身抬高15 30度的斜坡位较好 可减轻脑水肿的发生 脊柱或臀部手术后 常采用仰卧位或府卧位 30 活动和起床局麻下的一般性手术 只要病情充许 术后应尽量早的开始活动 重病人和大手术后的病人 次日即可在医护人员指导和帮助下 作深呼吸运动和四肢的伸屈运动 并逐步增加活动量和活动范围 无禁忌者 第二天即可逐渐坐起 并在掺扶下离床走动 时间可慢慢延长 也可坐位时拍打病人背部 同时让病人用力咳嗽 有利于肺的膨胀 早期活动可改善呼吸和循环 减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会 也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复 31 饮食和输液禁食期间 每日应由
11、外周静脉补入一定数量的葡萄糖 盐水和电解质 成年人每日补液总量为2500 3500毫升 其中等渗盐水不超过500毫升 其余液体由5 和10 的葡萄糖液补充 三日后仍不能进食者 每日可静脉补钾3 4克 如有大量的额外丢失 如胃肠减压 胆瘘或胰瘘 应如数补入 术后有严重低蛋白血症者 可间断补入复方氨基酸 人体白蛋白和血浆 有利于手术创面的愈合 慢性失血伴贫血的病人 术后应继续给予输血 以保证手术的成功 32 缝线的拆除时间 可根据切口部位 局部血液供应情况 病人年龄来定参考时间 头 面 颈部在术后4 5日拆线下腹部 会阴部在术后6 7日拆线胸部 上腹部 背部 臀部手术7 9日拆线四肢手术10 12
12、日拆线 近关节处可适当延长 减张缝线14日拆线 33 七 引流物的处理1 体腔引流物胸腔引流 24小时无气泡 引流液少于50 60ml 夹管24小时后 拔除 腹腔引流 引流液减少 一般术后2 3天拔除 空腔脏器引流物 胃管 肠蠕动恢复 排气 胆总管T管 术后12 15天 34 疼痛麻醉作用消失后 切口即开始疼痛 24小时内达到高峰 约持续48 72小时 疼痛的程度与手术的大小 部位和病人的耐受性有关 疼痛不仅能影响病人的休息 不利于疾病的恢复 而且可能诱发一些并发症的发生 为了减少切口的疼痛 腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽 使肺的膨胀受到影响 增加了肺部并发症的机会 会阴和肛门部的手术后疼
13、痛较为剧烈 可导致排尿困难 解除切口疼痛的方法很多 一般手术口服止痛药即可 大手术后的1 2天 可肌注杜冷丁50 100毫克1 2次 肛门手术后 应4 6小时用止痛剂一次 手术后4 5天 切口疼痛逐渐加重时 应想到切口感染的可能性 35 恶心 呕吐手术后的恶心 呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应 也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用 随着麻醉药和镇痛药作用的消失 恶心和呕吐即可停止 不需要特殊的处理 但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一 呕吐有阵发性腹痛时 应想到机械性肠梗阻存在 处理上要有针对性 如果无特殊情况 可给以适当的镇静剂或解痉药即可 36 腹胀手术后的恶心 呕吐是麻醉恢复过程中常见的
14、反应 也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用 随着麻醉药和镇痛药作用的消失 恶心和呕吐即可停止 不需要特殊的处理 但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一 呕吐有阵发性腹痛时 应想到机械性肠梗阻存在 处理上要有针对性 如果无特殊情况 可给以适当的镇静剂或解痉药即可 37 呃逆手术后发生呃逆多为暂时性 大多数病人可自行停止 但有非常顽固 连续不断的呃逆 不仅影响病人的休息 对切口的愈合也极为不利 呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果 个别病人也可由于进食不当而诱发 顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状 应进一步检查 关于呃逆的处理 可首先试用针刺天突 鸠尾 内关及足三里等穴位 或压迫眶上神
15、经或压迫眼球 有时可以凑效 也可给以安眠药 镇静药和解痉药 极个别病人需封闭膈神经后才能控制 38 尿潴留多发生于肛门直肠和盆腔手术后的病人 全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起 前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛 后者是由于排尿反射受到抑制的结果 少数病人由于不习惯于卧床排尿 下腹膨胀有排尿感 但无法排出 处理方法 病情充许时 可协助病人改变姿势 或侧卧或立位 后排尿 也可于膀胱区进行理疗 热敷和按摩 以促进排尿 还可使用氨甲酰胆素 每次肌注0 25毫克 一般措施无效时 应在无菌操作下予以导尿 并留置尿管2 3天后拔除 术后并发症的处理 39 术后并发症的防治 一 术后出血判断 早期 晚期
16、 1 覆盖切口的敷料被血渗湿时 检查伤口 如有血液持续涌出 或在拆除部分缝线后看到出血 2 空腔器官或引流管内每小时引流出血液量持超过100ml 40 3出现休克的各种床表现在输给足够的血液和液体后 休克征象和监测指标均无好转 或继续加重 或一度好转后又恶化治疗 考虑再次手术止血 41 二 切口并发症1 伤口感染表现 伤口局部红 肿 热 疼痛和触痛 有分泌物 伴有或不伴有发热和白细胞增加治疗 选用相应的抗菌药治疗 引流2切口裂开 部分 包括内裂 及完全治疗 即时或择期缝合 42 三 肺并发症肺不张 肺炎表现 发热 心率增快 颈部气管可能向患侧偏移 叩诊时浊音或实音 听诊时有局限性湿性罗音 呼吸音减弱 消失或为管性呼吸音 胸部X线检查出现肺不张征象 43 治疗 锻炼深呼吸 多翻身 术后避免限制呼吸的固定或绑扎 减少肺泡和支气管内的分泌液 鼓励咳痰 利用体位或药物必要时气管切开以利排出支气管内分泌物 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸 并发炎症时同时抗生素治疗 44 四 尿路感染表现 尿频 尿急 尿痛 有时排尿困难 可伴有发热 肾区疼痛 尿检红细胞和脓细胞 大量白细胞 中断尿培养见细菌 治疗
