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1、结肠癌 结肠癌是常见的恶性肿瘤 占我国恶性肿瘤的第四位 并有上升的趋势 一 发病有关因素 社会发展水平 生活方式 缺乏体育锻炼 饮食结构 高脂肪 高蛋白 低维生素 低纤维素 癌前疾病 家族性结肠息肉病 结肠腺瘤性息肉 溃疡性结肠炎 Crohn病 基因缺失与突变 1 结肠癌 2 第七节结肠癌 二 病理与分型1 大体分型 隆起型 亦称菜花型癌 呈半球状或蕈形肿块 向肠腔内突出 表面易坏死 脱落 出血 向肠壁浸润浅 预后较好 好发右侧结肠 溃疡型 最常见 瘤体中心凹陷 边缘有结节状围堤样凸起 向肠壁深层生长并向周围浸润 浸润型 癌肿沿肠壁各层浸润 伴纤维组织增生 质硬 易引起肠腔狭窄及肠梗阻 多发生
2、在左侧结肠 3 第七节结肠癌 2 组织学特征 腺癌 管状腺癌 最常见 乳头状腺癌粘液腺癌 恶性程度高 印戒细胞癌 恶性程度高 预后差 未分化癌 预后最差 腺癌 粘液癌 4 3 扩散和转移 直接浸润 向三个方向浸润扩散 即肠壁深层 环状浸润和沿纵轴浸润 淋巴转移 是主要转移途径 分为四组 结肠壁淋巴结 结肠旁淋巴 中间淋巴结 中央淋巴结 血行转移 沿门静脉转移至肝 也可转移至肺 骨和脑等 种植转移 最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节 亦可溶合成团块 继而全腹腔播散 产生腹水 卵巢转移 第七节结肠癌 5 4 临床分期 2003年UICC和AJCC的TNM分期 T原发肿瘤T1癌肿
3、侵犯粘膜下层 T2癌肿侵犯固有肌层 T3癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层 或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织 T4癌肿直接侵犯其他器官或组织结构 和 或 穿透脏腹膜 N区域淋巴结N11 3个区域淋巴结转移 N2 4个区域淋巴结转移 M远处转移M0无远处转移 M1有远处转移 结肠癌分期 第七节结肠癌 6 第七节结肠癌 结肠癌分期 7 TNM分期 期T1 2N0M0 A期T3N0M0 B期T4N0M0 A期T1 2N1M0 B期T3 4N1M0 C期任何T N2M0 期任何T 任何N M1 第七节结肠癌 8 第七节结肠癌 三 临床表现 腹痛 早期症状之一 排便习惯改变 早期症状 大便频或便秘 便秘腹泻
4、交替 血便 黏液便 黏液血便 腹部肿块 升结肠 降结肠肿块多固定 横结肠 乙状结肠肿块有一定活动度 肠梗阻 作为首发症状就医者不少见 其中以老年患者为多 全身症状 慢性失血 肿瘤坏死感染及毒素吸收 贫血 乏力 消瘦 晚期肝转移 腹腔种植转移 远处淋巴结转移 肝肿大 黄疸 腹水 锁骨上淋巴结肿大 直肠前凹肿块 恶液质 9 第七节结肠癌 右半结肠癌的临床表现 全身症状 乏力 消瘦 低热 贫血 腹部肿块为主要表现 左半结肠癌的临床表现 肠梗阻 便秘 腹泻 便血等症状为主 10 第七节结肠癌 四 诊断 诊断方法 病史 体征 辅助检查 高危人群 40岁以上有下列表现 腹部隐痛 大便习惯改变 大便性状改变
5、 进行性贫血 消瘦 乏力者 级亲属有结直肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 11 第七节结肠癌 辅助检查 乙状结肠镜 纤维结肠镜 X线钡剂灌肠 腹部B超 CT MRI 肿瘤标记物CEA 12 CT仿真内窥镜 第七节结肠癌 13 第七节结肠癌 五 治疗原则 以手术切除为主的综合治疗 手术切除范围 包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段 及其系膜 清扫区域淋巴结 14 结肠癌根治性手术 右半结肠切除术 适用盲肠 升结肠 结肠肝曲部癌 范围包括末端回肠20cm 盲肠 升结肠 右半横结肠及其系膜和淋巴结 右半结肠切除范围 第七节结肠癌 15 横结肠切除术 适用横结肠癌 范围包
6、括结肠肝曲 脾曲 全部横结肠及胃结肠韧带的淋巴结 横结肠切除范围 第七节结肠癌 16 左半结肠切除术 适用结肠脾曲和降结肠癌 范围包括左半横结肠及其系膜 降结肠 部分或全部乙状结肠 乙状结肠切除术 适用乙状结肠癌 范围包括部分或全部降结肠 全部乙状结肠 部分直肠 左半结肠切除范围 第七节结肠癌 17 结肠癌伴急性肠梗阻的手术 原则 适当术前准备 尽早手术 术前准备 胃肠减压 纠正水电解质和酸碱紊乱 抗休克 右半结肠癌 右半结肠切除 一期肠吻合 左半结肠癌 左半结肠切除 近端结肠造口 远端结肠关闭 3月后再行二期肠吻合术 分期手术 或梗阻近端肠袢造口 二期根治性切除 第七节结肠癌 18 第七节结肠癌 结肠癌姑息性手术 适应症 有肝转移者切除病灶 缓解全身和局部症状 结合介入化疗延长生存期 病灶不能切除 方法 梗阻近远端肠袢侧侧吻合或近端造口 以缓解梗阻 19 术前肠道准备 饮食控制 术前3天无渣饮食 术前1天流质饮食 肠道清洁 术前3天口服肠道抗生素 新霉素 庆大霉素及甲硝唑 术前3天服泻药 硫酸镁 番泻叶 术前晚清洁灌肠 第七节结肠癌 20 第七节结肠癌 辅助化疗 5 FU是基础用药 常用联合化疗 术前化疗 又称新辅助化疗 术中化疗 术后化疗 姑息性化疗 适用于不能手术或术后复发的晚期患者 分子靶向治疗 西妥昔单抗 贝伐单抗等 21
