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1、第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理 外二科 学习目标 识记 1 能复述胃十二指肠的解剖生理特点 2 能复述胃十二指肠溃疡 胃癌的病因和病理生理特点 理解 1 能说明胃十二指肠溃疡 胃癌的临床特点2 能比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现 运用1 能为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理 2 能为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防 观察和护理 第一节解剖生理概要第二节胃十二指肠溃疡及并发症第三节胃癌 第一节解剖生理概要 一 胃的解剖1 胃的位置与形态胃为一弧形囊性器官 位于食管和十二指肠之间 2 胃壁结构从内向外分为 黏膜层 黏膜下层 肌层 浆膜层 胃腺 主细胞 胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞 盐酸
2、和抗贫血因子 黏液细胞 碱性因子 3 胃的血管胃小弯 胃小弯动脉弓 胃大弯 胃大弯动脉弓 胃底部 胃短动脉 胃体上部与胃底后壁 胃后动脉 胃的动脉与静脉伴行 分别注入脾静脉 肠系膜上静脉或直接注入门静脉 4 胃的淋巴引流 1 腹腔淋巴结群 引流胃小弯上部淋巴液 2 幽门上淋巴结群 引流胃小弯下部淋巴液 3 幽门下淋巴结群 引流胃大弯右侧淋巴液 4 胰脾淋巴结群 引流胃大弯上部淋巴液胃淋巴结最后汇入腹腔淋巴结 5 神经支配 1 交感神经 抑制胃的分泌和运动 并传出痛觉 2 副交感神经 来自左 右迷走神经 主要促进胃的分泌和运动 二 胃的生理胃的生理功能是运动和分泌 1 胃的运动 紧张性收缩 以此
3、来调节胃内压的变化 有助于胃液渗入食物 食糜进入十二指肠及保持胃的型态 蠕动 食物进入胃后约5分钟胃开始蠕动 每次约5 15ml食糜送入十二指肠 混合性食物胃排空需4 6小时 2 胃的分泌正常成人每日分泌量约1500 2500ml 1 基础分泌 消化间期分泌 2 餐后分泌 消化期分泌 迷走相 胃相 肠相 三 十二指肠的解剖与生理解剖位于幽门与十二指肠悬韧带之间 长约25cm 呈C形环抱胰腺头部 分为 球部 溃疡好发部位 降部 水平部 升部 Treitz韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志 生理1 接受胃内食糜以及胆汁 胰液 2 Brunner腺分泌多种消化酶 如肠蛋白酶 脂肪酶 蔗糖酶等3 内分
4、泌细胞分泌胃泌素 抑胃肽 胆囊收缩素等肠道激素 第二节胃十二指肠溃疡及并发症 一 胃十二指肠溃疡 一 定义是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 因溃疡的形成与胃酸 蛋白酶的消化作用有关 故又称为消化性溃疡 二 病因1 幽门螺杆菌 helicobacterpylori HP 感染 与消化性溃疡发病密切相关 2 胃酸分泌异常 溃疡只发生在经常与胃酸接触的黏膜处 3 胃黏膜屏障破坏 非甾体类抗炎药 肾上腺皮质激素 胆汁酸盐 乙醇等均可破坏胃黏膜屏障 引起胃粘膜水肿 出血 糜烂 甚至溃疡 4 其他包括遗传 吸烟 心理压力和咖啡因等因素 三 病理生理与分型1 病理生理 胃溃疡多发生于胃
5、小弯 以胃角多见 十二指肠溃疡多发生于球部 典型的十二指肠溃疡呈圆形或椭圆形 可深达黏膜下层 若溃疡向深层侵蚀 可引起出血或穿孔 幽门处较大溃疡愈合形成瘢痕可导致幽门梗阻 四 临床表现 2 分型 型 最为常见 约占50 60 低胃酸 溃疡位于胃小弯角切迹附近 型 约占20 高胃酸 胃溃疡合并十二指肠溃疡 型 约占20 高胃酸 溃疡位于幽门管或幽门前 型 约占5 低胃酸 溃疡位于胃上部1 3 胃小弯高位接近贲门处 为穿透性溃疡 易穿孔或出血 五 辅助检查1 内镜检查 胃镜检查是确诊胃和十二指肠溃疡的首选检查方法 2 X线钡餐检查 胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑整齐的龛影或见十二指肠球部变形 六
6、 处理原则1 非手术治疗 1 一般治疗 养成规律的饮食作息习惯 劳逸结合 避免精神高度紧张 2 药物治疗 根除HP 抑制胃酸分泌及保护胃粘膜等药物 2 手术治疗 1 适应症1 胃溃疡 抗HP措施在内严格内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡 或愈合后短期内又复发者 发生急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 溃疡巨大 直径 2 5cm 或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡 胃溃疡癌变或不能排除癌变者 2 十二指肠溃疡发生穿孔 内科无法控制的出血 瘢痕性幽门梗阻以及正规内科治疗无效的顽固性溃疡 后者不多见 2 手术方式1 胃大部分切除 是胃十二指肠溃疡手术首选 手术范围 胃远端2
7、3 3 4 包括部分胃体 胃窦部 幽门和十二指肠球部的近胃部分 毕 式胃大部分切除术 多适用于胃溃疡 毕 式胃大部分切除术 适用于各种胃十二指肠溃疡 特别是十二指肠溃疡 胃大部分切除后胃空肠Roux en Y吻合术 临床适用较少 有防止胆胰液进入残胃的优点 2 迷走神经切断术 目前手术已较少应用 七 护理评估 一 术前评估1 健康史 基本信息及有无非甾体类抗炎药和皮质类固醇等药物服用史 2 身体状况 了解上腹部疼痛的规律 有无腹部压痛及压痛的部位 有无消瘦及贫血等全身反应 了解各项辅助检查的结果 3 心理 社会状况 了解病人对疾病的认知程度 家庭的经济情况 二 术后评估 术中情况 了解麻醉和手
8、术方式 术中出血 补液 输血情况 康复状况 病人术后生命体征的变化 胃肠减压引流液的颜色 量及性状 伤口愈合情况及肠蠕动恢复情况 并发症发生情况 有无术后出血 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 术后梗阻 倾倒综合征等并发症 八 护理问题1 术前护理问题 疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀有关 焦虑 恐惧与担心手术有关 知识缺乏对病情不了解有关 2 术后护理问题 疼痛与手术有关 潜在并发症出血 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 术后梗阻 倾倒综合征 胃排空障碍 胃小弯坏死和穿孔 腹泻等 恐惧 焦虑与担心手术预后有关 营养失调 低于机体需要量与手术后禁食有关 九 护理措施 一 术前护理1 心理护理 理解和关心病人 告
9、知疾病的相关知识 2 饮食护理 术前1日进流质 术前12小时禁食禁饮 3 术日晨留置胃管 二 术后护理1 病情观察 术后予心电监护 吸氧 每30分钟观察生命体征的变化 待生命体征平稳后 可适当延长观察时间 同时观察病人的神志 体温 尿量 切口渗血渗液和引流液的情况 2 体位 术毕予去枕平卧 头偏向一侧 待生命体征平稳 患者清醒后予低半卧位 3 引流管护理 妥善固定并准确标记各引流管 避免脱出 一旦脱出后不可自行回插 保持引流通畅 防止受压 扭曲 折叠等 挤捏各引流管 防堵塞 观察并记录引流液的性质 色 量等 留置胃管可起到胃肠减压的作用 减少胃肠道张力 促进吻合口愈合 术后胃肠减压量减少 肠蠕
10、动恢复 肛门排气后 可拔除胃管 4 禁食 输液护理禁食期间予静脉补液 避免水电解质失衡 禁食者注意口腔护理 5 鼓励早期活动除年老体弱或病重的病人 鼓励并协助病人术后第1日坐起轻微活动 第2日协助病人于床边活动 第3日可在病室内活动 6 饮食护理拔胃管后当日可饮少量水或米汤 如无不适 第2日进半量流质饮食 每次50 80m1 第3日进全量流质 每次100 150m1 进食后无不适 第4日可进半流质饮食 食物宜温 软 易于消化 少量多餐 开始时每日5 6餐 逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量 逐步恢复正常饮食 7 并发症的观察和处理 1 胃大部分切除术后并发症1 术后胃出血观察 胃大部分切除术后
11、可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出 一般24小时内不超过300ml 且逐渐减少 变淡至自行停止 若术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液 24h仍未停止 甚至出现呕血和黑便 则为术后出血 处理 密切观察生命体征的变化 加强对胃肠减压引流液量和色的观察 若术后短期引流出大量鲜红色血液 持续不止 及时报告医生 遵医嘱应用止血药 用去甲肾上腺素加入冰盐水进行胃管注入 保留30分钟后接回负压 2 十二指肠残端破裂是毕 式胃大部切除术后近期严重并发症 观察 术后24 48小时 临床表现为突发性上腹部剧痛 发热和腹膜刺激征 白细胞计数增加 腹腔穿刺可抽得胆汁样液体 处理 如发生残端破裂 需立即进行手术治疗
12、术后持续负压吸引 积极纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 经静脉或空肠造瘘管提供营养 全身应用光谱抗生素 用氧化锌保护引流管周围皮肤 3 吻合口破裂或吻合口瘘是胃大部分切除术后早期严重的并发症之一 观察 多发生在术后1周 临床表现为高热 脉速等全身中毒症状 腹膜炎以及腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体 如发生较晚 多形成局部脓肿或外瘘 处理 吻合口破裂出现弥漫性腹膜炎的病人需立即进行手术 形成局部脓肿或外瘘 无弥漫性腹膜炎的病人 可进行局部引流 注意保护瘘口周围的皮肤 以免继发感染 如氧化锌软膏等 同时禁食 胃肠减压 合理应用抗生素和给予肠外营养支持 纠正水 电解质紊乱和维持酸碱平衡 可在4 6周
13、自愈 如经久不愈 需手术治疗 4 胃排空障碍也称胃瘫 观察 常发生在术后4 10日 表现为上腹饱胀 钝痛和呕吐 呕吐含胆汁胃内容物 消化道X线造影检查可见残胃扩张 无张力 蠕动波少而弱 且通过胃肠吻合口不畅 处理 禁食 胃肠减压 肠外营养支持 纠正低蛋白 维持水电解质及酸碱平衡 应用胃动力促进剂 也可用3 温盐水洗胃 5 术后梗阻可分为输入襻梗阻 输出襻梗阻和吻合口梗阻 前两者见于毕 式胃大部切除术后 输入襻梗阻 急性完全性输入襻梗阻突起上腹部剧烈疼痛 频繁呕吐 量少 多不含胆汁 呕吐后症状不缓解 上腹有压痛性肿块 病情进展快 不久即出现烦躁 脉速 血压下降等休克表现 易发生肠绞窄 应紧急手术
14、治疗 慢性不完全性输入襻梗阻观察 进食后出现上腹胀痛或绞痛 随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁 呕吐后症状缓解 消化液潴留在输入襻内 进食后消化液分泌明显增加 输入襻内压力增高 刺激肠管发生强烈的收缩 引起喷射样呕吐 也称输入襻综合征 处理 禁食 胃肠减压 营养支持等 如症状在数周或数月内不能缓解 需手术治疗 输出襻梗阻观察 上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 处理 如非手术治疗无效 亦需手术治疗 吻合口梗阻观察 进食后出现上腹饱胀感 溢出性呕吐 呕吐物含或不含胆汁 X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内处理 若非手术治疗仍无改善 可手术解除梗阻 6 倾倒综合征 系由于胃大部切除术后 失去对胃排空的控
15、制 导致胃排空过快所产生的一系列综合征 早期倾倒综合征观察 多发生在进食后半小时内 a 循环系统症状包括心悸 心动过速 出汗 全身无力 面色苍白和头晕等 b 胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛 恶心呕吐和腹泻等 处理 少食多餐 避免过甜 过咸 过浓的流质饮食 宜进低碳水化合物 高蛋白饮食 用餐时限制饮水喝汤 进餐后平卧20分钟 术后半年到1年内能逐渐治愈 晚期倾倒综合征观察 餐后2 4小时出现心慌 出冷汗 面色苍白 手颤 无力甚至虚脱等 晚期倾倒综合征又称为低血糖综合征 处理 出现症状时稍进饮食 尤其是糖类 即可缓解 饮食中减少碳水化合物含量 增加蛋白质比例 少量多餐 2 迷走神经切断术后并发症1
16、 胃小弯坏死穿孔2 腹泻3 吞咽困难 三 健康教育1 告知病人有关十二指肠溃疡的知识 使之能更好地配合手术等治疗和护理 2 强调保持乐观的重要性 指导病人自我调节情绪 注意劳逸结合 避免过劳 戒烟戒酒 3 教导药物的服用时间 方式 剂量 说明药物副作用 避免服用对胃黏膜有损害性的药物 如阿司匹林 吲哚美辛 皮质类固醇等 饮食宜少量多餐 进高蛋白 低脂饮食 少食腌和烟熏食物 避免过冷 过烫 过辣及油煎 炸食物 4 定期门诊随诊 不适及时就诊 二 胃十二指肠溃疡急性穿孔 一 定义是胃十二指肠溃疡的严重并发症 起病急 变化快 病情严重 十二指肠溃疡穿孔多发生于男性病人 胃溃疡穿孔多见于老年女性 二 病因与病理1 活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀 穿破浆膜的结果 90 十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁偏小弯侧 60 胃溃疡发生在近幽门的胃前壁 多偏胃小弯 2 急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出 约6 8小时后细菌开始繁殖逐渐转变为化脓性腹膜炎 3 病情严重可出现休克 三 临床表现1 症状 穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后 主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛 并迅速波及全腹但以上腹部为重 有
