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1、第十四章心脏疾病超声诊断 大连医科大学附属第二医院高林 教学目标 1 掌握风湿性二尖瓣狭窄 房间隔缺损 室间隔缺损的超声表现及鉴别诊断2 熟悉风湿性主动脉瓣关闭不全 法洛四联征 心包积液的超声表现及鉴别诊断 1 教学目标 3 了解二尖瓣脱垂 动脉导管未闭 冠状动脉硬化性心脏病 高血压性心脏病的超声现4 了解冠状动脉与心肌供血的关系 了解心肌缺血及室壁瘤的超声表现 1 第一节心脏瓣膜病 概念 由于感染 外伤 先天性发育异常及老年退行性改变引起瓣膜病变称为心脏瓣膜病 心脏瓣膜病主要包括瓣膜狭窄及瓣膜关闭不全 此外瓣膜脱垂及腱索断裂也可能导致瓣膜关闭不全 1 病因 一 二尖瓣狭窄 1 血流动力学改变
2、二尖瓣狭窄引起左房压力增大 左房扩大 肺静脉和毛细血管压力升高 导致肺淤血 使肺动脉压力升高 右心功能不全 一 二尖瓣狭窄 1 血流动力学改变 血流动力学改变 血流动力学改变 一 二尖瓣狭窄 1 一 超声表现 常用扫查切面左室长轴观 二尖瓣水平左室短轴观 心尖四腔观 一 二尖瓣狭窄 1 1 二维超声心动图 1 二尖瓣开放幅度减小及二尖瓣口面积减小 是超声诊断二尖瓣狭窄最主要依据之一 2 二尖瓣口 腱索及乳头肌增厚 钙化 呈团块状回声 瓣叶边缘粘连 瓣膜开放受限 一 二尖瓣狭窄 1 1 二维超声心动图 3 左房扩大 4 右室扩大 5 肺静脉扩张 6 左房血栓 一 二尖瓣狭窄 1 二尖瓣狭窄A二维
3、超声心动图BM型超声心动图 RV右室 LA左房 LV左室 一 二尖瓣狭窄 1 2 M型超声心动图 1 城墙波 出现 2 二尖瓣后叶与前叶呈同向运动 一 二尖瓣狭窄 1 3 多普勒超声心动图 1 彩色多普勒舒张期二尖瓣口见以红色为主的五彩镶嵌的血流信号 2 频谱多普勒二尖瓣口左室侧 显示舒张期宽大的湍流频谱 舒张早期血流速度峰值 PVE 1 5m s 舒张期平均血流速度 V 0 9m s 一 二尖瓣狭窄 1 二尖瓣狭窄A二维超声心动图 BM型超声心动图 一 二尖瓣狭窄 1 二 二尖瓣狭窄的定量诊断 一 二尖瓣狭窄 1 一 二尖瓣狭窄 1 三 鉴别诊断左房黏液瘤与左房血栓的鉴别 一 二尖瓣狭窄 1
4、 四 探测要点左室长轴观测量二尖瓣开放幅度 二尖瓣水平左室短轴观测定二尖瓣口面积 于心尖四腔观测量二尖瓣口舒张期峰值速度及峰值压差 平均速度及平均压差 一 二尖瓣狭窄 1 二尖瓣狭窄的诊断步骤 定性诊断定量诊断病因诊断 一 二尖瓣狭窄 1 概念二尖瓣瓣环 瓣叶 腱索及乳头肌的任何部位异常 均可造成二尖瓣关闭不全 如老年性退行性改变 二尖瓣脱垂 风湿性二尖瓣病变 腱索断裂 冠心病乳头肌功能不全 扩张型心肌病 左心功能不全等 二 二尖瓣关闭不全 1 血流动力学改变 血流动力学改变 二 二尖瓣关闭不全 1 一 超声表现 常用扫查切面为左室长轴观 二尖瓣水平左室短轴观 心尖四腔观 二 二尖瓣关闭不全
5、1 1 二维超声心动图 1 风湿性二尖瓣关闭不全者 二尖瓣增厚 回声增强 收缩期二尖瓣前后叶不能对合 2 左房及左室增大 室壁及室间隔搏动增强 二 二尖瓣关闭不全 1 2 多普勒超声心动图 1 彩色多普勒 收缩期从二尖瓣口向左房方向的以蓝色为主的五彩镶嵌的反流束 2 频谱多普勒 于心尖四腔观将取样门置于二尖瓣口左房侧 可显示收缩期的反流血流 其特征为 负向 单峰 频带增宽 内部充填 多数持续整个收缩期 最大速度可达3 4m s以上 二 二尖瓣关闭不全 1 二尖瓣关闭不全A彩色多普勒 B频谱多普勒 二 二尖瓣关闭不全 1 二 二尖瓣关闭不全的定量诊断轻度关闭不全反流束面积小于4 0cm2中度关闭
6、不全反流束面积4 0 8 0cm2重度关闭不全反流束面积大于8 0cm2 二 二尖瓣关闭不全 1 三 鉴别诊断二尖瓣关闭不全需和二尖瓣生理性反流鉴别 后者一般反流束细小 并且血流峰值速度低 小于2 0m s 也不能引起左房左室扩大 二 二尖瓣关闭不全 1 四 探测要点二尖瓣关闭不全的重要诊断步骤是彩色血流显像和频谱多普勒检查 在左室长轴观及心尖四腔观清晰的图像下 定性诊断不难 但应该结合病史和其他的检查手段尽可能作出病因诊断 二 二尖瓣关闭不全 1 三 主动脉瓣狭窄 概念主动脉瓣狭窄是由于多种原因引起的主动脉瓣疾病 先天性瓣膜发育异常如二叶瓣 老年性瓣膜退行性改变 风湿性瓣膜病变均可引起主动脉
7、瓣狭窄 即主动脉瓣口收缩期开放受限 1 三 主动脉瓣狭窄 1 一 超声表现常用扫查切面为左室长轴观 胸骨旁心底短轴观 心尖四腔及心尖五腔观 三 主动脉瓣狭窄 1 1 二维与M型超声心动图 1 主动脉瓣异常 2 主动脉瓣开口减小及面积减小 3 左室向心性肥厚 三 主动脉瓣狭窄 1 2 多普勒超声心动图 1 彩色多谱勒 心尖五腔观及左室长轴观显示收缩期五彩镶嵌血流从主动脉瓣口流向升主动脉 三 主动脉瓣狭窄 1 主动脉瓣狭窄A彩色多普勒B频谱多普勒 示主动脉瓣狭窄频谱 示主动脉瓣关闭不全频谱 三 主动脉瓣狭窄 1 2 频谱多普勒 于心尖五腔观 取样门置于主动脉瓣上 可检测到收缩期的射流束 负向 频带
8、增宽 峰值速度大于2 0m s 峰值时间后移 三 主动脉瓣狭窄 1 二 鉴别诊断主动脉瓣狭窄与先天性主动脉瓣上 瓣下狭窄鉴别 三 主动脉瓣狭窄 1 三 探测要点主动脉瓣狭窄注意各切面显示主动脉瓣的数目 形态 回声改变 开口幅度及面积 尤其当怀疑有主动脉瓣开放受限时 用彩色血流显像观察有无五彩镶嵌血流信号 并一定用频谱多普勒检测有无高速的射流束 三 主动脉瓣狭窄 1 主动脉瓣狭窄诊断包括定性诊断病因诊断 三 主动脉瓣狭窄 1 主动脉瓣关闭不全的病因有先天性主动脉瓣畸形或主动脉瓣脱垂 风湿性主动脉瓣病变 主动脉瓣老年性退行性改变 主动脉窦瘤样扩张等 四 主动脉瓣关闭不全 1 一 超声表现左室长轴观
9、 胸骨旁心底短轴观 心尖五腔观为常用的扫查切面 四 主动脉瓣关闭不全 1 1 二维与M型超声心动图 1 主动脉瓣数目 形态或结构异常 2 主动脉瓣舒张期不能对合 3 由于主动脉瓣反流冲击二尖瓣 二尖瓣前叶或前后叶产生舒张期振动 4 左室扩大 四 主动脉瓣关闭不全 1 2 多普勒超声心动图 1 彩色多谱勒 舒张期显示自主动脉瓣口流向左室流出道的五彩镶嵌的反流束 2 频谱多普勒 可检测到舒张期正向的湍流频谱 四 主动脉瓣关闭不全 1 主动脉瓣关闭不全A彩色多普勒 B频谱多普勒 示主动脉瓣关闭不全频谱 四 主动脉瓣关闭不全 1 二 探测要点主动脉瓣扫查最常用的切面是胸骨旁心底短轴观 观察主动脉瓣的数
10、目 形态 回声 运动情况 确定主动脉瓣病变的性质 分析病变的原因 同时结合心尖五腔观及左室长轴观 应用彩色血流显像和频谱多普勒明确诊断 四 主动脉瓣关闭不全 1 概念二尖瓣脱垂是由多种病因所致的综合征 主要特点是收缩期二尖瓣瓣体向左房内膨出 病理改变多数为瓣叶黏液变性或黏液样物质增多 可累及一叶或两叶 以前叶为多见 五 二尖瓣脱垂 1 一 超声表现常用扫查切面有左室长轴观 二尖瓣水平左室短轴观 心尖四腔观 五 二尖瓣脱垂 1 1 二维超声心动图 1 二尖瓣前叶和 或后叶增厚 多层状 或受心脏原有疾病影响所致 2 二尖瓣前叶和 或后叶收缩期瓣体向左房内膨出 五 二尖瓣脱垂 1 2 M型超声心动图
11、 1 二尖瓣曲线CD段于全收缩期 或收缩中晚期向下凹陷 呈吊床样改变 低于C D连线3mm 2 脱垂瓣叶活动幅度大 五 二尖瓣脱垂 1 二尖瓣脱垂二维超声心动图B M型超声心动图 示二尖瓣后叶脱垂 示 吊床样 改变 五 二尖瓣脱垂 1 3 多普勒超声心动图 1 彩色多普勒 二尖瓣口反流信号 2 频谱多普勒 二尖瓣口负向反流频谱 五 二尖瓣脱垂 1 五 二尖瓣脱垂 1 二 探测要点二维超声检测二尖瓣关闭时前后叶的最高点位置过高 超过瓣环水平3mm 是直接诊断标准 前后叶对合点靠近或超过二尖瓣环是间接诊断依据 因此通过静态回放图像观察对合点的位置是必要的 由于二尖瓣为马鞍形 不在一个水平面 心尖四
12、腔观后叶托垂可能不能显示 需多切面扫查 五 二尖瓣脱垂 1 第二节先天性心脏病 1 房间隔缺损分型 继发孔型房间隔缺损 一 房间隔缺损 1 血流动力学改变心房水平左向右分流 右心容量负荷增加 使右房右室扩大 后期 肺动脉压力升高 当右心压力大于左心压力时 则可出现心房水平的右向左分流 一 房间隔缺损 1 一 超声表现胸骨旁心底短轴观 胸骨旁四腔观 剑下四腔观及剑下腔静脉长轴观是诊断房间隔缺损的常用切面 一 房间隔缺损 1 1 二维及M型超声心动图 1 房间隔回声中断是诊断房间隔缺损的直接征象 2 右房 右室扩大 右室流出道增宽 肺动脉内径增宽 一 房间隔缺损 1 房间隔缺损A继发孔缺损B原发孔
13、缺损 示缺损处 一 房间隔缺损 1 2 多普勒超声心动图彩色多普勒显示房间隔中断处以红色为主的五彩镶嵌的穿隔血流 3 声学造影和经食管超生探测对房间隔缺损诊断有重要意义 一 房间隔缺损 1 房间隔缺损彩色多普勒血流显像 一 房间隔缺损 1 二 探测要点房间隔缺损超声图像上常常出现假阳性 心尖四腔观房间隔因与声束平行而产生回声中断 可应用胸骨旁四腔观或剑突下四腔观扫查避免误诊 另外彩色血流显像心房水平见红色的穿隔血流 可能是切面中显示冠状静脉窦内血流造成的假象 可多切面扫查穿隔血流是否在其他切面也出现 并观察右心是否扩大 上述两条都出现时才能确定房间隔缺损 一 房间隔缺损 1 二 室间隔缺损 膜
14、周部室间隔缺损流入道型室间隔缺损双动脉下型室间隔缺损肌部室间隔缺损 室间隔缺损分型 1 血流动力学改变由于左向右分流 右心容量负荷增加 肺血流量增多 肺血管长期痉挛 使肺小血管内膜和中膜增厚 右室阻力负荷便增加 当右室压力负荷接近甚至超过左室压力时 可发生心室水平无分流 或右向左分流 这种右向左分流造成的系列改变称为艾森曼格综合征 二 室间隔缺损 1 一 超声表现室间隔缺损的常用切面有左室长轴观 胸骨旁心底短轴观 心尖四腔观 右室流出道长轴观及左室短轴观等 二 室间隔缺损 1 1 二维超声心动图及M型超声心动图 1 典型的室间隔回声中断是诊断室间隔缺损的直接征象 2 较大室间隔缺损 左室左房扩
15、大 3 右室流出道增宽及肺动脉扩张 搏动增强 4 肺动脉高压 二 室间隔缺损 1 膜周部室间隔缺损 示缺损处 二 室间隔缺损 1 2 多普勒超声心动图 1 彩色多普勒 于室间隔缺损处显示一束红色为主的五彩镶嵌血流从左室进入右室 2 频谱多普勒 将取样门置于室间隔缺损处的右室侧 显示收缩期左向右分流频谱 呈单峰波型 速度较高 二 室间隔缺损 1 肌部室间隔缺损的彩色多普勒 示室间隔缺损 二 室间隔缺损 1 二 室间隔缺损 1 二 鉴别诊断1 主动脉窦瘤破入右室流出道2 右室流出道狭窄 二 室间隔缺损 1 三 探测要点较大的室间隔缺损通过二维超声及彩色血流显像较易于诊断 但较小的室间隔缺损二维超声
16、不易发现 需配合彩色血流显像及多普勒频谱才能诊断 此时在室间隔处五彩血流上取频谱 可有收缩期高速的湍流信号 二 室间隔缺损 1 三 动脉导管未闭 动脉导管未闭分型 管型 漏斗型 窗型及主动脉瘤型四种 1 血流动力学改变由于主动脉压力较肺动脉压力高 血液连续从主动脉经未闭的动脉导管进入肺动脉 造成肺动脉增宽 左房左室扩大 血液长期分流使肺动脉压力升高 当压力接近或超过主动脉压力时 产生双向或右向左分流 艾森曼格综合征 三 动脉导管未闭 1 一 超声表现左室长轴观 胸骨旁心底短轴观 胸骨上窝主动脉长轴观及心尖四腔观为动脉导管未闭常用的切面 三 动脉导管未闭 1 1 二维超声心动图 1 多切面显示降主动脉 锁骨下动脉开口水平 与主肺动脉之间异常通道 2 左房 左室扩大 3 肺动脉增宽 三 动脉导管未闭 1 2 M型超声心动图肺动脉高压肺动脉瓣曲线a波变浅甚至消失 收缩期提前关闭 CD段有切迹 呈 V 型或 W 型 三 动脉导管未闭 1 3 多普勒超声心动图 1 彩色多普勒 动脉导管较小时 从降主动脉向肺动脉的分流 呈红色为主的五彩血流 沿主肺动脉外侧壁走行 持续整个心动周期 2 频谱多普勒
