《急重症脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急重症脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗ppt课件（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏 液体复苏很重要 01 监测控制靠指标 02 合适液体为基础 03 CONTENTS 目录 临床常见的急症病因不同 预后不同阑尾穿孔vs急梗胆 急性出血性坏死性胰腺炎 急性肠系膜动脉栓塞SurvivingSepsisCampaign早期复苏 控制感染血流动力学支持 联合治疗措施支持治疗 Sepsis SepticShock 液体管理 容量管理的阶段性 血流动力学监测的整合 EGDT复苏需要早期 充分 过度复苏 容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量 液体管理 ICU永远的主题 2001 2012 2010 2005 体液过丢失 急性大失血 医源性因素 血管外渗漏
2、 呕吐 腹泻 脱水 利尿 创伤 消化道溃疡手术 产后大出血 过分的限制液体输注 烧伤 脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加 重症患者易发生容量不足 低血容量 40 72 的ICU患者存在低血容量 普通外科围术期液体治疗 容量不足的危害性 血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤血液高凝状态 低血容量是引起MODS的主要原因 早期液体目标复苏 EGDT RiversE etal NEJM2001 345 19 1368 1377 EGDT 降低与败血症有关的死亡率达46 减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16 RiversE etal NE
3、JM2001 345 19 1368 1377 一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足 应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的最初6小时内达到目标 Serumlactatemeasured Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration Broad spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon EDICUadmissions Intheeventofhypotensionand orlactate 4mmol L Del
4、iveraminimumof20ml kgofcrystalloid orcolloidequivalent Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure MAP 65mmHg Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation septicshock and orinitiallactate 4mmol L 36mg dl Achievecentralv
5、enouspressure CVP of 8mmHg Achievecentralvenousoxygensaturation ScvO2 of 70 Achievingamixedvenousoxygensaturation SvO2 of65 isanacceptablealternative 1 乳酸测定2 血培养3 抗生素4 EGDT 早期 充分 达标 CVP 8mmHg ScvO2 70 SvO2 65 2004SSC指南6小时bundle 复苏目标1 CVP8 12mmHg 12 15mmHgifMV2 MAP 65mmHg3 尿量 0 5ml kg h 4 ScvO2 70 Sv
6、O2 65 复苏手段1 液体2 红细胞输注3 多巴酚丁胺 2008SSC指南6小时bundle 2012SSC指南的初始复苏目标 初始复苏及复苏目标 CVPMAPUOScvO2 SvO2Lactate 2016SSC指南早期液体复苏 早期充分复苏降低休克患者死亡率 充分复苏降低休克患者死亡率 液体过负荷对机体同样有负面影响 血容量过低 器官衰竭液体过负荷 器官水肿 合适的监测指标是液体复苏的关键 医生的困惑 液体复苏很重要 01 监测控制靠指标 02 合适液体为基础 03 CONTENTS 目录 压力VS 容积指标指导液体复苏 120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者分组 容积指标指导
7、液体复苏与压力复苏指导组液体复苏终点等同于EGDT主要研究终点为自主呼吸时间 住ICU时间和住院时间 CritCareMed2012 40 1177 1185 对于感染性休克患者 无论是压力还是容积指标指导液体复苏 自主呼吸时间 住ICU时间和住院时间无明显差异对于非感染导致的休克患者 容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间 更长的住ICU时间和住院时间 相对于压力指标 容积指标会导致更高的液体正平衡 心脏超声指导液体复苏 对于感染性休克患者 评价SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗的一致性46名感染性休克患者依据经食道超声结果给予液体复苏 强心治疗或者升压治疗 CritCareMed2012
8、 40 2821 2827 心脏超声指导液体复苏 SSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗 升压和强心治疗的判断标准 心脏超声指导液体复苏 与SSC指南相比 心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷 更多的强心治疗 即更早的发现心功能不全 乳酸清除率 300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组 70 和乳酸清除率组 10 6h 主要研究终点为住院病死率非优效性检验 0 10 JAMA 2010 303 8 739 746 乳酸清除率 JAMA 2010 303 8 739 746 与ScvO2相比 乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染 感染性休克患者住院病死率以及住院并发症 自主
9、呼吸时间 多器官功能衰竭 放弃治疗 平均动脉压 MAP 对于感染性休克患者 最佳的组织灌注压并不明确评价应用去甲肾上腺素增加MAP 65 75 85mmHg 对于血流动力学 氧代谢和微循环的影响单中心研究13名感染性休克患者 其中6名患者采用SDF评价舌下微循环变化 CriticalCare2011 15 R222 平均动脉压 MAP 随着增加MAP 心输出量明显增加 平均动脉压 MAP 随着增加MAP 氧输送明显增加 血乳酸明显降低 平均动脉压 MAP 随着MAP的增加 微循环指标的变化 灌注血管比例 存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP 液体复苏很重要 01 监
10、测控制靠指标 02 合适液体为基础 03 CONTENTS 目录 生理盐水 林格氏液 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏常用液体 扩容效果不理想全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播 HCV HBV HIV 血制品不可单纯用于扩容 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 输血需慎重 NEnglJMed2011 365 2453 62 限制性输血策略并不增加患者病死率和并发
11、症 晶体液与胶体液的区别 1 YangY QiuHB ChinArchGenSurg ElectronicEdition 2010 4 4 304 306 2 YaoZY etal ChinJCritCareMed2014 34 2 107 110 选择合适的液体是液体复苏成功的基础 复苏液体的指南建议 胶体液的更新迭代 明胶 白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 1915WorldWar 1943WorldWarII 1945WorldWarII 1960 WarInVietnam SAFE研究白蛋白vsNS 临床效果无差别 研究发现 2组患者在28天死亡风险 ICU停留时间 肾脏替代治疗时间 机械
12、通气时间等方面均无显著性差异 这是一个多中心 双盲 随机对照研究 入组6997例需要液体复苏的ICU患者 随机分为2组 分别给予白蛋白或NS治疗 主要终点 28天死亡率 次要终点 新发器官衰竭比例 机械通气 肾脏替代治疗及ICU停留时间 1 AmanullahS VenkataramanR CriticalCare 2004 8 6 E2 2 FinferS etal NEJM2004 350 2247 2256 ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后 多中心 开放试验 100个ICU中的1818名严重全身性感染患者随机分为20 白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组 白蛋白组
13、患者维持血清白蛋白水平不低于30g L 羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏 对于重症患者 应用羟乙基淀粉增加患者病死率和肾损伤风险 VISEP研究HESvsRinger s 明显增加肾衰凝血障碍风险 这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性 HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者HES的安全界限比较窄 避免超出推荐上限新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者 尚待商榷 Frank2008BrunkhorstFM etal NewEnglandJournalofMedicine2008 358 2 125 139
14、 6S 对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告 这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性 1 PernerA etal NEnglJMed2012 367 2 124 134 2 周翔 等 中国医刊2014 49 4 15 19 CHEST HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重 这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究 纳入了澳大利亚及新西兰32家医院 7000例患者 1 MyburghJA etal NEnglJMed2012 367 20 1901 1911 2 周翔 等 中
15、国医刊2014 49 4 15 19 天然胶体和人工胶体在重症均有其局限性 晶体液更适合重症患者 晶体液的发展历史 理想的晶体液 理想的平衡液具有与细胞外液相似组份 钙 镁离子不可或缺 镁离子重要生理作用镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌 骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾 钙离子的平衡调节有重要的意义 钙离子重要生理作用钙离子是保持细胞膜必不可少的物质钙能降低毛细血管的通透性 增加毛细血管壁的致密性 从而减少液体的血管性渗出 故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用钙离子是凝血因子 参与凝血过程参与肌肉 包括骨骼
16、肌 平滑肌 收缩过程参与神经递质合成与释放 激素合成与分泌 Mg2 Ca2 BritishJournalofAnaesthesia2014 112 6 968 81 NS有更高的高氯性酸中毒 乳酸林格式液有更高的乳酸水平 BritishJournalofAnaesthesia2014 112 6 968 81 醋酸缓冲体系平衡液更生理 理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分 常用晶体液对血清电解质维持的比较 病例数 491例实验组 钠钾镁钙葡萄糖注射液对照组 乳酸林格氏液 镁离子重要生理作用镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌 骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用镁离子同时对钾 钙离子的平衡调节有重要的意义 全国23家大型医疗单位25个顶级急症领域专家 专家推荐意见 1 脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断 诊断的方法包括确定感染的存在 以及病情的评估 2 通过发热 白细胞 PCT CRP等指标帮助确定患者感染的可能性 3 病情评估推荐采用qSOFA或NEWS评分 并根据不同的病情轻重定期进行再评估 NEWS在4 6分
