甲状腺功能亢进症教学ppt课件

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1、甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 1 概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 2 甲状腺解剖图 3 复习甲状腺激素 TH 的功能 产热效应 TH提高绝大多数组织的耗氧量 增加产热对蛋白质 糖 脂肪代谢的影响1 蛋白质 激素过多时 加速蛋白质的分解激素分泌不足时 蛋白质合成减少 肌肉无力2 糖 促进小肠粘膜对糖的吸收 增强糖原分解 抑制糖原合成 因此有升高血糖的趋势 3 脂肪 促进脂肪酸的氧化 增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响 促进神经系统的发育 提高神经系统 交感 的兴奋性多愁善感 喜怒失常 失眠 注意力不集中 惊厥

2、中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤 4 复习甲状腺激素的功能 对生长发育的影响 影响脑与长骨的生长发育 呆小病 出生第四个月影响最大 对心血管系统的影响 作用于心肌 使心率加快 心收缩力加强 对消化系统的影响 代谢消耗过盛 多食易饥 加强或调制其他激素的作用 对月经 排卵 受精均有影响 5 一 概述 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 指循环中甲状腺激素过多引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症 分类 甲状腺功能亢进类型 最多见Graves病和非甲

3、状腺功能亢进类型 破坏性和服用外源激素 6 甲状腺机能亢进症 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 桥本甲状腺毒症 Hashitoxicosis 新生儿甲状腺机能亢进症 neonatalhyperthyroidism 多结节性毒性甲状腺肿 toxicmultinodulargoiter 甲状腺自主性高功能腺瘤 Plummerdisease toxicadenoma 滤泡状甲状腺癌 Follicularthyroidcancer 碘致甲状腺机能亢进症 IIHorIod Basedow HCG相关性甲亢 绒毛膜癌 葡萄胎 卵巢畸胎瘤等 垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症 7 非甲状腺机能亢进症 1

4、 亚甲炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 4 产后甲状腺炎 PPT 5 外源甲状腺激素替代6 异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿等 8 分类 一 甲状腺性甲亢 一 Craves病 二 多结节性毒性甲状腺肿 多结节性甲状腺肿伴甲亢 三 毒性腺瘤 单发或多发 Plummer病 四 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 五 甲状腺癌 滤泡型腺癌 六 新生儿甲亢 七 碘甲亢 IOd Basedow病 八 TSH受体基因突变致甲亢 9 分类 二 垂体性甲亢 TSH甲亢 一 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 二

5、垂体型TH不敏感综合征 10 分类 四 卵巢甲状腺肿伴甲亢五 医源性甲亢六 暂时性甲亢 一 亚急性甲状腺炎1 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 deQuervain甲状腺炎 2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 干扰素 白介素 2 锂盐等 3 亚急性损伤性甲状腺炎 手术 活检 药物等 4 亚急性放射性甲状腺炎 二 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 11 Graves病 Graves病 简称GD 又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 是一种伴甲状腺激素 TH 分泌增多的器官特异性自身免疫病 临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外 尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等 上述表现可次第或单独出现 特点

6、 甲状腺毒症甲状腺肿大眼征 12 二病因和发病机制 1 遗传因素 HLA Bw462 免疫因素 体液免疫 TRAb TSAb TSH受体类似TSH生物效应 是GD直接的直接致病原因 TSBAb TSH受体阻断TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和激素产生 TSAbTSBAbTGI TGI TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进 辅助性T细胞 Th 介导的细胞免疫 3 环境因素 精神刺激 细菌感染 创伤等 细胞免疫 13 病理 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 眼 眼外肌肉肿胀 球后组织脂肪细胞浸润 纤维组织增生 多糖聚集3 胫前黏液性水肿 粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 吞

7、噬细胞和成纤维细胞浸润4 其他骨骼肌 心肌有类似改变 病理生理 见前TH的作用 14 病理 甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生 呈高柱状或立方状 滤泡腔内胶质减少 T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心 15 黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 巨噬细胞 成纤维细胞浸润 16 浸润性突眼脂肪细胞浸润 纤维细胞增生 粘多糖沉积 糖胺聚糖 glycosaminoglycan 沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 眼肌纤维增粗 纹理模糊 肥大细胞 巨噬细胞 成纤维细胞浸润 17 三 临床表现 三大表现 甲状腺毒症 与病情程度成正比 甲状腺肿大 与病情程度不成比例 眼征 与病情程度不成比例 1

8、8 临床表现 甲状腺毒症 1 高代谢综合症具体表现 T3 T4升高 促进三大物质代谢 产热与散热均明显增多 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 低热 体重下降 19 2 精神 神经系统 T3 T4升高 神经系统兴奋性升高 神经过敏 易激动 烦躁 失眠 多语多动 舌 手细颤 腱反射活跃 临床表现 甲状腺毒症 20 震颤的检查方法 21 震颤的检查方法 22 临床表现 甲状腺毒症 3 心血管系统 症状 心悸 气短体征 1 心动过速常为窦速 90 120次 分 休息和睡眠时仍快 为本病的特征之一 2 心律失常早搏较常见 房性为主 可为房颤 偶有房室传导阻滞 3 心音和杂音 心尖部S1增强SM 级 偶可闻及舒张期

9、杂音 4 心脏肥大和扩大 可发生心衰 5 血压变化脉压增大 可有周围血管征 23 临床表现 甲状腺毒症 4 消化系统 食量 肠蠕动加快 消化吸收不良 大便频数 脂肪泻 5 运动系统 T3 T4升高 氮负平衡 骨胳肌 心肌 眼肌萎缩 甲亢性肌病 肌无力和肌肉萎缩 周期性麻痹 低钾血症 钾转移至肝脏和肌细胞 还可有 重症肌无力 骨质疏松 24 临床表现 甲状腺毒症 6 生殖系统 月经减少 闭经 阳萎 生殖能力下降7 造血系统 WBC降低 LC增多 单核细胞数增多 BPC寿命缩短 紫癜血容量大 轻度贫血 25 临床表现 甲状腺肿大 甲状腺肿大 肿大程度与病情不成正比 弥漫性 对称性肿大 呈蝶形 倍不

10、等 质软 随吞咽动作上下移动 久病较韧 可有结节 大小不等 重要体征 甲状腺可听到血管杂音 有震颤分度 26 图1甲状腺触诊图2甲状腺肿大 正面观 图3甲状腺肿大 侧面观 I 外观无肿大 可触及II 能看到及触到 肿大未超过胸锁乳突肌肌外缘III 超过超过胸锁乳突肌肌外缘 27 临床表现 眼征 眼征 约25 50 突眼的程度与病情不成比例 单纯性突眼 浸润性突眼 28 非浸润性突眼浸润性突眼 有眼部不适症状 1 上睑挛缩眼球疼痛 自痛或运动痛 压迫感 2 上睑迟滞 vonGraefer征 眼睑红肿 结膜弥漫性充血及水肿 3 瞬目减少 Stellwag征 泪埠肿胀 4 上看前额皮肤不能皱起 Jo

11、ffroy征 眼球突出 畏光 流泪 5 辐辏不良 Mobius征 视力下降 6 突眼度 18mm角膜溃疡 29 临床表现 眼征 眼征 约25 50 突眼的程度与病情不成比例 单纯性突眼 30 临床表现 眼征 单纯性突眼 mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩 向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起 31 Graefe征 下视时上睑不下垂 Joffroy征 上视时无额纹 M ebius征 眼球向内侧聚合欠佳 32 临床表现 眼征 眼征 约25 50 伴眼征浸润性突眼 占5 33 临床表现 眼征 浸润性突眼 占5 8mm表

12、现 怕光 复视 视力减退 疼痛 流泪 斜视 眼球活动度小 结膜炎 角膜炎 甚至失明 机制 球后软组织水肿 浸润 其他表现 一 局限性黏液性水肿 胫前黏液性水肿 二 指端粗厚 34 35 Graves病眼征的分级标准级别眼部表现0无症状和体征1无症状 体征上睑挛缩 Stellwag征 vonGraefer征2有症状和体征 软组织受累3突眼度 18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失 视神经受累 36 Graves眼病病情评估 8版 37 Graves眼病临床活动状况评估 8版 3为GO活动 38 特殊类型甲亢 一 甲亢危象 二 甲亢性心脏病 三 淡漠型甲亢 apatheticthyrotoxic

13、osis 四 T3型甲状腺毒症 五 T4型甲状腺毒症 六 亚临床甲亢 七 妊娠期甲亢 八 胫前黏液性水肿 九 甲状腺功能 正常 的Graves眼病 十 甲亢性周期性瘫痪 39 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象1 机理血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高机体对TH耐受性下降2 主要诱因 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗 40 四 特殊临床表现及类型 甲状腺危象3 临床表现 危象前期 体温39 以下 脉率快 120 159次 分 烦躁 嗜睡 恶心 危象期 1 高代谢 高热 39 以上 大汗

14、淋漓 2 心血管 脉率快 140 240次 分 常有心房扑动或纤颤 3 消化系统 畏食 恶心 呕吐 腹泻 或因大量失水导致虚脱 休克 4 神经系统 病人极度烦躁 谵妄最终昏迷 4 实验室检查 白细胞增多 T3 T4升高 血TSH明显降低 41 T3和T4型甲亢T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 亚临床型甲亢特点是血T3 T4正常 TSH降低 多见于疾病的早期或经药物 手术 放射碘治疗后的暂时现象 可持续存在 少数可进展为典型甲亢 不需治疗 但须定期随访 四 特殊临床表现及类型 42 四 特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病 简称甲亢心

15、约占甲亢的10 20 见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢 主要表现 一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时 可考虑甲亢心 1 心律失常 主要指房颤 2 心脏增大 3 心力衰竭 43 四 特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病 简称甲亢心 特点 增大的心脏随治疗好转 心脏可恢复正常大小 44 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿多见于胫骨前下1 3部位早期皮肤增厚 变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退 或伴痒感 无压痛 淡红色或淡紫色毛孔粗 内陷明显 45 46 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿 47 四 特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿 48 四 特殊临床表现及类型

16、 淡漠性甲亢多见于老年 起病隐匿 症状不典型 神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 消瘦腹泻 食欲减退 原因不明的房颤 可合并心绞痛 心梗等 甲亢危象 木僵或昏迷 49 四 特殊临床表现及类型 妊娠期甲状腺亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因 1 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进 transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum THHG 仅发生于妊娠期间 2 甲亢合并妊娠 3 产后GD 50 TT3 TT4 判定甲状腺功能最基本指标血清中 99 95 与蛋白结合 80 90 与TBG结合受结合量 结合力变化的影响TBG在妊娠 雌激素 病毒性肝炎 雄激素 低蛋白血症 泼尼松 FT3 FT4 不受血清TBG影响 直接反映甲状腺功能状态 敏感性 特异性均高于TT3 TT4 血清甲状腺激素测定 实验室及其他检查 51 五 实验室和其它检查 血清甲状腺激素的测定 与病情成正比 血清总甲状腺素 TT4 判断甲状腺功能最基本的指标 升高 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 诊断甲亢最重要指标 升高