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1、结节性甲状腺肿护理查房 地点 实习医生办公室主查人 肖迪时间 2015 12 17 查房的目标和内容 目标 了解甲状腺疾病的特点 治疗以及手术方法正确掌握围手术期的护理正确有效的实施健康教育内容 复习甲状腺的相关知识介绍查房病例总结 讨论 5 24 2020 相关知识 什么是甲状腺 甲状腺位于甲状软骨下方 气管的两旁 由中央的峡部和左右两个侧叶构成 峡部有时向上伸出一个椎体叶 两侧叶上级平甲状软骨 下级位于第5 6气管环 约重30克 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺 内侧毗邻喉 咽 食管 5 24 2020 在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺 维持血钙和血磷的平衡 若甲状旁腺被误伤或切除 可表现出低钙抽搐
2、 5 24 2020 甲状腺的周围神经 喉上神经 内支 感觉支 饮水呛咳外支 运动支 声带松弛 声调降低 单侧声音嘶哑双侧失声 呼吸困难 窒息 喉返神经 甲状腺的功能和作用 功能 合成 贮存和分泌甲状腺素 T310 T490 作用 1 增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生 2 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪的分解 3 促进人体的生长和组织分化 影响脑及智力的发育 5 24 2020 手术方式 单纯的腺瘤 囊肿 摘除术 适用于孤立 较小的腺瘤及囊肿 有一定的复发率 有恶病的可能部分切除或腺叶切除术 适用于单测多发或较大的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿大部分或次全切除术 适用于甲亢 结节性甲状腺肿 5
3、 24 2020 老专家说做一个甲状腺掉一根头发 必须注意 一 病史介绍 现病史 患者 刘桂臻 女 77岁 因一月前无意间发现颈前部有一肿物 约花生米大小无咳嗽咳痰 无疼痛 无饮水呛咳 无呼吸困难 吞咽困难及声音嘶哑 无心悸 情绪异常激动多饮 无胸闷 无怕热多汗 消瘦等症状 近几天颈部肿物呈增大趋势 伴颈部疼痛不适 为行治疗于2015 12 6以 甲状腺肿物 收入我院 行B超检查提示 甲状腺多发实性及囊实性占位 既往史 既往有胃肠吻合 胆肠吻合术 胆石症病史 否认药物食物过敏史及输血 中毒史 否认高血压 糖尿病 心脏病史 否认结核及肝炎史 个人史 出生生长于原籍 否认外地久居史 否认疫源接触史
4、及疫区居住史 否认吸烟饮酒等不良嗜好 否认特殊化学品 毒品及放射性物质接触史 体格检查 T 36 2 P 64次 分 R 17次 分 Bp 120 65mmHg 颈前部可见一大小约3 4cm肿物 表面光滑 界清 轻压痛 随吞咽上下活动 甲状腺两侧叶非对称性 弥漫性散大 双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结 5 24 2020 体格检查 T 36 2 P 64次 分 R 17次 分 Bp 120 65mmHg 颈前部可见一大小约3 4cm肿物 表面光滑 界清 轻压痛 随吞咽上下活动 甲状腺两侧叶非对称性 弥漫性散大 双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结 辅助检查 B超示甲状腺多发实性及囊实性占位 入院诊断
5、甲状腺肿物入院后给予二级护理 普通饮食于2015 12 88 10在全麻下行双侧甲状腺大部分切除术 峡部切除术 9 48安返 回病房时患者神志清 给予鼻导管吸氧2L 分 呼吸平稳 自述颈部切口疼痛 评分2分 无呼吸困难 无声音嘶哑 无胸闷气促 切口敷料包扎稳妥 干燥清洁 带回颈部引流管一根 接负压引流球 T 36 3 P65次 分 BP180 95mmhg 医嘱予二级护理 心电监护 吸氧6小时 心痛定10mg舌下含服 血压降至135 78 指导6小时后冷流质饮食 术后颈前负压每天引流出淡红色血性液约15ml 于12 10拔管 办理出院 病理示 结节性甲状腺肿伴纤维化 钙化 囊性变 5 24 2
6、020 病因 甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了 很可能系多因素所致 如遗传 放射 免疫 地理环境因素 致甲状腺肿因素 碘缺乏 化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致 致甲状腺肿物质包括某些食物 药物 水源污染 土壤污染及环境污染等 碘缺乏地区有甲状腺肿伴结节性甲状腺肿流行 放射性损伤可以致癌 但应用131 治疗后数十年经验与统计证明 放射性131 治疗的主要副作用不是致癌 而是甲状腺功能低下 尤其是远期功能低下 在某些多结节性甲状腺肿患者的TGA及TMA检测中发现有54 7 的阳性率 单结节阳性率为16 9 结节性甲状腺肿患者有先天性代谢性缺陷 导致甲状腺肿代偿性增生过度 环境中缺
7、少硒 氟 钙 氯及镁等微量元素的摄入等 总之 结节性甲状腺肿发病机制比较复杂 病理 甲状腺呈结节性肿大 一个或多个 包膜完整或无包膜 镜下可见结节内滤泡上皮增生 有乳头形成 滤泡内胶质液少而稀薄 这与单纯性结节性甲状腺肿之区别 结节亦可呈腺瘤样改变 结节内可有出血 钙化等 结节周围的甲状腺组织呈萎缩并有受挤压现象 该患者的术后病理为 结节性甲状腺肿伴纤维化钙化囊性变 注意肿块特点 女性多见 一般无全身症状 甲状腺不同程度的肿大 能随吞咽上下活动 病程早期 甲状腺呈对称 弥漫性肿大 腺体表面光滑 质地柔软 随吞咽上下移动 随后 在肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个 或单个 结节 通常存在多年 增长缓
8、慢 当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时 可引起结节迅速增大 甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现 单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管 食管和喉返神经 出现气管弯曲 移位和气道狭窄影响呼吸 开始只在剧烈活动时感觉气促 发展严重时 甚至休息睡觉也有呼吸困难 甲状腺肿的临床表现 受压过久还可使气管软骨变性 软化 少数喉返神经或食管受压的病人可出现声音嘶哑或吞咽困难 病程长久 体积巨大的甲状腺肿 可下垂于颈下胸骨前方 甲状腺肿向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿 易压迫气管和食管 还可能压迫颈深部大静脉 引起头颈部静脉回流障碍 出现面部青紫 肿胀及颈胸部表浅静脉怒
9、张 此外 结节性甲状腺肿可继发甲亢 也可发生恶变 术前护理 执行普通外科术前护理常规 心理护理 向病人介绍手术的必要性 手术方式 注意事项 对精神过度紧张或者失眠者 遵医嘱适当应用镇定剂或安眠药物 营养支持 进食富含蛋白质和维生素 尤其是B族维生素和维生素C的食物 多吃蔬菜 水果 多饮水 术前指导并督促病人练习术前体位 即将软枕垫于肩部 保持头低 颈部过伸体位 甲亢伴甲状腺肿病人术前准备 休息与心理护理多于病人交谈 消除顾虑和恐惧心理 避免情绪激动 精神过度紧张或失眠者 适当应用镇静剂或安眠药物 保持病房安静 指导病人减少活动 适当卧床 以免体力消耗 配合术前检查除常规检查外 还包括 1 颈部
10、摄片 了解气管有无受压或移位 2 心电图检查 3 后经检查 确定声带功能 4 测定基础代谢率 基础代谢率测定 用基础代谢率测定器测定 较可靠 临床上常根据脉压和脉率计算 较简便 计算公式为 基础代谢率 脉率 脉压 111 正常值为 10 20 30 为轻度甲亢 30 60 5 24 2020 为中度甲亢 60 以上为重度甲亢 需在清晨未进早餐以前 静卧休息半小时 但要保持清醒 室温维持20 上下 用药护理术前通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节 通常有以下几种方法 1 单用碘剂 1 常用的碘剂与用法 复方碘化钾溶液口服 每日3次 第1日每次3滴 第2日每次4滴 依次逐日每次增加1
11、滴至每次16滴止 然后维持此剂量 服药2 3周后甲亢症状得到基本控制 表现为病人情绪稳定 睡眠转好 体重增加 脉率稳定在每分钟90次以下 脉压恢复正常 基础代谢率 20 以下 便可进行手术 2 碘剂的作用 抑制蛋白水解酶 减少甲状腺球蛋白的分解 逐渐抑制甲状腺素的释放 有助避免术后甲状腺危象的发生 但由于碘剂不能抑制甲状腺素的合成 一旦停服 贮存于甲状腺滤泡内的甲 5 24 2020 状腺球蛋白大量分解 将使甲亢症状重新出现 甚至加重 因此 凡不准备实施手术治疗的甲亢病人不宜服用碘剂 2 硫脲类药物加用碘剂 先用硫脲类药物 待甲亢症状基本控制后停药 再单独服用碘剂1 2周后再行手术 由于硫脲类
12、药物能使甲状腺肿大充血 手术时易发生出血 增加手术困难和危险 而碘剂能减少甲状腺的血流量 减少腺体充血 使腺体缩小变硬 因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂 硫脲类药物分为 硫氧嘧啶类和咪唑类 3 碘剂加硫脲类药物后再单用碘剂 少数病人服碘剂2周后症状改善不明显 可加服硫脲类药物 待甲亢症状基本控制 停用硫脲类药物后再继续单独服用碘剂1 2周后手术 在此期间应严密观察用药效果与不良反应 5 24 2020 4 普萘洛尔单用或合并碘剂 对于不能耐受碘剂或硫脲类药物 或对此两种药物都不能耐受或无反应的病人 主张用普萘洛尔或与碘剂合用做术前准备 每6小时服药1次 每次20 60mg 一般服用4 7日后脉
13、率即降至正常水平 由于普萘洛尔半衰期不到8小时 故最末1次需在术前1 2小时服用 术后继续口服4 7日 术前不用阿托品 以免引起心动过速 饮食护理给予高蛋白质 高热量和富含维生素的食物 加强营养支持 纠正负氮平衡 保证术前营养 给予足够的液体摄入以补充出汗丢失的水分 但有心脏疾病病人应避免大量摄入水 以防水肿和心力衰竭 禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶 咖啡等刺激性饮料 戒烟 酒 勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动导致腹泻 5 24 2020 突眼护理突眼者注意保护眼睛 常滴眼药水 外出戴墨镜或眼罩以免强光 风沙及灰尘刺激 睡前用抗生素眼膏敷眼 戴黑眼罩或以油纱布遮盖 以免角膜过度暴露后干燥受
14、损 发生溃疡 其他措施术前教会病人头低肩高体位 可用软枕每日练习数次 使机体适应术时颈过伸的体位 指导病人深呼吸 学会有效咳嗽的方法 有助于术后保持呼吸道通畅 5 24 2020 甲状腺肿术后护理 体位和引流 术后取平卧位 待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位 以利于呼吸和引流 妥善固定引流管 并保持其通畅 有效引流 观察引流液的量 颜色和性质 及时更换浸湿的敷料 估计并记录出血量 保持舒适体位 抬高床头30 45 以减少面部肿胀 指导病人在床上变换体位 起身 咳嗽时可用手固定颈部以减少震动 避免影响伤口愈合 保持呼吸道通畅 注意避免引流管阻塞导致颈部积血 形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅 鼓励和协
15、助病人进行深呼吸和有效咳嗽 必要时行超声雾化吸入 使痰液稀释易于排出 因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者 遵医嘱适当给与镇痛药 该患者术后痰少易咳 饮食与营养 术后清醒病人即可给予少量温水或凉水 若无呛咳 误咽等不适 可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食 注意过热可使手术部位血管扩张 加重创口渗血 以后逐步过渡到半流质和软食 甲状腺手术对胃肠道功能影响很小 只是在吞咽时感到疼痛不适 应鼓励病人少量多餐 加强营养 促进愈合 此病人术后疼痛较轻 声音无嘶哑 喝水无呛咳 甲状腺肿术后并发症的观察与护理 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息是甲状腺肿物切除术后最危险的并发症 多发生在术后48小时内 常见原因为 切
16、口内出血压迫气管 因手术时止血 特别是腺体断面止血 不完善 或血管结扎线滑脱所引起 喉头水肿 主要是手术创伤所致 也可因气管插管引起 气管塌陷 是气管壁长期受肿大甲状腺压迫 发生软化 切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果 双侧喉返神经损伤 后三种情况的病人 由于气管堵塞可出现喘鸣及急性呼吸道梗阻 临床表现为进行性呼吸困难 烦躁 发绀 甚至发生窒息 如还有颈部肿胀 切口渗出鲜血时 多为切口内出血所引起 发生上述情况时 必须立即行床旁抢救 及时剪开缝线 敞开切口 迅速除去血肿 如此时病人呼吸仍无改善 则应立即施行气管插管 情况好转后 再送手术室作进一步的检查 止血和其他处理 5 24 2020 因此 术后应常规地在病人床旁放置无菌的气管插管和手套 以备急用 喉返神经损伤发生率为0 5 大多数是因手术处理甲状腺下极时 不慎将喉返神经切断 缝扎或挫夹 牵拉造成永久或暂时性损伤所致 少数也可由血肿或瘢痕所致组织压迫或牵拉而发生 损伤的后果和损伤的性质 永久性和暂时性 和范围 单侧或双侧 密切相关 喉返神经含支配声带的运动神经纤维 一侧喉返神经损伤 大都引起声嘶 术后虽可有健侧声带代偿
