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1、1 甲状腺相关核医学检查方法及临床意义 施伟 2 甲状腺显像的原理 将能被甲状腺高度选择性摄取和浓聚或吸收的放射性药物 如99mTc 131I 123I等 引入体内 用核医学仪器 SPECT等 可显示出放射性核素在甲状腺内的分布影像 通过图像分析可以了解甲状腺的位置 大小 形态及功能状态 3 显像剂一 Na131I化学性质 被甲状腺组织摄取 浓集 有机化物理性质 半衰期为8 04d 光子能量高 364keV 图像分辨率下降 射线二 99mTcO4 化学性质 被甲状腺组织摄取 浓集 不参与有机化物理性质 半衰期为6h 光子能量适中 146keV 图像清晰度高无 射线 4 99mTcO4 颈部甲状
2、腺Na131I 颈部甲状腺异位甲状腺甲状腺癌转移灶 131I 99mTcO4 5 静态显像方法 颈部甲状腺显像 99mTcO4 10mCiiv 后20 30min 异位甲状腺显像 Na131I50 100 Cip o 后24h 甲状腺癌转移灶显像 清甲后Na131I2 4mCip o后24 72h 6 注意事项在给予131I之前服用含碘食物或药物及抗甲状腺药物 甲状腺素时 甲状腺的摄取率显著受到抑制 显像图不清晰甚至不显影 因此 在作131I显像前应停服碘制剂 甲状腺制剂及抗甲状腺药物2 6周 因在正常甲状腺组织存在的情况下 即使是分化良好的转移灶仍很少与正常组织同时显影 一般要求手术切除或用
3、30 50mci131I消除残余正常甲状腺后2 6周测TSH 当TSH大于30mIU L时再进行显像 7 正常甲状腺影像 正常甲状腺影像位于颈前正中 气管两侧甲状软骨和胸骨切迹之间 前位呈蝴蝶状 分左右两叶 中间有峡部连接 峡部或一叶上方有时可见放射性较低的锥状叶影像 甲状腺内放射性分布均匀 正常甲状腺由于发育不一致 可形成多种形态变异 8 正常甲状腺 锥叶体 9 甲状腺显像的适应症 1 异位甲状腺的诊断131I显像对异位甲状腺的诊断有特殊意义 在排除了甲状腺癌转移后 正常部位未见甲状腺显影 而在其他部位有放射性碘异常浓聚就可诊断为异位甲状腺 一般位于正中线附近 上起舌部 下至横膈 以舌根部
4、舌骨下多见 偶有深入到纵隔或心包内 131I显像对舌根部异位甲状腺与舌骨囊肿的鉴别诊断有重要价值 10 异位甲状腺 11 2 甲状腺结节功能状态的判断和良恶性鉴别甲状腺显像除了能发现临床甲状腺体检不能触及的甲状腺结节外 还能正确判断结节的功能状态 并为结节的良恶性鉴别诊断提供线索 12 四种类型 热结节 温结节 凉结节 冷结节 1 热结节甲状腺显像结节处放射性明显高于周围正常甲状腺组织 周围正常甲状腺组织轻度显影或仅结节显影 周围正常甲状腺组织被抑制不显影 多见于功能自主性甲状腺腺瘤 此种结节的特点是其功能不受TSH调节 热结节 为甲状腺癌很少见 约3 4 的 热结节 为甲状腺癌 甲状腺结节功
5、能状态的判断和良恶性鉴别 13 热结节 hotnodule 14 先天性甲状腺一叶缺如 局部甲状腺组织增生引起的局部放射性增高 其显像图与 热结节 极为相似 但都为非功能自主性 用99mTc MIBI显像替代TSH兴奋试验能加以鉴别 2 温结节结节功能正常 结节部位放射性等于或接近正常甲状腺组织 温结节 多为分化程度比较好的滤泡型甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺炎 癌变机率5 4 甲状腺结节功能状态的判断和良恶性鉴别 15 3 凉结节结节部位放射性分布稀少 多见于功能较低的甲状腺腺瘤 或 冷结节 表面被正常组织覆盖所致 4 冷结节结节部位放射性缺损 冷结节 甲状腺癌的发生率相对较高 为7 9
6、 54 5 平均约20 除甲状腺癌外 甲状腺囊性肿块 钙化 纤维化 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 实质性甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿等均可表现为单个或多个冷结节 甲状腺结节功能状态的判断和良恶性鉴别 16 凉结节 coolnodule 冷结节 coldnodule 18 19 3 甲状腺癌转移灶的定位诊断甲状腺癌约75 为分化良好的滤泡型和乳头状腺癌 可有不同程度的聚131I能力 分化差者很少摄131I 髓样癌的原发病灶及转移灶均不摄131I 因此 用131I探测甲状腺癌转移灶仅对有摄131I功能者有效 20 21 22 甲状腺亲肿瘤药物显像99mTc MIBI可显示胸骨后肿块与甲状腺
7、的关系 确定性质 对99mTcO4 显示 冷结节 的良恶性鉴别有非常大的帮助 其灵敏度 特异性 准确率为87 5 93 5 91 5 99mTc MIBI能检出无摄碘功能的甲状腺转移灶 还能显示CT等其他显像方法不能检出的病灶 对甲状腺癌转移灶的诊断具有很高的价值 23 99mTc V DMSA主要用于甲状腺髓样癌的诊断 灵敏度大于80 特异性100 治疗前的甲状腺髓样癌及其转移灶高度浓聚放射性 甲状腺未分化癌可有轻度放射性分布 但分化型甲状腺癌和良性肿瘤则不摄取放射性 对于血清降钙素异常增高而99mTc V DMSA显像阴性者应常规复查99mTc MIBI 24 131I治疗甲状腺机能亢进症
8、 利用131I发射的 射线的电离辐射生物效应对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用 减少甲状腺激素的合成和分泌 使甲状腺功能恢复正常 达到治疗的目的 适应证1 20岁以上的甲亢患者2 抗甲状腺药物或手术治疗无效 治疗缓解后又复发或对抗甲状腺药物过敏者 25 3 不能坚持抗甲状腺药物治疗 又拒绝手术治疗或有手术禁忌症者4 甲亢性心脏病患者禁忌症1 妊娠和哺乳期患者2 甲状腺显著肿大且有气管压迫者3 甲亢伴近期心肌梗塞者4 严重肝肾功能不全者 26 甲状腺癌转移灶的131I治疗 一些分化好的乳头状癌 滤泡状癌 混合癌具有选择性地摄取 浓聚131I的功能 因131I有适当的物理半衰期 又具有合适能
9、量的 射线在组织内发挥电离辐射生物效应 从而破坏癌组织 达到治疗的目的适应症1 分化型甲状腺癌原发病灶已切除 转移灶有摄131I功能2 原发病灶或转移灶均已切除后复发 经131I全身显像证实其有摄131I功能而又无法手术3 原发病灶不能手术切除 但其有摄131I功能者 27 禁忌症1 未分化型或转移灶无摄131I功能者2 妊娠妇女不愿终止妊娠者3 周围白细胞数小于3 0X109 L 或有严重肝肾功能障碍者 28 治疗前准备1 禁用含碘食物和药物4周2 停服甲状腺素片6周3 血常规 肝肾功能 检测TSH FT3 FT4 HTG治疗剂量一般根据转移灶部位 给4 44 9 25GBq 120 250
10、mci 剂量由小到大 依次为颈部淋巴结 局部组织 纵膈 肺 骨等 29 近期不良反应多数患者可能发生放射性腮腺炎 有局部肿胀 疼痛 口干等症状 可口含VitC 话梅等酸性物质局部促排131I 缓解症状 服用131I后鼓励多饮水 排尿以促使未被吸收的131I排出 减少全身辐射影响 甲状腺素的替代治疗一般可在服131I后48 72h开始进行甲状腺素替代治疗 采用冲击治疗法 30 疗效分析131I治疗甲状腺癌转移灶 随访4 14年 取得痊愈疗效的占81 年龄小于40岁的有效率 95 5 优于年龄大于40岁的病例 有效率为51 4 颈内淋巴转移的治疗效果优于肺和软组织 而后者又优于骨和颅内转移 31
11、甲状腺相关体外检测项目 促甲状腺激素 TSH 参考值 0 34 5 6uIU ml 升高 原发性或继发性甲减 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 地方性甲状腺肿 下丘脑性甲亢 垂体促甲状腺激素腺瘤 某些甲状腺癌 降低 甲亢 亚临床甲亢 外援性甲状腺素可抑制TSH分泌 32 甲状腺相关体外检测项目 游离T3 FT3 参考值 3 67 10 43pmol L 升高 甲亢 亚临床甲亢 T3型甲亢 甲状腺肿 甲状腺瘤降低 甲减 非甲状腺疾病 药物影响 低T3综合征游离T4 FT4 参考值 11 2 20 1pmol L 升高 甲亢 T4型甲亢 低T3综合征降低 甲减 亚临床甲减 甲亢治疗过量 33 甲状腺相关体外
12、检测项目 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPO 参考值 30 慢性淋巴细胞性甲状腺炎及Graves病60 可升高 34 甲状腺相关体外检测项目 甲状腺球蛋白 HTG 参考值1 7 55 6ng ml 升高 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲亢 甲状腺滤泡状腺癌 甲状腺癌术后复发 转移降钙素 CT 参考值 100pg ml 甲状腺髓样癌CT明显升高 可达正常人数百倍以上 其他肺小细胞未分化癌 胰腺癌也分泌CT 35 肾功能检查方法及结果判读 核医学科施伟 36 肾动态显像原理和放射性药物静脉 弹丸 注射的显像剂快速由肾小球滤过或由肾小管分泌 即刻行连续动态显像 了解双肾血流灌注 摄
13、取 通过及排泄等肾功能 尿路通畅情况 常用的肾小球滤过型显像剂有99mTc DTPA 二乙三胺五醋酸 肾小管上皮分泌型显像剂99mTc EC 双半胱胺酸 37 显像方法1 患者检查前饮水300 500ml 排空膀胱 取仰卧位 后位采集 2 静态 弹丸 注射99mTc标记显像剂111 370MBq 3 10mci 体积小于1ml 后即刻动态采集 灌注显像 以2s1帧的速度采集60s 动态采集 每帧采集20 30s 采集20 30min 38 肾动态显像正常图像分析灌注相静脉 弹丸 注射后9 15s腹主动脉显影 腹主动脉显影2 3s后双肾显影 至4 6s清晰显示肾影轮廓 并逐渐增浓清晰 两肾大小及
14、放射性分布相似 两肾灌注曲线 两肾峰时差小于1 2s 39 肾动态显像正常图像分析功能相摄取 正常肾脏的摄取高峰在注射后3 5min 此时肾区放射性最浓 形态完整 肾内放射性分布均匀 通过 随着双肾摄取高峰的到达 静脉注射药物5min左右 可见放射性药物在肾盂浓聚 排泄 双肾影在摄取高峰后随时间逐渐变淡 15 20min两肾放射性基本消退 膀胱影明显浓聚 40 41 正常图象 正常肾血流灌注影像 42 正常肾动态功能影像 43 异常肾动态显像图像分析 缺血型肾摄取下降 通过及排泄明显延迟 梗阻型肾区放射性随时间逐渐变浓 放射性药物不能被排泄 44 1 肾血管病肾动脉栓塞 肾动脉狭窄 肾静脉血栓
15、形成 肾梗塞 肾性高血压 45 右肾动脉栓塞 46 2 肾功能受损评价肾功能受损程度 估计预后 指导治疗 47 左肾功能重度受损 右肾切除术后 48 3 尿路梗阻显示梗阻部位和程度 反映肾功能状况 49 右输尿管中段梗阻 50 肾功能指标肾小球滤过率 单位时间内肾脏清除含有某类物质的血浆容量 简单地理解为单位时间内从肾小球滤过的血浆容量 药物99mTc DTPA只经肾小球滤过 不被肾小管重吸收或分泌 51 肾功能指标GFR正常值 80 120ml minGFR是观察肾脏功能比较灵敏的指标 对无尿或尿少的患者 当其GFR下降到40 50ml min时 BUN及BCr才会出现异常 故GFR的测定能
16、较早地判定肾小球功能的异常变化 可作为病情判断 疗效观察及肾移植手术后有无并发症的客观指标 52 肾功能指标肾有效血浆流量 ERPF 简单地理解为单位时间内流经肾脏的血浆量 药物 99mTc EC 双半胱氨酸 正常值 500 650ml minERPF是反映肾脏血流动力学和肾脏功能比较灵敏的指标 53 肾功能指标GFR降低多见于肾小球功能不全 肾动脉硬化 肾盂肾炎 晚期 糖尿病 晚期 及晚期高血压等 甲低患者的心输出量及血容量减少 液体摄入不足 使GFR及ERPF均有降低 GFR升高的疾病多见于 肢端肥大症及巨人症等 54 正常肾图 a段 急剧上升段其高度在一定程度上反映肾脏的血流灌注量b段 聚集段 继a段后逐渐上升的斜行段 其上升的斜率和高度 反映肾小管上皮细胞从血中摄取示踪剂的速度和数量 主要与肾有效血浆流量 肾小球滤过率和肾小管功能有关c段 排泄段 曲线的下降段 一般前部下降较快 后部稍缓慢 下降的斜率反映示踪剂从肾盂 输尿管排出的速度 主要与尿流量和尿路通畅情况有关 55 56 异常肾图类型及临床意义1 持续上升型a段基本正常 b段延长而持续上升 c段无下降 出现在单侧者 多见
