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1、 1 第七章临床常用生物化学检测P377 2 3 本章简述临床常用生物化学检查及其临床意义 血糖及其代谢物血清脂质和脂蛋白血清电解质心肌酶 心肌蛋白血清铁及其代谢物甲状腺功能检测 这些检测对疾病的诊断 鉴别诊断 观察病情和判断预后等都有重要意义 4 目的与要求 掌握血糖检测 糖耐量试验参考值及其临床意义 掌握血清电解质检测的临床意义及血钾 血钠 血氯的参考值 掌握心肌酶及其同工酶 心肌蛋白的检查项目和临床意义 熟悉胰岛素释放试验 糖化血红蛋白检测的临床意义及参考值熟悉血脂和脂蛋白检测的临床意义 血清铁及其代谢物检测意义 甲状腺功能检测意义 了解C 肽检测的应用及临床意义 5 第一节 血糖及其代
2、谢产物的检测 6 血糖 食物糖 消化吸收 肝糖原 分解 非糖物质 糖异生 氧化分解 CO2 H2O 能量 糖原合成 肝 肌 糖原 磷酸戊糖途径等 其它糖 脂类 氨基酸合成代谢 脂肪 氨基酸 血糖大于肾糖阈 尿糖 糖代谢的概况 来三去五 7 8 血糖及其代谢产物的检测 空腹血糖检测口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素和胰岛素释放试验血清C 肽检测糖化血红蛋白 9 一 空腹血糖检测 血糖主要指血液中的葡萄糖 空腹血糖 fastingbloodglucose FBG 是诊断糖代谢紊乱的最常用 最重要的指标以空腹血浆葡萄糖 FPG 检测较为方便 结果也最可靠 是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖
3、FBG易受肝功 内分泌激素 神经激素 抗凝剂等多种因素的影响 10 参考值 葡萄糖氧化酶法3 9 6 1mmol L 11 不同样本的葡萄糖浓度参考值 12 临床意义 诊断糖尿病的主要依据判断糖尿病病情和控制程度的主要指标诊断低血糖症的主要依据 13 糖尿病 diabetesmellitus DM 是一组由于胰岛素分泌不足或 和 胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病 其特征是高血糖症 14 一种慢性 复杂的代谢紊乱性疾病 以高血糖症为基本生化特点 同时伴有糖 脂类 蛋白质 水 电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症 一种家族性疾病 我国发病率 80年1 94年2 5 96年3 21 2010年9 7
4、 成为继心脑血管病 肿瘤后的第三大疾病 15 糖尿病患者人数最多的三个国家 糖尿病人数 百万 DiabetesCare1998 21 9 1414 1431 16 典型症状多食 多尿 多饮 体重减轻 发病机制1 胰腺B细胞的自身免疫性损伤2 机体对胰岛素的作用产生抵抗两种机制可以共存于同一患者 有时很难鉴别哪一个是原发性病因 分型 17 9 18 19 1型糖尿病主要为免疫介导糖尿病1 病因 由于胰岛B细胞的自身免疫性损害 引起胰岛素的绝对不足 且具有酮症酸中毒倾向 导致1型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关 20 遗传因素 多基因遗传病 与HLA有很强关联性 自身免疫
5、T细胞介导的自身免疫性疾病 体内存在多种自身抗体 环境因素 病毒感染 化学物质对胰岛细胞的破坏 21 2 特点 任何年龄均可发病 但典型病例常见于青少年 占5 10 起病较急 血浆胰岛素及C肽含量低 糖耐量曲线呈低平状态 B细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制 多可检出自身抗体 治疗以依赖胰岛素为主 易发生酮症酸中毒 遗传因素在发病中起重要作用 特别与HLA某些基因型有很强的关联 22 23 2型糖尿病 这类患者表现为胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能减退 无自身免疫损伤2型DM有很强的遗传倾向性 涉及多种基因可能包括多种不同的病因大约占糖尿病总数的90 95 24 2型DM的发生与年龄 肥胖 慢性炎
6、症和缺乏体育锻炼等环境因素有关 尤其好发生在既往有妊娠期糖尿病 高血压以及血脂紊乱者 25 特点 典型病例常见肥胖的中老年人 起病较慢 症状较轻 体检时发现 病人可通过控制饮食使症状减轻 血浆中胰岛素含量绝对值并不降低 但在糖剌激后呈延迟释放 ICA 胰岛细胞抗体 等自身抗体呈阴性 初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖 发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病 有遗传倾向 但与HLA基因无关 26 27 1 FBG增高的临床意义 空腹血糖受损 impairedfastingglucose IFG FBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准FPG6 1 6 9mmol L 2003年国际糖尿病专家委员会
7、建议修订为 FPG5 6 6 9mmol L 28 高血糖症 7 0mmol L根据FBG水平将高血糖分为3度 轻度增高 7 0 8 4mmol L中度增高 8 5 10 1mmol L重度增高 10 1mmol L 9mmol L 肾糖阈值 可出现尿糖 29 1 FBG生理性增高 高糖饮食剧烈运动情绪激动 30 2 FBG病理性增高 糖尿病内分泌疾病甲亢 垂体前叶功能亢进 皮质醇增多 嗜铬细胞瘤应激状态颅脑损伤 重症创伤 烧伤 急性心脑血管病药物影响噻嗪类利尿药 避孕药 糖皮质激素肝脏 胰腺疾病严重肝病 坏死性胰腺炎其他高热 呕吐 脱水等 主要 次要 31 垂体功能亢进 32 肾上腺皮质功能
8、亢进 33 甲状腺功能亢进 34 2 FBG减低的临床意义 血糖减低FBG 3 9mmol L低血糖症FBG 2 8mmol L 35 1 生理性减低饥饿长期剧烈运动妊娠期等 2 FBG病理性减低 36 胰岛素过多 胰岛素及口服降糖药用量过大 胰岛细胞瘤胰岛素拮抗激素分泌不足 肾上腺激素或生长激素缺乏肝糖原储存缺乏 肝坏死 急性肝炎等急性乙醇中毒 主要 37 先天性糖原代谢酶缺乏 糖原累积病消耗性疾病 严重营养不良其他药物 磺胺药 水杨酸 消炎痛等特发性低血糖症 次要 38 正常人口服一定量葡萄糖后 在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平 此现象称为耐糖现象 当糖代谢紊乱时 口服一定量葡萄糖
9、后则血糖急剧升高 经久不能恢复至空腹水平 或血糖升高虽不明显 在短时间内不能降至原来的水平 称为耐糖异常或糖耐量降低 IGT 临床上对空腹血糖正常或稍高 偶有尿糖 但糖尿病症状又不明显的患者 常用口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest OGTT 来明确诊断 二 口服葡萄糖耐量试验 39 方法 空腹取静脉血 留尿 分别测血糖和尿糖 后将75g葡萄糖溶在300ml水中 在5分钟内饮完 服糖后30分 1小时 2小时和3小时时再取血 留尿 分别测血糖和尿糖 如果没有条件做糖耐量试验可以用简单的馒头试验代替 2两 100克 馒头在10分钟时间内吃完 从吃第1口开始记时 两小
10、时后抽血测量 但这只是一个不得已的办法 如有可能仍应做糖耐量试验 40 儿童按1 75g kg 但不大于75g GDM 妊娠期糖尿病 时 用100g葡萄糖做OGTT 41 OGTT的适应证 无糖尿病症状 随机血糖或FBG异常 一过性或持续性糖尿者无糖尿病症状 但有明显的糖尿病家族史有糖尿病症状 但FBG未达到诊断标准巨大胎儿分娩史原因不明的肾脏或视网膜病变 42 参考值 FPG 3 9 6 1mmol L服糖后0 5 1h血糖达高峰 多在7 8 9 0mmol L 峰值 11 1mmol L2h血糖 7 8mmol L3hPG恢复至空腹水平各检测时间点的尿糖均为阴性 43 临床意义 是葡萄糖负
11、荷试验 以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力 是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验 诊断糖尿病判断糖耐量异常 IGT 鉴别尿糖和低血糖症用于胰岛素和C肽释放试验 44 1 诊断糖尿病 诊断标准 1 症状 任意时间血浆葡萄糖水平 随机血糖 11 1mmol L且伴有尿糖阳性 2 空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L或 3 OGTT血糖峰值 11 1mmol L OGTT中 hPG 11 1mmol L 症状不典型时 需另一天重复检测确诊如复测结果未达诊断标准时 应定期复查 注意 45 2010年的糖尿病诊断标准1 糖化血红蛋白A1c 6 5 2 空腹血糖FPG 7 0mmol L 3 OGTT时
12、2hPG 11 1mmol L 4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 11 1mmol l 在无明确高血糖时 应通过重复检测来证实标准1 3 跟过去的标准比 这里面增加了 糖化血红蛋白 的标准 弱化了 糖尿病症状 的标准 使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断 从而得以早期的治疗 预计在5年后会加入 C肽分泌试验 的标准 将会有更多的人得到早期诊断和早期治疗 46 诊断时需注意 静脉血浆 静脉全血 静脉血清 毛细血管血的血糖测定值结果有异检测方法不同结果有异同一标本放置不同时间 测定值亦不一致 空腹是指8小时内无任何热量摄入任意时间是指一天当中的任何时间 无论上一次进餐的时间及食
13、物摄入量 47 2 判断IGT impairedglucosetolerance FPG 7 0mmol L 2小时血糖在7 8 11 1mmol L之间者 此外 达到高峰时间可延至1小时后 血糖恢复到正常时间可延至2 3小时以后者 且有尿糖阳性 48 糖耐量减低多见于2型糖尿病 痛风 肥胖病 甲状腺功能亢进症 甲亢 肢端肥大症及皮质醇增多症等 1 3能恢复正常 1 3仍为IGT 1 3转为糖尿病 49 3 平坦型糖耐量曲线 FPG低 服糖后PG无明显上升 2hPG亦低见于胰岛素增多及升糖激素缺乏 胰岛B细胞瘤肾上腺皮质功能减退腺垂体功能减退症胃排空延迟 小肠吸收不良 50 4 储存延迟型糖耐
14、量曲线 了解 服糖后PG急剧上升 高峰提前 峰值 11 1mmol L 2hPG FPG水平胃切除 严重肝病胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取或处理葡萄糖而使血糖急剧增高 胰岛素反应性分泌增高 使肝外组织葡萄糖利用增多 致2hPG明显降低 51 5 鉴别低血糖 了解 功能性低血糖FPG 服糖后高峰时间及峰值正常 2 3h出现低血糖 见于特发性低血糖症肝源性低血糖FPG降低 服糖后高峰提前 峰值高于正常 2hPG仍高 且尿糖阳性 见于严重肝损害 病毒性肝炎 52 53 三 血清胰岛素和胰岛素释放试验 胰岛素由胰岛B细胞分泌的 具有促进合成代谢 调节血糖作用的主要激素 受血糖浓度的调控
15、 血糖升高时刺激胰岛素分泌 糖尿病时 因胰岛素分泌不足 胰岛B细胞功能障碍 或胰岛素抵抗 胰岛素生物学效应不足 致血糖升高 胰岛素释放试验 测定胰岛B细胞基础功能和储备功能 方法同OGTT 测5点血清胰岛素浓度 空腹 0 5h 1h 2h 3h 54 参考值 胰岛素空腹 10 20mU L释放试验胰岛素高峰在0 5 1h峰值为空腹的5 10倍2h 30mU L3h后达空腹水平 55 临床意义 糖尿病的分型低血糖的诊断 56 1 糖尿病T1DM空腹胰岛素明显减低服糖后释放曲线低平T2DM空腹胰岛素可正常 稍低或稍高服糖后胰岛素呈延迟释放 57 2 高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤PG降低 胰岛素呈高水
16、平曲线3 其他 肝 肾功衰竭时胰岛素增高 代谢影响 肥胖 垂体功能亢进胰岛素增高 血糖升高 胰岛素抵抗 腺垂体及肾上腺皮质功能低下时胰岛素 血糖均降低 58 四 血清C 肽检测 C肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下转变为胰岛素的过程中 释放出的一个由31个氨基酸组成的片断 是与胰岛素等分子的肽类物 生成量不受外源性胰岛素的影响检测空腹C肽水平及C肽释放试验能更好地评价胰岛B细胞的分泌功能和储备功能 59 60 一分子的胰岛素原 裂解成一分子的胰岛素和一分子的C肽 因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的 血中游离的C肽生理功能尚不很清楚 但C肽不被肝脏破坏 半衰期较胰岛素明显为长 故测定C肽水平更能反应B细胞合成与释放胰岛素功能 61 对已经用胰岛素治疗的病人 体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定 同时现在采用的放免法测定胰岛素 也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素 给了解B细胞的功能带来困难 而C肽与胰岛素之间有相当稳定的比例关系 且不受胰岛素抗体的干扰 注射的外源性胰岛素又不含C肽 所以测定血中C肽水平 可以反应内生胰岛素的水平 即可了解B细胞的功能 62 参考值 C肽 空腹 0 3 1
