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1、甲状腺疾病 内分泌科 什么是甲状腺 Galen称之为喉腺 位于喉管附近希腊人曾称为气管肿大 气管疝气1656年Wharton将此腺体改名为甲状腺 因为它在甲状软骨前方到了十八世纪人们才知道气管氙气其实就是甲状腺肿大 为一种很常见的甲状腺疾病 什么是甲状腺激素 甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素一种叫做3 5 3 5 四碘甲状腺原氨酸 3 5 3 5 tetraiodothyronine 简称T4另一种叫做3 3 5 三碘甲状腺原氨酸 3 3 5 triiodothyronine 简称T3 甲状腺激素 T3和T4相比 只占全部血液环境中甲状腺激素的1 2 是甲状腺激素发挥作用的主要形式而T4
2、则用为产生T3的原料T4的半衰期是1周 体内总存量是800 g 而T3的半衰期是1日 体内总存量约50 g 因此长期补偿甲状腺激素 T4比T3更为合适 甲状腺激素的生理功能 TRH是什么 TSH是什么 促甲状腺激素释放激素 TRH 由下丘脑分泌 其作用为控制TSH分泌促甲状腺激素 TSH 由垂体分泌 血清促甲状腺素水平与活性甲状腺激素浓度为反相关性 是反映原发性甲状腺机能亢进或减退的最佳单项指标 TSH的生理作用 调控甲状腺激素的分泌增强甲状腺的吸碘能力促进甲状腺激素的合成增强甲状腺过氧化酶活性促进甲状腺上皮细胞的增殖和生长 下丘脑 垂体 甲状腺功能轴的调节 甲状腺疾病 功能亢进 甲亢甲状腺炎
3、 功能减退 功能正常 儿童甲减成人甲减 甲状腺腺瘤甲状腺癌结节性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 1 掌握Graves病的临床表现 包括特殊临床表现 诊断和鉴别诊断 药物治疗原则掌握甲亢危象的诊断和处理原则 2 熟悉治疗方法 同位素治疗和外科手术治疗的适应症 3 了解Graves病概念与分类 病因 发病机制 讲授目的和要求 甲状腺毒症Thyrotoxicosis 组织暴露于过量甲状腺激素中的一组临床综合征血液循环中甲状腺激素过多 引起神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲状腺毒症常见原因 1825年 Parry首次报道1835年 英国RobertGraves详细报道18
4、40年 德国vonBasedow详细报道Basedow病 Parry病 Graves病 GD 病因 机制 器官特异性自身免疫病 TSH受体抗体 TRAb TSH受体刺激性抗体 TSAb TSH受体刺激阻断性抗体 TSBAb TPOAb TGAb Graves眼病 浸润性突眼 病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润 大量粘多糖堆积和糖胺聚糖沉积 透明质酸增多 导致突眼 眼外肌损伤和纤维化 临床表现 特点 甲状腺毒症甲状腺肿大突眼胫前粘液性水肿 Thyroid Liver Intestines ReproductiveSystem Brain Heart ThyroidDiseaseAffectsMany
5、BodySystemsandOverallHealth Kidneys 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 1 高代谢症状 怕热 多汗 皮肤潮热 多食 消瘦 乏力 低热2 心血管症状 心慌 心动过速 严重者可出现心律失常 房颤 脉压大 心衰等甲亢性心脏病表现 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 3 精神 神经系统 好言多动 焦躁易怒 失眠 记忆力下降 腱反射活跃 手 舌细震颤4 肌肉骨骼系统 萎缩无力 肌震颤 精细动作困难 重症肌无力 甲亢性肌病 低钾性周期性麻痹 Thyrotoxicperiodicparalysis 5 消化道症状 多食易饥 消瘦 腹泻 严重者可出现恶液质 有时
6、伴肝功能异常 6 血液系统 白细胞减少 可伴有血小板减少性紫癜 部分有轻度贫血 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 甲状腺毒症 thyrotoxicosis 7 生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳痿 乳房发育 生育能力下降少数老年人症状不典型 主要表现乏力 消瘦 厌食 抑郁等 淡漠型甲亢 弥漫性 对称性甲状腺肿质地软肿大程度与甲亢轻重无明显关系左右叶上下极可触及震颤 闻及血管杂音少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿 甲状腺肿 25 50 有眼征按病变程度分非浸润性突眼浸润性突眼 眼征 非浸润性突眼 突眼 18mmStellweg征 瞬目减少vonGraefe征 下视时眼睑滞后Joffroy征
7、 上看时额纹消失Mobius征 近视辐辏不良 眼征 机理 交感神经兴奋 眼外肌 提上睑肌张力增高 预后良好 浸润性突眼突眼 18mm 双突眼度差 3mm重者眼球固定角膜外露失明 畏光流泪结膜充血复视斜视 眼征 眼征 突眼度的测量 占5 胫骨前下1 3 膝部 踝关节 足背等 白种人多见早期皮肤增厚 变粗 凸起斑块 结节皮肤粗糙 棕红色 暗红色突起斑块 毛囊角化 树皮样改变等 胫前粘液性水肿 胫前粘液性水肿 特殊的临床表现和类型 一 甲状腺危象 thyroidcrisis 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症 机理 1 血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高2 应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感
8、性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 精神刺激 放射性碘治疗等 临床表现 1 高热 体温超过39 大汗2 心动过速 心率超过140次 分 房颤 房扑3 神志障碍 躁动 昏迷4 恶心 呕吐 腹泻 偶有黄疸5 循环衰竭休克6 心衰 肺水肿死亡率20 二甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点为1 心律失常 房颤最常见2 心脏扩大 心房和心室均可扩大3 心力衰竭 右心衰或者全心衰4 甲亢治疗后心衰可明显好转 三淡漠型甲亢1 多见于老年患者2 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3 消瘦 腹泻 厌食 乏力4 房颤 易患甲亢心脏病5 表情淡漠容易被误诊 四T3和T4型甲亢T3型甲亢
9、 T3升高 T4正常 TSH降低 见于缺碘地区和老年患者 病因可为GD 毒性结节和腺瘤 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 五亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间 T4正常 T3正常 TSH降低 六妊娠期甲状腺功能亢进症 1 FT3 FT4和TSH 2 一过性妊娠甲状腺功能亢进症HCG与TSH的 亚基相同 3 新生儿甲状腺功能亢进症 4 产后GD 5 流产 早产等可以怀孕 药物治疗 实验室和其他检查 一甲状腺激素二自身抗体三影像学 FT3 FT4 不受血清TBG影响 直接反映甲状腺功能状态 敏感性 特异性均高于TT3 TT4TT3 TT4 判定甲状腺功
10、能最基本指标血清中 99 95 与蛋白结合 80 90 与TBG结合受结合量 结合力变化的影响TBG在妊娠 雌激素 病毒性肝炎 雄激素 低蛋白血症 泼尼松 血清甲状腺激素测定 TSH波动较T3 T4迅速 显著是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 TSH测定 诊断符合率90 缺碘性甲状腺肿也升高 但无高峰前移受多种食物 含碘药物影响受许多疾病影响 肾病时 应激 腹泻 吸收不良时正常值 3小时5 25 24小时20 45 高峰24小时 甲状腺摄131I率 未治疗GD血TSAb 检出率80 100 早期诊断意义 判断病情活动 复发 治疗后停药指标TRAb
11、新诊断甲GD患者75 96 阳性 仅反映针对TSH抗体存在 不能反映抗体功能95 未治GD者TSAb阳性 母体TSAb可通过胎盘 致新生儿甲亢 甲状腺自身抗体测定 TGAb和TPOAb TSHreceptorantibodies 50 90 GD可检出 但滴度低长期持续 疑进展自身免疫性甲减 影像学检查 眼部CT MRI 排除其它原因突眼测量突眼程度 评估眼外肌受累情况甲状腺B超 甲状腺核素扫描 病史 体征 甲状腺肿 FT4 FT3 TSH GD 甲亢 弥漫性甲肿 眼征和 或胫前粘液性水肿和 或血TSAb 功能及病理诊断 甲状腺毒症鉴别 治疗treatment 一 一般治疗饮食 营养 休息 禁
12、食高碘食物或药物二 甲亢的治疗药物 放射性碘和手术治疗三 其他治疗 低碘饮食休息营养镇静 一般治疗 硫脲类 PTU咪唑类 MMI 疗效肯定少致永久性甲减方便经济较安全 疗程长停药后复发率高少数伴严重肝损 粒细胞缺乏症 优点 缺点 1 抗甲状腺药物治疗 ATD 40 药物 治愈率 抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制单碘氧化为双碘 抑制偶联抑制免疫球蛋白形成 抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5 脱碘酶 阻止T4 T3 作用机制 抗甲状腺药物治疗 ATD 病情轻 中患者甲状腺肿大轻 中度 年轻 20岁 孕妇 年老或严重心肝肾疾病不适合手术者术前准备或放射性治疗前后
13、辅助治疗手术后复发且不适宜碘治疗者 适应证 抗甲状腺药物治疗 ATD 甲巯咪唑10mgtid或丙硫氧嘧啶100mgq8h持续6 8周 维持期 减量期 给药方式逐渐减量方式back titrationregimen 每2 4周减量一次3 4个月减至维持量 1 2片 d维持1 1 5年 初治期 粒细胞减少 粒细胞缺乏多在治疗2 3月内白细胞 3 109 L或中性粒细胞 1 5 109 L可停药最严重不良反应皮疹中毒性肝炎 精神病 狼疮综合征 味觉丧失等 药物不良反应 抗甲状腺药物治疗 ATD 2 放射性131I治疗 甲状腺高度摄取浓集碘能力131I释放出 射线毁损能力组织内射程2mm电离辐射仅限于
14、甲状腺局部不累及邻近组织 机制 适应证 甲状腺II度肿大以上 ATD过敏ATD治疗或手术治疗复发甲亢合并心脏病 伴白细胞 血小板 全血细胞减少合并肝肾等脏器功能损害拒绝手术或有手术禁忌症浸润性突眼 轻中度 严重GO需加糖皮质激素 治愈率 85 妊娠 哺乳期妇女 禁忌证 放射性131I治疗 3 手术治疗 甲状腺肿大显著 有压迫中 重度甲亢 长期服药无效 或停药复发 或不能坚持服药胸骨后甲状腺肿FNA怀疑恶变ATD治疗无效或过敏的妊娠患者 妊娠 4 6月 施行 适应证 禁忌证 严重浸润性突眼严重心 肝 肾疾病 不耐受手术妊娠前3个月及6个月后 4 其他治疗 复方碘液 术前准备和甲亢危象 受体阻滞剂
15、 改善初期症状 抑制T4转化T3也可用于术前准备 131I治疗前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键 一旦发生则急需抢救 1 抑制TH合成 首选PTU首剂600mg后250mg q4h 5 甲状腺危象的治疗thetherapyofthyroidcrisis 2 抑制TH释放服PTU后1 2h再加用复方碘溶液5滴 q6h 或碘化钠1 0g静脉点滴 用3 7天停药 碘过敏者用碳酸锂 3 普奈洛尔20mgqid 抑制组织T4转化为T3 4 糖皮质激素拮抗应激 氢化考的松300mg静滴 100mgq8h Thyroidcrisis 5 对症 支持治疗
16、降温 避免用水杨酸类监护心 肾功能 微循环功能防治感染及各种并发症迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 补充葡萄糖 热量和多种维生素6 必要时透析迅速降低血浆甲状腺激素浓度 1 夜间高枕卧位 限制食盐 予利尿剂2 1 的甲基纤维素或0 5 氢化考的松盐水滴眼等 3 免疫抑制剂 泼尼松60 100mg dtid 持续2 4周 逐渐减量 约3月 或甲泼尼龙0 5 1 0g入液静滴qod 6 浸润性突眼的治疗thetherapyofexophthalmusinfiltrative 4 球后放射治疗 持续2周 眶减压术5 首选抗甲状腺药物6 可以合用甲状腺素 7 妊娠期甲亢治疗 ATD PTU 初300mg 日 后50 150mg 维持FT4上限普萘洛尔致子宫收缩 胎儿发育不良 早产等 慎用哺乳者PTU不宜过大 300mg d安全妊娠12 14周 胎儿有甲状腺聚碘功能 禁用放射性治疗妊娠期不宜手术 若手术 宜于妊娠中期 4 6月 1 首先控制甲状腺毒症 首选放射性131I2 受体阻滞剂 剂量较大 普奈洛尔20 60mg q6 8h3 心衰者给予洋地黄和利尿剂 8 甲亢性心脏病的治疗 谢谢大家 后面内
