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1、诊断学病例分析 延安大学附属医院肿瘤科胡云峰 1 2019 病例一 男性 63岁 工人 发热 咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后 出现寒战 体温高达40 伴咳嗽 咳痰 痰量不多 为白色粘痰 无胸痛 无痰中带血 无咽痛及关节痛 门诊给双黄连及退热止咳药后 体温仍高 在38 到40 之间波动 病后纳差 睡眠差 大小便正常 体重无变化 既往体健 个人史 家族史无特殊 2 2019 体检 T38 5 P100次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 发育正常 营养中等 神清 无皮疹 浅表淋巴结不大 头部器官大致正常 咽无充血 扁桃体不大 颈静脉无怒张 气管居中 胸廓无畸形 呼吸平稳 左上肺叩浊 语颤增
2、强 可闻湿性罗音 心界不大 心率100次 分 律齐 无杂音 腹软 肝脾未及 化验 Hb130g L WBC11 7 109 L 分叶79 嗜酸1 淋巴20 plt210 109 L 尿常规 便常规 3 2019 一 诊断及诊断依据 一 诊断左侧肺炎 肺炎球菌性可能性大 二 诊断依据1 发病急 寒战 高热 咳嗽 白粘痰2 左上肺叩浊 语颤增强 可闻及湿性罗音3 化验血WBC数增高 伴中性粒细胞比例增高 4 2019 二 鉴别诊断 5分 1 其他类型肺炎 干酪性肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 葡萄球菌肺炎等2 急性肺脓肿3 肺癌三 进一步检查 4分 1 X线胸片2 痰培养 药敏试验 5 2019 四 治疗
3、原则1 抗感染 抗生素2 对症治疗 辅助化疗 6 2019 病例二 男性 30岁 低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热 体温37 5 夜间盗汗 伴右侧胸痛 深呼吸时明显 不放射 与活动无关 未到医院检查 自服止痛药 于3天前胸痛减轻 但胸闷加重伴气短 故来医院检查 发病来进食无变化 二便正常 睡眠稍差 体重无明显变化 既往体健 否认有结核病密切接触史 吸烟10年 7 2019 查体 T37 4 P84次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 一般情况可 无皮诊 全身浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 咽 颈软 气管稍左偏 颈静脉无怒张 甲状腺 右侧胸廓稍膨隆 右下肺语颤减弱 右下肺
4、叩浊 呼吸音减弱至消失 心界向左移位 心右界叩不清 心率84次 分 律齐 无杂音 腹平软 无压痛 肝脾未及 下肢不肿 8 2019 一 诊断及诊断依据 一 诊断右侧胸腔积液 结核性胸膜炎可能性大 二 诊断依据1 低热 盗汗 由开始胸痛明显 干性胸膜炎 到有积液后的胸痛减轻 ESR快2 右侧胸腔积液征 气管 心脏左移 右下肺语颤减弱 叩浊 呼吸减低至消失 9 2019 二 鉴别诊断1 肿瘤性胸腔积液2 心力衰竭致胸腔积液3 低蛋白血症致胸腔积液4 其他疾病 如SLE 致胸腔积液三 进一步检查1 胸片2 胸部B超胸水定位3 胸腔穿刺 胸水常规 生化和细菌 病理学检查4 PPD或血清结核抗体测定5
5、肝肾功能检查 包括血浆蛋白 10 2019 四 治疗原则1 病因治疗 抗结核药2 胸腔穿刺放胸水 合理应用糖皮质激素 11 2019 病例三 男性 44岁 工人 右上腹疼半年 加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛 为持续性 有时向右肩背部放射 无恶心呕吐 自服去痛片缓解 一月来 右上腹痛加重 服止痛药效果不好 自觉右上腹饱满 有包块 伴腹胀 纳差 恶心 在当地医院就诊 B超显示肝脏占位性病变 为进一步明确诊治 转我院 患者发病来 无呕吐 腹泻 偶有发热 体温最高37 8 大小便正常 体重下降约5公斤 既往有乙型肝炎病史多年 否认疫区接触史 无烟酒嗜好 无药物过敏史 家族史中无遗传
6、性疾病及类似疾病史 12 2019 查体 T36 7 P78次 分 R18次 分 Bp110 70mmHg 发育正常 营养一般 神清合作 全身皮肤无黄染 巩膜轻度黄染 双锁骨上窝未及肿大淋巴结 心肺 腹平软 右上腹饱满 无腹壁静脉曲张 右上腹压痛 无肌紧张 肝脏肿大肋下5cm 边缘钝 质韧 有触痛 脾未及Mruphyssign 腹叩鼓音 无移动性浊音 肝上界叩诊在第五肋间 肝区叩痛 听诊肠鸣音8次 分 肛门指诊未及异常辅助检查 Hb89g L WBC5 6 109 L ALT84IU L AST78IU L TBIL30 mol L DBIL10 mol L ALP188IU L GGT64I
7、U L A FP880ng ml CEA24mg ml B超 肝右叶实质性占位性病变 8cm 肝内外胆管不扩张 13 2019 一 诊断及诊断依据 一 诊断肝癌 原发性 肝细胞性 二 诊断依据1 右上腹痛逐月加重 伴纳差 体重下降2 乙型肝炎病史3 巩膜轻度黄染 TBIL上升 GGT上升 A FP上升4 B超所见 14 2019 二 鉴别诊断1 转移性肝癌2 肝内其它占位病变 血管瘤 腺瘤等三 进一步检查1 上消化道造影 钡灌肠检查2 CT3 必要时行肝穿刺活检 15 2019 四 治疗原则1 手术2 介入治疗3 肝移植 16 2019 男性 45岁 反复黑便三周 呕血一天三周前 自觉上腹部不
8、适 偶有嗳气 反酸 口服甲氰咪胍有好转 但发现大便色黑 次数大致同前 1 2次 天 仍成形 未予注意 一天前 进食辣椒及烤馒头后 觉上腹不适 伴恶心 并有便意如厕 排出柏油便约600ml 并呕鲜血约500ml 当即晕倒 家人急送我院 查Hb48g L 收入院 发病以来乏力明显 睡眠 体重大致正常 无发热 70年代在农村插队 79年发现HbsAg 有 胃溃疡 史10年 常用制酸剂 否认高血压 心脏病史 否认结核史 药物过敏史 病例四 17 2019 查体 T37 P120次 分 BP90 70mmHg 重病容 皮肤苍白 无出血点 面颊可见蜘蛛痣2个 浅表淋巴结不大 结膜苍白 巩膜可疑黄染 心界正
9、常 心率120次 分 律齐 未闻杂音 肺无异常 腹饱满 未见腹壁静脉曲张 全腹无压痛 肌紧张 肝脏未及 脾肋下10cm 并过正中线2cm 质硬 肝浊音界第 肋间 移动性浊音阳性 肠鸣音3 5次 分 18 2019 一 诊断1 上消化道出血 2 食管静脉曲张破裂出血可能性大3 肝硬化门脉高压 腹水 二 诊断依据1 有乙肝病史及肝硬化体征 蜘蛛痣 脾大 腹水 2 出血诱因明确 有呕血 柏油样便3 腹部移动性浊音 19 2019 二 鉴别诊断1 胃十二指肠溃疡2 胃癌3 肝癌4 胆道出血三 进一步检查1 肝功能检查 乙肝全套 AFP 血常规2 影像学检查 B超 CT 缓解时可作食管造影3 内镜检查
10、20 2019 四 治疗原则1 禁食 输血 输液2 三腔二囊管压迫3 经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4 贲门周围血管离断术 21 2019 女性 49岁 大便次数增加 带血3个月3月前无明显诱因 排便次数增多 3 6次 天 不成形 间断带暗红色血迹 有中 下腹痛 无明显腹胀及恶心呕吐 无发热 进食可 近来明显乏力 体重下降约4kg 为进一步诊治收入院 既往体健 家族中无类似疾病患者 病例五 22 2019 查体 T37 2 P78次 分 R18次 分 BP120 80mmHg一般状况稍差 皮肤无黄染 结膜苍白 浅表淋巴结未及肿大 心肺无明确病变 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 腹软 无压痛 无肌
11、紧张 肝脾未及 右下腹似可及约4 8cm2质韧包块 可推动 边界不清 移动性浊音 肠鸣音大致正常 直肠指诊未及异常 辅助检查 大便潜血 血WBC4 6 109 Hb86g L 入院后查血CEA42ng mL 23 2019 一 诊断及诊断依据 一 诊断结肠癌 二 诊断依据1 排便习惯改变 便次增加2 暗红色血便 便潜血 3 右下腹肿块4 伴消瘦 乏力 24 2019 二 鉴别诊断1 炎症性肠病2 回盲部结核3 阿米巴痢疾三 进一步检查1 钡剂灌肠造影2 结肠镜检3 腹部B超 25 2019 四 治疗原则1 病理证实后行根治性手术2 辅助化疗 26 2019 病例六 男性 25岁 腹痛2天急诊入
12、院 患者于48小时前突然发作全腹痛 以右下腹更明显 为阵发性绞痛 伴有肠鸣 多次呕吐 开始为绿色物 以后呕吐物有粪臭味 两天来未进食 亦未排便排气 尿少 不觉发烧 三年前曾作过阑尾切除术 27 2019 查体 急性病容 神智清楚 血压100 60mmHg 脉搏132次 分 体温37 5 皮肤无黄染 干燥 弹性差 心肺正常 腹膨隆 未见肠型 全腹触诊柔软 广泛轻压痛 无反跳痛 未触及肿块 肝脾不大 肠鸣音高亢 有气过水音 辅助检查 血红蛋白160g L 白细胞10 6 109 L 尿常规阴性 腹部透视有多个液平面 28 2019 一 诊断及诊断依据 一 诊断急性肠梗阻 机械性 粘连性 低位 二
13、诊断依据1 急性阵发性腹痛 伴肠鸣音亢进2 腹胀 呕吐 停止排便与排气3 有腹部手术史4 腹透有多个液平面 29 2019 二 鉴别诊断1 急性胃肠炎 有腹痛 呕吐 腹胀 但无腹泻2 输尿管结石 持续时间不会太长 尿 等3 其他外科急腹症 消化道穿孔 胆囊炎等三 进一步检查1 尿常规及沉渣镜检2 B超3 血酸碱度及电解质 30 2019 四 治疗原则1 禁食 胃肠减压 抗生素2 输液 纠正脱水及酸中毒3 手术治疗 31 2019 病例七 男性 17岁 左季肋部外伤后10小时 口渴 心悸 烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时 被踢中左季肋部 当时疼痛剧烈 即至镇上医院就诊 拍片证实有肋骨骨折 卧
14、床休息和局部固定后感觉好转 但仍有左上腹痛伴恶心 下午起床活动时觉全腹疼痛发胀 伴头晕 心悸 2小时来口渴 烦燥 32 2019 查体 T37 6 P110次 分 Bp90 60mmHg 神清 颜面 结膜明显苍白 心肺 左季肋部皮下瘀斑 压痛 腹稍胀 全腹有明显压痛 以左上腹为著 肌紧张不明显 但有明显反跳痛 移动性浊音 肠鸣音可闻 弱 化验 Hb82g L WBC90 109 L 33 2019 一 诊断及诊断依据 一 诊断1 脾破裂 腹腔内出血2 肋骨骨折 二 诊断依据1 左季肋部外伤史2 胸片证实肋骨骨折3 腹痛遍及全腹 伴有失血症状4 腹腔内出血之体征区 34 2019 二 鉴别诊断1
15、 单纯肋骨骨折及软组织挫伤2 其他腹腔脏器损伤 肝 小肠3 血胸三 进一步检查1 腹部B超 肝脾及血肿块2 腹部平片 有无膈下游离气体3 胸片 肋骨 胸腔积液4 腹腔穿刺 35 2019 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 四 治疗原则1 严密观察病情 复查Hb P BP必要时输血2 开腹探查 脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 38 2019
