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1、全胃切除术后患者出现并发症和死亡的危险因素分析 龚道军 苗超峰 包祺 姜明 陈力浙江大学医学院附属第二医院外科 摘要 目的 研究全胃切除术后患者出现并发症和死亡的危险因素 方法 回顾性分析2003年1月至2008年3月在浙江大学医学院附属第二医院外科接受全胃切除术125例患者的临床资料 摘要 结果 术后出现并发症发生率为20 8 27例 死亡率为3 2 4例 并发症发生率在下列患者中明显升高 年龄超过60岁 术前有合并症存在 术中做过联合脏器切除 结论 年龄 术前合并症 联合脏器切除是胃癌患者全胃切除术后出现并发症的独立危险因素 前言 在世界范围内 胃癌占人类与癌症相关死因的第二位 在中国 胃
2、癌是引起癌症患者死亡的首要原因 每年的死亡率大概是25 2 100 000 尽管临床医生付出最大的努力 在大多数国家胃癌患者就诊时已处于进展期 彻底的手术切除是唯一可能治愈胃癌患者的治疗方法 前言 在过去的20到30年间 大多数西方国家中位于或接近胃食管结合部的肿瘤呈现出快速增长的情况 根据肿瘤部位及其生长方式 全胃切除术是肿瘤位于胃中上1 3处患者的手术方式 前言 近年来 术前准备 麻醉条件 手术技术以及手术后治疗措施均有明显改善 然而 与胃部分切除术相比 全胃切除术仍有较高的手术并发症发生率和死亡率 本研究的目的是分析接受全胃切除患者术后并发症和死亡率的发生情况 以便确定其危险因素 125
3、例接受全胃切除术患者的临床资料 平均年龄 60岁 29 78岁 所有患者均经组织学确诊为胃癌 无既往癌症史和合并癌 术前均未接受放疗或化疗 食管空肠端 侧吻合均为经腹使用吻合器完成 资料和方法 残胃癌切除以及包括短路手术在内的姑息性手术患者均不在此研究之列 根治性或姑息性全胃切除后均选择带或不带P袢的Roux en Y食管空肠吻合方式 根治性切除术中均作D2或D2 淋巴结清扫 所有患者均在开腹前半小时使用抗生素并延用至术后72小时以上 资料和方法 分析的变量包括 性别 年龄 ASA分级 肿瘤位置 肿瘤大小 pTNM分期 术中输血量 术中出血量 术前合并症 手术时间 联合脏器切除以及手术方式 p
4、TNM分期根据UICC第5版的标准 手术时间为从皮肤切开到缝皮完毕 术后住院时间为手术当天至出院 联合脏器切除是指合并脾脏 脾胰 横结肠 胆囊 肝脏部分切除 资料和方法 本研究中的早期手术并发症包括同一住院时间内发生的严重的和较轻的并发症 后期并发症如胆囊结石 贫血 倾倒综合征和体重下降不在此列 出血是指术后需要输血治疗 腹腔积液是指腹腔内有脓性液体并引起超过38 C的发烧且经CT或B超检查证实 资料和方法 切口感染是指切口内有脓性液体或积脓 导致延期拆线或切口需要重新缝合 胸腔积液是指胸膜腔内存在液体并需要引流 肺栓塞的诊断需经肺血管造影证实 肺部感染需经胸部X线摄片证实 霉菌感染和尿路感染
5、需经标本的微生物培养证实 资料和方法 本研究中的手术死亡是指术后30天内发生的死亡 统计学分析 2检验 Fisher s精确检验和binary逻辑回归是本研究的统计分析方法 P 0 05 双侧 为有统计学意义 SPSS 11 5 SPSS Chicago IL USA 统计软件包用于做资料的分析 结果 125例患者的术后并发症情况见表1 总的并发症发生率为20 8 27例 死亡率为3 2 4例 术后平均住院时间为18 34天 表1 结果 单因素分析表明 年龄 性别 手术切除范围 是否做联合脏器切除 围手术期输血 术前合并症都与术后并发症的发生密切相关 见表2 多元线性回归分析表明 高龄 术前合
6、并症 联合脏器切除是手术后出现并发症的独立预测因素 表2 表2 结果 死于住院期间的4例 3 2 患者术前均有合并症且均未做联合脏器切除 手术方式为姑息或根治性全胃切除 第一例患者死于肺部感染 术前合并慢性支气管炎 第二例患者死于心搏骤停 有5年的冠心病史 第三例患者死于多脏器功能不全综合征 术前合并完全性右束支传导阻滞 第四例患者死于心力衰竭 术前合并胸腔积液 讨论 尽管过去的资料报道全胃切除术后并发症发生率和死亡率有较大不同 但近来资料显示它们分别已明显下降至低于23 和6 与胃部分切除术相比 全胃切除术仍有较高的手术并发症发生率和死亡率 本研究中全胃切除术后并发症发生率和死亡率分别为20
7、 8 和3 2 最常见的并发症为肺部感染 与其他报道的资料相一致 讨论 除联合脏器切除之外 年龄是术后并发症的独立预测因素 原因在于老年患者可能存在隐性心脏病 降低的呼吸功能和肺功能贮备 讨论 Opelz G等报道在同种异体肾移植患者中输同型血与免疫抑制相关联 一些胃癌的临床研究资料表明围手术期输血与术后并发症的发生有关系 尽管输血引起免疫抑制的确切机制尚不明确 但TNF 抑制 IL 10诱导 NK细胞功能受损 其它细胞因子的增加 补体激活 巨噬细胞的功能下降 CD4 CD8比率下降 IL 2分泌减少被认为与之有关 我们的资料也表明围手术期输血与术后并发症的发生有关系 讨论 我们的研究表明手术前的合并病是术后并发症发生的独立预测因素 同时 死亡的4例患者术前均有呼吸系统或心脏疾病 这种相关性在其他的文献中也有报道 因此 我们认为充分的术前准备是胃癌患者手术后顺利恢复的重要因素 讨论 当然 本研究与任何回顾性研究一样 有共同的不足之处 包括样本量不足 手术由不同的外科医生完成 但本研究表明全胃切除术后相对低的并发症率和死亡率是可以达到的 谢谢
