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1、急性肺动脉栓塞 急性肺动脉栓塞 肺动脉栓塞或称肺栓塞 Pulmonaryembolism PE 为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征 肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞 Pulmonarythromboembolism PTE 其血栓主要来源于深静脉 尤其是下肢深静脉 的血栓形成 故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症 两者可能为一种疾病 血栓栓塞病 急性肺动脉栓塞 急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位 仅次于肿瘤和心肌梗死 1 流行病学 肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压 年龄越大发病率越高 发病率随人群老化而增加 腹部手术大关节手术外
2、伤制动 应用肝素预防静脉血栓 肺栓塞发生率下降 肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化 肺栓塞发生率上升 发病率病死率误诊率漏诊率医纠率 高 各科医师急待提高对此病的诊断意识 不经治疗的肺栓塞死亡率为20 30 经明确诊断并经治疗者死亡率降至2 8 急性肺动脉栓塞 2 1栓子来源 2 病因 栓子最多来源于静脉系统和右心 尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎 75 90 的血栓来源 此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症 见图 其次为来自肺 胰腺 消化道 泌尿生殖系统和乳腺的癌栓 癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关 我国以肺
3、癌为多 下肢长骨骨折引起的脂肪栓 医源性的空氧栓 女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病引起的感染栓等也可为栓子的其它来源途径 急性肺动脉栓塞 2 2静脉血栓形成的危险或易患因素 早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞 血液高凝状态及血管壁损伤 淤血 缺氧 损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因 Tapson 2000年 列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1 急性肺动脉栓塞 表1静脉血栓栓塞的危险因素获得性因素遗传性因素年龄 40岁抗凝血酶 活性降低过去有静脉血栓栓塞史VLeiden因子突变 激活的蛋白C拮抗 大的外科手术后凝血酶原基因 G20210A变异 创伤蛋白C缺乏髋部骨折蛋白S缺乏制
4、动 瘫痪异常纤维蛋白原血症静脉淤滞纤溶酶原异常静脉曲张高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期 产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征 包括狼疮抗凝剂 已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素 在临床上有时很难或查不到危险因素 急性肺动脉栓塞 3 病理 3 1肺栓塞可单发也可多发 多发较单发性常见 右肺较左肺多见 下叶多于上叶 更多见于肋膈角附近 可以是一次性或反复多次栓塞 栓子在肺部引起的病理变化主要与栓子的大小及数量有关 巨大栓子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处 也可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道 阻塞可以是完全性或不完全性 栓子直径可达
5、1 0 1 5cm 长者达5 50cm 肺栓塞后由于体内纤溶系统的被激活 可使血栓被软化 溶解及吸收 纤溶系统活性强时小的血栓可完全被溶解吸收 多发性小栓塞也可导致肺动脉高压形成慢性肺心病 因肺栓塞猝死者 在其主要肺动脉内可见巨大卷索成圈状的血栓 如进一步仔细检查在小肺动脉内可见到已机化的 先驱性多个血栓 急性肺动脉栓塞 存活的病人 病理上首先表现为栓子所在处血管的滋养管扩张 12小时后血栓被一层纤维素包裹 24小时内血管中层出现水肿 扩张的滋养管旁弹力层板溶解并有中性粒细胞浸润 在24小时即可见到血栓上有内皮样细胞覆盖 在2周左右较大的血栓可完全机化 在机化过程中内皮细胞也可覆盖由于血栓干涸
6、产生的裂隙形成迷路而相互沟通的管道 使得栓塞处动脉血流可再通 长期存在的血栓久后可钙化 较大的肺栓塞也可由于心脏及血流的机械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内 急性肺动脉栓塞 3 2肺梗死肺栓塞处进一步发生肺出血或坏死则形成肺梗死 由于肺组织供氧除来自肺动脉系统外 尚有来自支气管动脉及气管系统 故肺动脉栓塞后只不及1 3的患者发生肺梗死 在原来有肺淤血 肺水肿 感染及气道阻塞性病变时则利于肺梗死的发生 梗死处肺泡充血 出血 水肿 肺泡壁坏死 以后渐机化再纤维化 除较大梗死外一般不留疤痕 大梗死灶可留有肺不张 因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形 故常伴有血性胸膜积液 有时留有胸膜增厚及粘连
7、 急性肺动脉栓塞 3 3心肺血管肺栓塞达到使肺动脉循环受阻 肺动脉压升高时 出现不同程度右室扩大 重者可出现急性肺心病 右心衰竭的病理变化 心排血量下降 加之冠状动脉痉挛 使左室严重缺血缺氧 尤其心内膜下易发生多发灶坏死 这些左 右心室的病理改变也是易于导致临床误诊的基础 急性肺动脉栓塞 4 病理生理尚未完全阐明 肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动力学发生损害 其程度决定于肺血管床受损的范围 部位 病程及是否存在基础心肺疾病和其严重的情况 分别介绍如下 4 1血流动力学改变无基础心肺疾病时肺血流受阻 25 30 时肺动脉平均压即上升 血流受阻 30 50 肺动脉平均压可达30mmHg以上 肺血流
8、受阻 50 70 出现持续性严重肺动脉高压 达85 时易猝死 近年来的研究认为肺血流受阻除机械性阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性因素的作用 因此临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例 急性肺动脉栓塞 肺栓塞后 在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种血管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩 增加了缺氧程度 又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺 进一步促使肺动脉压升高 肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张致右心衰竭 右心心排量降低时影响体循环及心功能改变 出现血压下降 心动过速 冠脉灌注不足 急性肺动脉栓塞 由
9、于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌缺血 尤其是心内膜甚至发生坏死 以上肺循环 体循环 冠脉循环的变化相互作用 如不能及时改善 则形成恶性循环 在临床上表现为低氧血症 急性肺血管性肺源性心脏病 低血压 休克甚至猝死 也易于误诊为冠心病 急性肺动脉栓塞 4 2对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍 栓塞部位肺血流量减少或终止 被栓塞区有通气而无血流 使正常的肺泡通气量 肺血流量 V Q 发生异常而无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换 无效通气增加 肺泡死腔增大 因神经反射因素及体液因素发生支气管痉挛因而气管阻力增加 也使肺泡通气量减少 肺毛细血管血流量显著减少或终止后 损害了肺泡表面活性物
10、质因而肺泡丧失张力而变形或塌陷 临床上可表现有肺不张 同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加 大量炎症介质释放 液体渗出 致局部或弥漫性肺水肿 使通气及弥散功能进一步下降 出现严重呼吸困难及缺氧 急性肺动脉栓塞 血气检查有低氧血症 PaO2下降 低碳酸血症 PaCO2下降 和肺泡 动脉血氧分压 P A a O2 增大 有呼吸性碱中毒 以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易于导致呼吸及心脏骤停 急性肺动脉栓塞 5 临床表现及类型5 1临床表现由于阻塞肺动脉的栓子大小 阻塞的面积及发病缓急的不同 其症状和体征颇不一致 可无症状 也可因严重循环障碍而猝死 最常见症状为呼吸困难 90 活动后明
11、显 胸痛 胸膜性或心绞痛性 咯血 小量 心悸惊恐 咳嗽 出汗及晕厥甚至休克等 所以其症状已不限于过去强调的临床三主征 静脉炎 胸痛及血痰 如栓子为非血栓性则有原发病的表现 如肿瘤等 急性肺栓塞常见体征为 发热 呼吸加快 心率增加及紫绀 有时出现巩膜黄染 气管向患侧移位 肺部有哮鸣音及干湿罗音 肺血管杂音及胸膜摩擦音等 有右心负荷增加者出现颈静脉充盈 搏动 P2增强 肺动脉瓣区有收缩期喷射音 三尖瓣区返流性杂音 可出现右心第3及第4心音 奔马律 急性肺动脉栓塞 对肺栓塞者皆应进行双下肢检查 如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀 压痛 僵硬 色素沉着和浅静脉曲张等 5 2类型上述症状和体征均无特异性 敏
12、感性也差 但本病又是属于一种有多种临床表现的潜在致死性疾病 且能否及时诊断和治疗直接影响其预后的疾病 故学者们从不同角度对其进行了分型 以期提高临床医师的诊断意识 5 2 1按肺栓塞的临床可诊断范围分类5 2 1 1临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断 急性肺动脉栓塞 5 2 1 2伴有某种临床症状的肺栓塞临床难于诊断5 2 1 3临床显性肺栓塞分为急性大块肺栓塞 原无心肺疾患者50 以上血管床血流受阻 亚大块肺栓塞 1个或多个肺节段栓塞 不伴右心及动脉压升高 肺梗死和慢性肺动脉高压四类型 也有分为巨大肺栓塞 次巨大肺栓塞 小至中等肺栓塞及肺梗死 5 2 2按时间分类分为急性和慢性肺栓塞5 2 3按临
13、床表现分类分为猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型及不可解释的呼吸困难型 尚有分为虚脱型 胸痛型 原发病恶化型 肺炎型 休克型 心衰型 咯血型 肾衰型 腹痛型 发热型及混合型 急性肺动脉栓塞 5 2 4呼吸学会 2001年 为便于临床治疗 参照国外资料将本病分为 5 2 4 1大面积肺血栓栓塞症 massivePTE 临床以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压 90mmHg或较基础值下降 40mmHg持续15分钟以上 但需排除新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 5 2 4 2非大面积肺血栓栓塞症 non massivePTE 不符合以上大面积者的标准 此型患者
14、中一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现者归为次大面积肺血栓栓塞 submassivePTE 的亚型 另有慢性梗塞性肺动脉高压 其病程中可有急性加重 急性肺动脉栓塞 5 3辅助检查5 3 1心电图 与栓子大小有关 不一定有特异性表现 常见有窦性心动过速 在右心负荷增加时肺型P波 不完全性右束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞S Q T 电轴右偏和其他右心优势改变如V4 V6呈RS型S1S2S3 肢导低电压 T 倒或TV1 V4倒 Daniel 2001 报道了用心电图评分法 见表2 与肺动脉造影对照研究 认为肺栓塞者心电图变化的评分与肺动脉收缩压呈显著正相关 肺
15、动脉高压越严重 心电图评分越高 10分提示有严重肺动脉高压 以上心电图变化于起病后5 24小时出现 随治疗成功好转及恢复 应动态观察 且需排除其他原因所致的右心劳损或缺血表现 更需与心肌梗死图形鉴别 应作18导联心电图 急性肺动脉栓塞 5 3 2动脉血气 为筛选检查 可以出现低氧血症 PaO2 90mmHg可排除大面积肺动脉栓塞 低碳酸血症 PaCO2下降 及肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大 如此后二项正常有助于排除较大肺动脉栓塞 5 3 3胸片 可以正常 可能示有病变处血流减少 栓塞近端动脉增粗 有时见盘状肺不张 胸膜渗出及膈肌抬高 可有 肺炎 肺梗死表现 重症病人肺动脉段突出
16、心影增大 奇静脉与上腔静脉阴影增宽 总的来讲 敏感及特异性均较低 但有助于鉴别诊断 如排除气胸等 急性肺动脉栓塞 5 3 4超声心动图是一重要检查 尤其是血流动力学不稳定的重症急诊病人可在床边检查 对诊断及鉴别诊断均为重要首选方法 且有助于作危险分层 疗效观察和评估预后 特别对中央型肺栓塞 直接征象为显示出右心 肺动脉及其左右分支主干内有血栓 间接征象是由于右室负荷增加所致 为右室扩大 室间隔左移 左室内径变小 右室游离壁运动功能减弱 肺动脉增宽 三尖瓣返流及肺动脉压升高 必要时且病情允许可作食道超声心动图检查 能提高右心及肺动脉内血栓栓塞检出率 急性肺动脉栓塞 近半数或更多病人可从下肢血管超声检查到下肢深静脉血栓形成 5 3 5测定血清D 二聚体该物是交联纤维蛋白特异的降解产物 是一继发纤溶亢进指标 诊断的敏感性高 而特异性不强 手术 外伤 肿瘤 感染及心肌梗死也增加 用ELISA法测定 500 g L为阳性 而 500 g L可以排除肺栓塞 故有排除诊断价值 应作为急诊病人首选检查方法 Rodger 2001 报道稳态呼气末肺泡死腔分数 AVDSF 0 15和D 二聚体阴
