《儿童的最新诊治ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童的最新诊治ppt课件（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童社区获得性肺炎 CAP 病原的变化 北京儿童医院赵顺英 2019 1 CAP病原的变化 细菌病毒支原体结核杆菌 2019 2 肺炎链球菌感染 近年来肺炎链球菌起病方式 症状及X线改变发生变化 肺炎链球菌引起的坏死性肺炎并胸腔积液增多 2019 3 坏死性肺炎定义 坏死性肺炎是病理学上的定义肺组织出现坏死性病变 病理表现同肺脓肿但其有临床和影像学表现 2019 4 坏死性影像学表现 空洞较小 直径在1 2cm 多发或单发 无脓腔及气液平 是与脓肿的区别之处 2019 5 2019 6 2019 7 2019 8 2019 9 临床表现 多数为3岁以下婴幼儿 表现为高热 咳嗽 肺部有固定性湿性
2、罗音 初期胸片或CT表现为大叶肺实变 约在1 2周肺实变区出现多发的小空洞并脓胸 炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显升高 CRP明显升高 超过100mg L 痰液 胸水肺炎链球菌培养阳性 一些病例血培养阳性 胸水检查为脓胸表现 后期有肺大泡或气胸 一些发生支气管胸膜瘘 2019 10 肺炎链球菌坏死性肺炎治疗 抗生素 多数为青霉素高耐肺炎链球菌 PRSP 对万古 碳青霉烯类 利福平敏感 但出现耐三代头孢的菌株由于利唑奈胺在儿童的应用以及其药理作用优势 对于重症尤其是合并脓毒血症者或难治病例 可选用此药 2019 11 肺炎链球菌坏死性肺炎治疗 合并脓胸者 及早进行胸腔闭氏引流或根据条件
3、 选择经胸腔镜胸腔清洗有助于清除胸腔内感染外科干预 若肺大泡或气胸压迫肺组织或合并支气管胸膜瘘 可考虑外科干预 2019 12 肺炎链球菌坏死性肺炎预后 肺炎链球菌坏死性肺炎并脓胸者 病情较重 经上述综合治疗 体温一般于1 3周降为正常 抗生素总疗程至少4 6周 肺炎链球菌坏死性肺炎经及时适当治疗 一般预后良好 坏死组织和实变肺能逐渐吸收 应动态观察恢复情况 不宜早期切除肺叶 2019 13 金黄色葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿 且常为原发的金葡菌肺部感染 年长儿则多继发于金葡菌性败血症 病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点 胸膜下小脓肿如破裂 则可形成脓胸或脓气胸 有时可侵
4、蚀支气管形成支气管胸膜瘘 2019 14 CA MRSA 金黄色葡萄球菌分甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSSA 以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 医院获得性感染耐药 称为HA MRSA 现称医院相关性HA MRSA一般社区获得性感染不耐药 但出现社区获得性耐甲氧西林的金葡菌 CA MRSA 2019 15 CA MRSA 1999年美国CDC报告了4例儿童死于MRSA引起的脓毒症 因这4例儿童为社区发病 无医院内获得MRSA感染的高危因素 其中3例有坏死性肺炎和脓胸表现 从此引出了社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CA MRSA 问题 2019 16 CA MRSA 美国CDC标准
5、 CA MRSA感染者不具有医院获得性MRSA感染者的因素 常感染身体健康的青壮年美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡 21所学校停课 阿什顿 邦兹 07年10月4日感到身体一侧疼痛 就到当地一家医院就诊 10月17日死亡 ZellerJL etal JAMApatientpage MRSAinfectionsJAMA 2007Oct17 298 15 1826 2019 17 CA MRSA 法国里昂国家金黄色葡萄球菌毒血症参照中心的研究人员在Lancet上发表的一项研究报告中称 他们发现了一种携带转录Panton Valentineleukocidin PVL 杀白
6、细胞素 基因的金黄色葡萄球菌菌株 该菌株与儿童和青年人发生急进性出血坏死性肺炎相关 2019 18 CA MRSA 由于CA MRSA可全球传播以及引起危及生命的严重坏死性肺炎和脓毒症引起世界各地对CA MRSA的高度关注 2019 19 CA MRSA的临床表现 从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症突出表现为皮肤和软组织感染 多位于上下肢共同特征为多部位受累 包括肺炎伴脓胸 骨髓炎 关节炎 皮肤 心内膜炎可有爆发性紫癜死亡和PVL产生有关 2019 20 CA MRSA坏死性肺炎表现 发生于健康的青少年和学生 前期可有肢体疼痛 迅速出现高热 咳嗽 因病理表现为急进性出血坏死性肺炎 可
7、出现痰中带血或咯血 同时出现脓毒血症表现如明显中毒症状 呼吸增快 心率增快 C反应蛋白增高 因PVL产生 白细胞可减少 影像学表现为多叶肺泡浸润或高密度实变 迅速出现空腔和脓胸或脓气胸 2019 21 CA MRSA的临床表现 自2009年北京儿童医院发现CA MRSA引起坏死性肺炎并脓胸 脓毒血症病例 同时合并骨髓炎或化脓性关节炎病例 临床确诊 经及时治疗 最终治愈 2019 22 2019 23 CA MRSA 美国CDC定义 在门诊或入院48小时之内分离到MRSA菌株1年内无住院或与医疗机构接触史没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置 2019 24 CA MRSA诊断 临床表现PVL
8、检测耐药检测 2019 25 CA MRSA治疗 CA MRSA对非B 内酰胺药物较敏感如复方磺胺 四环素类 利福平 克林酶素 立思丁 万古霉素 斯沃等 IVIG 2g kg 48小时可重复 2019 26 难治性或重症支原体肺炎 2019 27 肺部和肺外并发症 新近观察到肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合征 如不及时诊断和处理 这一并发症可导致患儿死亡 另外 支原体 军团菌 肺炎链球菌等引起的重症肺炎 可诱发闭塞性支气管炎 BO 机化性肺炎伴闭塞性支气管炎 BOOP 非特异性间质性肺炎 NSIP 肺纤维化等 2019 28 G 杆菌
9、肠杆菌科细菌大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌属肠杆菌属沙雷菌属柠檬酸杆菌属 2019 29 G 杆菌 非发酵革兰阴性杆菌是指一大群不发酵糖类或氧化糖类或既不发酵也不氧化糖类的 专性需氧 无芽胞革兰阴性杆菌 这些细菌大多为条件致病菌 耐药性较高近年 非发酵革兰阴性菌感染呈上升趋势 2019 30 临床常见非发酵菌 铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌木糖氧化无色杆菌黄杆菌 2019 31 非发酵菌种类不断增多 食酸菌属Acidovorax不动杆菌属Acinetobacter土壤杆菌属Agrobacterium产碱杆菌属Alcaligenes布鲁菌属Brucella伯克霍尔德菌属Bur
10、kholderia金色单胞菌属Chryseomonas黄色单胞菌Flavimonas黄杆菌属Flavobacterium苍白杆菌属Ochrobacterum假单胞菌属Pseudomonas嗜冷杆菌属Psychrobacter玫瑰单胞菌属Roseomonas谢瓦纳拉菌属Shewanella鞘氨醇杆菌属Sphingobactrium鞘氨醇单胞菌属Sphingomonas窄食单胞菌属Stenotrophomonas 2019 32 G 杆菌感染地位 社区获得性肺炎医院获得性肺炎 2019 33 G 杆菌与社区获得性肺炎 有基础疾病即高危因素免疫缺陷患儿少数健康个体 1 起病急或隐匿 病情重 中毒症状
11、明显 迅速发展为休克 多脏器衰竭 肾衰常见 2 病情迁延 2019 34 G 杆菌 耐药 耐三代头孢菌素 医院内获得感染多见不耐药 对二代 三代头孢菌素敏感 社区获得性感染多见 2019 35 G 菌耐药的主要机制 产ESBL产Ampc酶膜孔蛋白发生突变 2019 36 内酰胺酶分类及其特征 结构分类功能分类名称来源代表酶 Ambler Bush 丝氨酸 LamC1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM 1 2 SHV 12be超广谱酶 ESBLs 质粒TEM 3 29 SHV 2 62br耐酶抑制剂广谱酶 IRTs 质粒TEM30 61 TRC 12c羧苄霉质粒
12、PSE 1 3 4 CARB 32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI 1 NHC A Sme 1D2d氟唑西林酶质粒OXA 1 11 PSE 24青霉素酶染色体Zinc LamB3金属酶染色体L1 IMP 1 CcrA 2019 37 超广谱 内酰胺酶 ESBLs ExtendedSpectrumBeta Lactamase 是可水解三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素 但能被 内酰胺酶抑制剂抑制的一大类 内酰胺酶 主要由肺炎克雷伯菌 大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生很容易通过质粒介导转移到其他菌株 往往同时携带氨基糖甙类 氟奎诺酮类等的耐药基因 呈现多重耐药由普通
13、 内酰胺酶TEM 1 TEM 2 SHV 1突变而来 2019 38 ESBLs治疗原则 对严重感染 首选碳青霉烯类 可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂 舒普深 特治星 可用头霉素 头孢西丁 头孢替坦 避免使用青霉素及三代头孢类抗生素等四代头孢类抗生素使用存在争议 2019 39 携带ESBL的细菌定植的危险因素 入住ICU 近期手术治疗其他创伤性操作住院时间长使用广谱的 内酰胺类或其他抗生素长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少 LucetLetal ICAAC1992 Abstractno 637 2019 40 ESBLs爆发流行 国外多起爆发流行的报道国内也有爆发流行的发生重点病房 I
14、CU 儿科及肿瘤病房等原因 三代头孢类抗生素的广泛应用机体抵抗力降低ESBLs耐药质粒传递 2019 41 治疗产ESBLs酶耐药菌感染 按美国国家实验室标准化委员会 NCCLC 规定 凡实验室确诊为ESBLs 应报告该菌株对所有的青霉素类 头孢菌素类 氨曲南耐药 即使是体外显示药物敏感 也应视为耐药 无条件检测时 如果对三代头孢菌素耐药 应考虑为产ESBLs 2019 42 AmpC酶 AmpC酶是一类既可由染色体又可由质粒编码的头孢菌素酶染色体编码的AmpC酶广泛存在于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌在自然状态下AmpC基因被基因阻遏子抑制 酶产量很少 内酰胺类抗生素可以诱导该酶的大量产生 而去
15、除抗生素后酶产量可以降低至原水平 称之为诱导型AmpC酶 一旦细菌阻遏AmpC酶产生的基因发生突变 就可持续高产AmpC酶 即所谓的去阻遏持续高产型对决大多数 内酰胺类抗生素耐药 且不能被 内酰胺酶抑制剂所抑制 2019 43 染色体介导I型b 内酰胺酶菌株 AmpC酶 铜绿假单胞菌吲哚阳性变形杆菌肠杆菌属枸橼酸菌属沙雷菌属摩根摩根菌普罗威登斯菌 2019 44 AmpC特点 诱导性 染色体或质粒介导 水解第三代头孢菌素和单环类抗生素 对酶抑制剂不敏感 对头霉素耐药 治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素 2019 45 高产AmpC 内酰胺酶细菌的治疗选择 碳青霉烯类 亚胺培南等 氟喹诺酮类 环
16、丙沙星 左氧氟沙星 氨基糖苷类 阿米卡星 四代头孢菌素 头孢吡肟 产酶量低时 避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂 2019 46 高选择 产AmpC酶耐药菌的主要原因 三代头孢 高产AmpC酶的突变耐药株 杀灭了其他敏感菌选择出高产AmpC酶的突变耐药株 高产AmpC酶的突变耐药株大量繁殖 耐药广泛传播 大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL AmpC酶的大量耐药菌 而且也是MRSA MRSE及VRE发生率明显上升的一个重要原因 短时体温 体温再耐药菌株 2019 47 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 第三代头孢菌素 过度使用后的选择作用 G G 产ESBLs的大肠杆菌 肺炎克雷伯菌等 高产AmpC酶的肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷氏菌等 MRSA 对青霉素类 头孢菌素类氨曲南耐药 对三
