胃十二指肠的ppt课件

《胃十二指肠的ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃十二指肠的ppt课件（96页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胃十二指肠疾病的外科治疗 遵义医学院第五附属 珠海 医院普外科鲍仲涛 教学目的和要求 掌握胃 十二指肠溃疡外科手术适应症 熟悉手术方式的选择 了解术后并发症的防治 熟悉胃 十二指肠溃疡并急性穿孔 大出血 疤痕性幽门梗阻的临床表现 诊断和治疗原则 熟悉胃癌的临床表现 诊断和治疗原则 了解胃 十二指肠溃疡的发病机理了解手术方式及选择 手术并发症的防治 2019 2 第一节解剖生理概要 胃的解剖 形态 位置和分布两壁 前 后壁两缘 大 小弯两口 贲门 幽门六部分 贲门 胃底 胃体 胃窦 幽门管 幽门 2019 3 胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉 胃的血管 2019 4 第一节解剖生理概要

2、胃的血管胃的动脉1 胃小弯 腹腔动脉主干 胃左动脉肝固有动脉 胃右动脉2 胃大弯 脾动脉 胃网膜左动脉胃十二指肠动脉 胃网膜右动脉 2019 5 第一节解剖生理概要 胃的静脉1 胃左静脉 门静脉或脾静脉2 胃右静脉 门静脉3 胃网膜右静脉 胃结肠共干 肠系膜上静脉4 胃网膜左静脉和胃短静脉 脾静脉5 幽门静脉 胃右静脉 2019 6 第一节解剖生理概要 腹腔淋巴结群 幽门下淋巴结群 幽门上淋巴结群 胰脾淋巴结群 胃的淋巴腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群 腹主动脉淋巴结 胸导管 2019 7 第一节解剖生理概要 2019 8 胃的神经 中枢神经 自主神经系统 副交感神经 交感

3、神经 交感神经兴奋 抑制胃的运动和分泌 迷走神经兴奋 增强胃的运动和分泌 迷走神经 迷走N左支 喷门腹侧面分出肝胆支 胃前支 迷走N右支 喷门背侧分出腹腔支 胃后支 左右支在胃窦处终末支呈 鸦爪 状 控制胃窦运动和幽门的排空 2019 9 第一节解剖生理概要 胃的神经副交感神经左迷走神经 前干 肝支 肝 Latarjet神经胃前支 胃前壁 鸦爪支 胃窦 幽门 右迷走神经 后干 腹腔丛 Latarjet神经胃后支 胃后部 传入 胃的牵拉 饥饿 传出 胃运动 胃酸和胃蛋白酶分泌 交感神经胃交感神经结前纤维 腹腔神经丛腹腔神经结 结后纤维 胃壁 抑制胃分泌 蠕动 幽门括约肌张力 2019 10 胃壁

4、的层次结构粘膜层上皮为腺上皮贲门部腺体 分泌粘液胃体部腺体 壁细胞 分泌胃酸 抗贫血因子 维护PH值主细胞 分泌胃蛋白酶原 凝乳酶原胃底和近端胃窦 少量壁细胞胃窦和幽门管 主细胞胃窦 G细胞 分泌促胃泌素 D细胞 分泌生长因子 胃壁层次 胃黏膜层上皮 第一节解剖生理概要 2019 11 胃壁细胞 胃主细胞 胃壁细胞合成盐酸图 第一节解剖生理概要 2019 12 二 胃的生理分泌和运动胃液分泌三个时相 迷走相 头相 食物 视觉 嗅觉 味觉 迷走神经兴奋 胃液分泌20 30 胃相 胃内食物 物理 化学刺激 长短迷走神经反射 胃泌素 胃液分泌60 75 肠相 小肠食物 物理 化学刺激 肠促胃泌素 胃

5、液分泌5 10 第一节解剖生理概要 2019 13 三 十二指肠解剖生理 解剖第一部 上部 球部 第二部 降部 第三部 横部 水平部 第四部 升部 分泌和运动分泌蛋白酶 脂肪酶 蔗糖酶等消化酶 促胃液素 胆囊收缩素 肠抑肽等内分泌素 调节消化分泌和运动 第一节解剖生理概要 2019 14 第二节消化性溃疡的外科治疗 一 概述定义 胃 十二指肠粘膜的局限性圆或椭圆形全层粘膜缺损称为胃十二指溃疡 gastroduodenalulcer 因溃疡的形成与胃酸 蛋白酶的消化作用有关 也称为消化性溃疡 pepticulcer 2019 15 一 流行病学常见的消化系统慢性疾病十二指肠溃疡 duodenal

6、ulcer 发病率明显高于胃溃疡 gastriculcer 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 16 二 病理胃溃疡 GU 多位于胃小弯侧及幽门前区 以胃角最多见 胃窦部与胃体也可见 大弯胃底少见DU多位于球部 前壁较后壁常见 偶位于球部以下十二指肠乳头以上称球后溃疡溃疡一般为单发 少数可有2个以上称多发性溃疡 十二指肠前后壁有一对溃疡者称对吻溃疡 胃和十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡DU直径一般小于1 0厘米 GU小于2 5厘米 大于3厘米称巨大溃疡 第二节消化性溃疡的外科治疗 巨大溃疡 对吻溃疡 球后多发溃疡 2019 17 典型溃疡呈圆形或椭圆形 边缘整齐 急性活动期充血水肿明显 有炎细

7、胞浸润及肉芽形成 溃疡深度不一 浅者仅达粘膜肌层 深者亦可达肌层 溃疡底部洁净 覆有灰白渗出物 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 18 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 19 三 病因和发病机制原因不明 损害因素和保护因素失衡 和以下有关胃酸过多幽门螺旋杆菌感染粘膜防御机制减弱 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 20 损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌 非甾体性抗炎药 NSAID 皮质醇激素 胆汁酸盐 酒精 保护因素 粘膜上皮细胞 粘液 粘膜血流 其他因素 遗传 体质 吸烟 精神 神经 体液 应激等 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 21 第二节消化性溃疡的外科治疗 GU和D

8、U发病机理不同 DU与胃酸 胃蛋白酶侵袭力量 关系密切壁细胞群总数 神经内分泌功能紊乱 胃酸分泌持续增多GU主要是防护机制的削弱胃排空延迟 胆汁及肠液的返流 胃粘液及粘膜屏障破坏 2019 22 GUDU发病年龄中老年40 60青壮年基础酸排量低 1 2mmol h 高 4 0mmol h 恶变多见 5 少见 2CM 小 常 1CM 胃溃疡 GU 的分型1型 低胃酸 溃疡位于胃小弯角切迹附近 约占50 60 2型 高胃酸 GU合并DU 约占20 3型 高胃酸 溃疡位于幽门管或幽门前 约占20 4型 低胃酸 溃疡位于胃上部1 3 约占5 老年人多见 第二节消化性溃疡的外科治疗 四 临床特点 20

9、19 23 五 诊断 基本诊断方法 病史 全面体格检查 病史特点 慢性病程 周期性发作 节律性上腹痛 进食及服用抗溃疡药物可使症状缓解 X线钡餐 纤维胃镜 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 24 X线钡餐检查 胃溃疡 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 25 六 外科治疗 仅适用于发生并发症的病人GDU外科治疗五大指证 穿孔 出血 梗阻 恶变 顽固 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 26 一 急性胃十二指肠穿孔 1 病因和病理 1 胃溃疡穿孔多见于胃小弯 2 十二指肠穿孔多见于球部前壁 3 穿孔 胃内容流入腹腔 消化液致化学性腹膜炎 6 8h后食物细菌致细菌性腹膜炎 大量渗出致体液丢

10、失 毒素吸收 休克 多器官功能障碍综合征 死亡 2019 27 一 急性胃十二指肠穿孔 2 临床表现 1 诱因 溃疡病史或发作 服阿司匹林和皮质激素 劳累 精神紧张 2 突发上腹部剧痛 刀割样 疼痛速及全腹 恶心 呕吐 畏寒 发热 表情淡漠及休克的临床表现等 痛苦表情 屈曲位 体温增高 脉搏加快 腹式呼吸减弱或消失 板状腹 肌紧张 全腹压痛 以上腹部为甚 反跳痛 移浊 肝浊音界缩小或消失肠鸣音弱或消失 3 WBC N X线膈下游离气体 80 生化异常 2019 28 一 急性胃十二指肠穿孔 3 诊断与鉴别诊断 1 诊断 症状 体征 辅助检查 2 鉴别诊断 a急性胆囊炎b急性胰腺炎c急性阑尾炎

11、2019 29 急性胃十二指肠溃疡穿孔 2019 30 急性胃十二指肠溃疡穿孔 治疗 2019 31 2013年3月第八版 第八版外科学 2019 32 第七版外科学 2008年7月第七版 2019 33 第六版外科学 2004年5月第六版 2019 34 4 1胃十二指肠溃疡穿孔的治疗 1 非手术治疗适应症 a一般情况好 年轻 溃疡史短 症状和体征轻者空腹穿孔者 b穿孔超过24小时 腹膜炎已局限者 造影穿孔已封闭者 但伴有出血 幽门梗阻 疑有恶变者除外 急性胃十二指肠溃疡穿孔 2019 35 非手术治疗方法 禁食 胃肠减压 抗炎 补液 制酸等非手术治疗6 8小时病情不减呈进行性加重者中转手术

12、治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔 2019 36 急性胃十二指肠溃疡穿孔 2 手术治疗 1 单纯修补 适应于 穿孔超过8小时 腹内炎症 水肿重 脓性渗液多者 特别是十二指肠溃疡 病程短 污染轻可经腹腔镜修补 不伴有出血 幽门梗阻的穿孔 2 胃大部切除术 适应于 一般情况好 穿孔在8小时内 或虽超过8小时但腹内炎症轻者 曾行内科治疗或在内科治疗期间穿孔 修补术后再穿孔 伴有出血或幽门梗阻的穿孔 2019 37 4 2胃溃疡外科治疗手术适应症 1 严格内科治疗8 12周 溃疡不愈合者 2 内科治愈后但溃疡复发 尤其在6 12月内 3 发生溃疡出血 穿孔或出现梗阻者 4 复合溃疡 5 2 5cm以上的巨

13、大溃疡 6 疑恶变或已恶变者 手术方式 1 无并发症 胃大部切 胃十二指肠吻合 2 高位溃疡 一般行包括溃疡在内远端胃部切除 加胃空肠吻合 3 穿透性溃疡 旷置溃疡 胃大部切除术 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 38 4 3十二指肠溃疡外科冶疗手术指针 1 DU出现严重并发症 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 2 内科治疗无效 正规三个疗程内科冶疗无效者手术方法 1 胃大部切除术 2 选择性或高选择性迷走神经切断术 很少应用 第二节消化性溃疡的外科治疗 2019 39 溃疡侵蚀血管所致 多见于十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡临床表现 1 多有溃疡史 突然大呕血或柏油便 紫色便 头晕 眼花 心

14、慌 乏力 晕厥 休克 短期出血 800ml时 烦躁 脉细 气促 四肢湿冷 2 P R Bp 肠音增强 3 辅查 Hb RBC 压积 胃镜 可明确出血部位和原因选择性动脉造影 明确出血部位 二 胃十二指肠溃疡大出血 第三 四节课 2019 40 诊断与鉴别诊断 1 诊断 病史 体征 辅助检查2 鉴别诊断 胃底食道静脉曲张胃癌应激性溃疡 二 胃十二指肠溃疡大出血 2019 41 治疗 1 非手术治疗 90 病人 1 补充血容量 平衡液 失血达20 时 右旋糖酐或706代血浆 1000毫升左右 出血较大时输RBC 全血 保持血细胞比容不低于30 晶 胶比为3 1 检测生命体征 维护呼吸肾脏功能 二

15、胃十二指肠溃疡大出血 补液原则 2019 42 2 吸氧 镇静 3 置胃管 洗胃 胃肠减压 观察及治疗 胃管内注入止血 制酸药物 200ml 去甲肾上腺素8mg胃管注入 4 6h重复使用 4 药物 凝血酶 制酸 生长抑素 5 胃镜治疗 电凝 止血粉 血管夹 二 胃十二指肠溃疡大出血 2019 43 2 手术治疗 10 的病人 适应症 1 积极非手术治疗无效 2 出血速度快 短期出现休克者 经6 8小时输血超过800ml 才能维持血压和血细胞比容 30 或无血源保障者 3 高龄患者 4 保守治疗出血停止 短期内可能再次出血者 5 合并穿孔或幽门梗阻 二 胃十二指肠溃疡大出血 2019 44 急诊

16、术式 1 缝扎止血 贯穿缝扎术 2 包括溃疡在内的胃大部切除 3 不能切除的球部溃疡 缝扎止血 旷置 胃溃疡出血 二 胃十二指肠溃疡大出血 2019 45 病因病理 瘢痕性幽门梗阻常见于胃幽门 幽门管和十二指肠球部溃疡反复发作 痉挛 炎性水肿 瘢痕是引起梗阻的三大原因 前二者为暂时性 后者为永久性 梗阻代偿致使胃壁肥厚 扩张 呕吐 水电解质失调 低氯低钾性碱中毒 营养不良 贫血 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 2019 46 幽门梗阻 2019 47 临床表现 特征 上腹胀痛与反复呕吐1 上腹痛 胀 伴返酸 嗳气 多在下午和晚间 2 呕吐隔夜宿食 量大 无胆汁 伴酸臭 吐后胃舒适 脱水时出现皮肤干燥弹性差 尿少 便秘 贫血等消耗性表现 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 2019 48 临床表现3 体查 上腹隆起 胃型 胃蠕动波 振水音 十 营养不良 贫血 消瘦及脱水表现 4 X线钡餐 胃扩大 张力减低 钡剂6小时后有1 4残留 5 胃镜可明确病因 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 2019 49 鉴别诊断 1 痉挛 水肿性幽门梗阻 活动溃疡所致 梗阻呈间隙性 解痉 制酸药疗有效 盐水