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1、细菌耐药机制及碳青霉稀类抗生素的应用 吉林省人民医院 2019 1 细菌耐药原因细菌耐药的主要机制抗感染治疗应遵循的原则 2019 2 细菌耐药原因 1 缺乏行政和法律界定2 畜牧养殖业中广泛使用 导致细菌的驯化和进化 3 抗菌素压力过大 泛耐菌产生 1 三代头孢菌素过量使用 ESBLsESBLs 大肠杆菌 肺克 其他肠杆菌科MRSA 甲氧西林耐药金葡菌VRE 万古霉素耐药肠球菌 2 四代头孢菌素过量使用 鲍曼不动杆菌 3 碳青霉烯类过量使用 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 2019 3 耐药的主要机理 产生灭活酶靶位改变低通性屏障作用 膜通透性下降及生物被膜 主动外运细胞缺乏自溶酶 对抗菌药物产生耐
2、受性 2019 4 细菌耐药机制 内酰胺类细胞壁通透性降低 与PBPs亲和力与结合力降低 产 内酰胺酶 自溶 氨基甙类摄入减少 产钝化酶 核糖体30S亚基改变 EH下降和PH下降 降低氨基甙活性 大环内脂类核糖体50S亚基改变 局部PH下降可降低活性 四环素类药物外流加快 细菌体内积蓄减少 核糖体30S亚基改变 产生灭活酶 氯霉素摄入减少 产生氯霉素乙酰转移酶 林可类核糖体50S亚基改变 万古霉素不易产生耐药性 喹诺酮类细胞外膜OMPF降低 摄入减少 膜传导通道改变胞内积蓄减少等 2019 5 关于ESBLs的临床要点 1 产 内酰胺酶 克雷伯菌属 大肠杆菌多见2 能水解青霉素及 IV代头孢菌
3、素的 内酰胺环 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 并氨曲南上述抗菌素即使体外药敏试验敏感 检验师也要报耐药 临床医师也不能使用 内酰胺类抗生素 3 头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响4 ESBLs多数可被克拉维酸抑制 马忠森 2019 6 AmpC酶的临床要点 概念 AmpC酶由AmpC基因编码的 主要由染色体介导的诱导酶 产酶菌 肠杆菌属 阴沟肠杆菌等 G 菌 弗劳地枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 铜绿假单孢菌属 莫根菌属 耐药 头霉素 一 二 三代头孢菌素 单环类和酶抑制剂其控制基因 AmpC基因 可突变为持续过量产酶株 近年质粒介导的产AmpC酶株增加选择药物 四代头孢 碳青酶烯类马忠森 20
4、19 7 金属酶的临床要点 是以金属离子为中心的一大类B内酰胺酶 最早腊样杆菌 芳香黄杆菌 芽孢杆菌 军团菌产金属酶 近年粘质沙雷氏菌 嗜麦芽窄食假单胞菌 嗜水气单胞菌和鲍曼不动杆菌等相继产生金属酶 多由染色体介导 对克拉维酸钾 舒巴坦 他唑巴坦不敏感 而且能水解包括碳青霉烯类的B内酰胺类抗生素 分为三个亚群 2019 8 中国产ESBLs细菌的发生率高 1 汪复 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 325 ESBLs 56 2 3752 6678 ESBLs 43 8 2926 6678 2008年ESBLs发生率 CHINET 中国1 大肠埃希菌ESBLs发生率 ESBLs 43 6 1
5、611 3693 ESBLs 56 4 2082 3693 肺炎克雷伯菌ESBLs发生率 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 Extended Spectrum lactamase 2019 9 中国包括头孢菌素类和喹诺酮类在内的抗生素对产ESBLs肠杆菌科细菌的耐药率很高 1 汪复 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 325 耐药率 2019 10 住院时间较长 再次住院 住院两周以上尤为重要 入住ICU ICU中ESBL株发生率最高 各种插管和机械通气 独立危险因素 血透近期手术 急症腹腔手术 胃造瘘或空肠造瘘 肠道病原菌定植抗生素 尤其是氧亚氨基 内酰胺类药物的使用史环丙沙星耐药或喹喏酮药物
6、治疗为肺克产ESBLs的危险因素近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危险因素 院内产ESBLs细菌感染风险因素 2019 11 加强对病原菌及其药敏监测 提高标本送检率 早期发现MDR菌株 减少经验用药和盲目用药 有效控制感染 控制耐药菌株的传播 隔离产ESBLs菌患者 慢性重症患者是产ESBLs菌的主要来源 严格的护理措施 控制流行的重要手段 如洗手 器械单用 排泄物处理等合理使用抗菌素 滥用抗菌素 特别是广谱抗菌素 是寄生ESBL菌株的重要原因 用广谱抗菌素治疗轻微感染促使质粒介导的耐药性的广泛传播 内酰胺类抗生素的限制使用抗生素的策略性替换 大量使用某种抗生素是选择性产生特定耐药株
7、的主要危险因素 对ESBLs的预防 俞云松超广谱B 内酰胺酶研究概况中国抗生素杂志2003 28 712 张阳根超广谱内酰胺酶研究进展JiangxiJ MedLabSci 2007 25 254 2019 12 Drugs2010 70 3 产ESBLs的细菌推荐的治疗方案 2019 13 抗感染治疗应遵循的原则 目标治疗明确了病源菌 获得了抗生素敏感性实验结果经验治疗尽可能保证初始治疗的正确根据感染部位 可能的病原菌根据发病场所 可能原发病根据年龄情况当地细菌感染的流行病学资料 2019 14 根据发病场所 判断感染病原微生物 总体住院病人背景医院获得性感染 HAP 病原排序 国内 外 革兰
8、阴性菌60 90 革兰阳性菌40 10 铜绿假单胞菌 嗜麦芽假单胞菌 金葡菌 链球菌 肠球菌 还包括病毒 支原体等社区获得性感染 CAP 病原排序 国内外 革兰阳性菌55 80 革兰阴性菌45 20 其他 支原体 卡氏肺囊虫 病毒 念珠菌 奴卡氏菌 2019 15 根据发病场所 判断感染病原微生物 医院获得性感染病原排序 国外 ICU背景金葡菌31 7 铜绿假单胞菌29 8 不动杆菌属9 9 真菌14 0 大肠埃西氏杆菌6 8 肠球菌5 4 西欧17国 2001 2019 16 根据发病场所 判断感染病原微生物 医院获得性感染病原排序 国外 呼吸机相关性肺炎 VAP 革兰阴性杆菌70 75 金
9、葡菌20 33 混合感染40 2019 17 根据细菌感染的流行病学资料 了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要 目前国内HAP 肺克 大肠 绿脓 鲍曼 嗜麦芽窄食假单胞菌CAP 肺炎链球菌40 流感嗜血杆菌36 金黄色葡萄球菌14 大肠杆菌7 卡他莫拉菌5 2019 18 起始治疗选择正确的重要性 感染性疾病的经验治疗 降阶梯治疗 HAP或重症CAP发病率及死亡率高初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化不充分治疗可增加死亡率推荐使用广谱抗生素治疗HAP或重症CAP 美国胸科协会1993 2019 19 开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌48 72h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性 2
10、001 3布鲁塞尔 感染性疾病的经验治疗 降阶梯治疗 2019 20 一步到位 不要越位经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定适用于严重或危及生命的患者 一般不适用CAP碳青霉烯 斯沃 抗真菌药 2001 7阿姆斯特丹 感染性疾病的经验治疗 降阶梯治疗 2019 21 碳青霉烯抗生素使用的原则病原菌明确 MDR肠杆菌科细菌感染 用I类碳青霉烯 Ertapenem 铜绿或鲍曼 用II类碳青霉烯 imipenemormeropenem 非耐药 MDR 菌感染 限制使用碳青霉烯病原菌不明确 晚发性或中 重度HAP VAP高度怀疑MDR菌感染 包括产ESBL和AmpC菌具有感染MDR菌的
11、危险因素以往抗生素治疗失败 尤其三代头孢无效可作为一线治疗药物治疗 产ESBL重症感染的首选 2019 22 IndicationsforErtapenem 对G 菌包括MDR肠杆菌科细菌具有高抗菌活性甲氧西林敏感金葡菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌等革兰阳性菌 肠杆菌科细菌具有高度抗菌活性 嗜血杆菌属 卡他莫拉菌 脑膜炎等对本品高度敏感 但对MRSA 肠球菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属等细菌对本品耐药 对大多数青霉素酶 头孢菌素酶和超广谱 内酰胺酶稳定 但可被金属酶水解 2019 23 厄他培南1g 天有效治疗复杂腹腔感染 ComplicatedIAI 急性盆腔感染 AcutePelvicInf
12、ection 复杂皮肤及皮肤结构感染 cSSSI 糖尿病足感染 Diabeticfootinfections 社区获得性肺炎 CAP 复杂泌尿道感染和肾盂肾炎 cUTIandPyelonephritis 2019 24 1 引起耐药的危险性与使用不成比例 对MDR病原体极小的选择压力2 ESBL 其他耐药肠杆菌科细菌 是其敏感性保持不变 不影响非发酵菌3 使得铜绿对亚胺培南 西司他丁 左氧和头孢吡肟敏感性改善 对肠道菌群没有明显的筛选作用4 所有抗菌药物都筛选耐药 需合理使用 不能代替感控措施 厄他培南与其他碳青霉烯类抗生素的区别 2019 25 总结 抗感染治疗一定要密切关注耐药细菌的现状
13、准确选择经验治疗药物选择正确的抗生素治疗时 一定要优化治疗方案 剂量 给药方式 疗程及点滴时间有效的使用细菌学检查结果 2019 26 选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱 组织浓度 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄 儿童 孕妇 哺乳肾功不全 肝功不全 肝肾功联合不全其它因素杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 经验性抗感染治疗 合理选择药物 评估病原体 有的而放矢 评估耐药性 到位不越位 评估严重性 广谱VS窄谱 单药VS联合 2019 27 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 謝謝大家的耐心 STP C C C C 7 2 E mail liudanwei6688 2019 30
