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1、典型事故案例分析案例1：某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故一、事故经过年月日，某煤矿采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1227.22万元。1.矿井概况该矿于60年代中期建设，井田走向长8km，倾斜宽0.9-1.9km，面积约 12.65km2。矿井可采储量 9946万吨，设计年生产能力 90万吨，服务年限为 79年。井田采用平调开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800m，沿走向划分为8个采区。该矿通风方式为抽出式，采用两台TZK58N928型轴流式风机，一台运转，一台备用。总排风量为 5078m3min，负压 1930Pa。该矿为高
2、瓦斯矿井。据矿务局有关文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量29.93 m3min，相对涌出量16.63 m3min（1999年瓦斯鉴定结果）。煤尘爆炸指数为27%36，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期8-12月。该矿该采区走向长 3km，倾斜宽 1.4km。采区内沿 11#煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。该采区开采的 11#煤层厚23.2m，平均倾角9，有41ll2综采和41ll4高档普采两个工作面生产，41ll4综采工作面正在安装；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41ll8工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山六个掘进工作面在施工
3、。该矿70年代中期投产。事故发生当年18月实际产量52.3万吨。全矿有职工2000人，井下分三班生产。2.事故经过事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局扇停电造成瓦斯超限，20时开始排放瓦斯。20时38分，该矿调度室接到电话汇报1740水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。23时40分，矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该矿矿长任总指挥。事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、
4、煤尘参与爆炸的重大责任事故。二、事故原因分析1.事故直接原因经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的四台局扇同时运转,且41ll6回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局扇以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。2.事故间接原因(1)采区生产布局不合理。发生事故的采区一翼11煤层中就布置了 2个采煤工作面、1个综采准备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过
5、于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统不合理。(2)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反煤矿安全规程，超通风能力组织生产。(3)作业现场违反煤矿安全规程第146条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩带呼吸器。(4)该矿“一通三防”管理混乱。现开采的11煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反煤矿安全规程第176条和
6、防治煤与瓦斯突出细则第2条的规定；未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局扇更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停局扇；采掘工作面瓦斯超限和局扇无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。(5)矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。
7、(6)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。(7)矿务局安全管理松弛，监督不力。矿务局对该矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视，认真对待。有关业务部门监督检查不力。三、事故责任划分及处理意见依据事故调查组对有关责任人给予处罚的建议，经请示国务院同意，对22位与事故责任有关人员作出了处理：1.该矿通风工区技术员
8、。负责制定排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2.该矿主管通风工作副总工程师。对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改；对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司机机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。3.该矿主管机电管理工作副矿长（事故当天值班矿长）。该矿机电设备管理混乱；事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政
9、开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。4.该矿矿长。作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究其刑事责任，并建议给予开除党籍处分。5.该矿机电工区区长。机电设备管理混乱，工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。6.该矿通风工区党支部书记。对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。7.该矿
10、通风工区区长。对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。8.矿务局总工程师。负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。9.矿务局局长。作为全局安全生产第一责任人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予撤销党内职务处分。10.该省煤炭工业局局长。在撤消省煤炭工业厅后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿
11、的安全生产工作。对党和国家有关安全生产方针政策和法律法规贯彻不力；对该矿务局安全生产中存在的问题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分、建议给予党内严重警告处分。责成省主管安全生产工作的领导向国务院写出深刻检查。四、事故预防措施与对策1.各级领导一定要牢固树立“安全第一”的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，确保必要的安全投人，提高矿井的抗灾能力。2.建立健全并认真落实各项安全管理制度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重要措施的实施过程中矿领导必须现场指挥，确保安全生产。3.合理布置采区巷道，使生产系统
12、合理，保证通风系统稳定、可靠。对采区和工作面通风稳定性起重要作用的风门必须设连锁装置，防止风流短路。4.进一步提高对瓦斯灾害的认识，严格坚持瓦斯超限就是事故的原则。坚持“先抽后采、先抽后掘、以风定产”，加强矿井瓦斯抽放工作。做到合理安排矿井和采区的采掘工程合理分配矿井风量，坚决防止超通风能力生产。5.建立健全矿井安全监控系统，保证监控系统所有功能的正常使用。加强局部通风管理，必须配齐“三专两闭锁”。6.加强技术管理建立健全管理制度，及时研究矿井存在的技术问题。特别是排放瓦斯、风量调整、巷道贯通等必须建立会审制度，并严格落实责任制。7.严格现场管理，强化监督机制，把好现场管理的各个环节、堵塞各种
13、漏洞，对“三违”人员要严肃处理。要充分发挥群众安全检查的作用，做到专检与群检相结合，依靠广大职工搞好安全生产。8.强化培训和安全教育，有针对性地加大对全体职工的培训和教育力度，切实提高职工的安全意识和技术水平，增强职工的自主保安意识。案例2 重大烟花爆竹药料爆炸事故一、 事故经过年甲省某市“”烟花爆竹爆炸事故后，乙省某市公安局根据省政府、公安厅部署，组织开展了危爆物品的专项清理整顿行动，并会同某县公安局于当年7月19日查封了黄某开办的非法生产烟花爆竹的厂点。黄某在丙省接到乙省阴某、穆某（乙省人，黄、阴雇用的会计）电话通知后，于7月28日赶回乙省。7月31日上午，黄某通过乙省某市货运信息中心雇用
14、该市水利局的平头解放牌货车，以2500元的价格将货物运到丙省（该车主要是为运送宝马牌轿车去广州修理，替黄某运货是顺道搭货）。7月31日15时装货，所装货物中有烟花爆竹药料硝酸钾、氯酸钾约300，硫磺1袋约50，亮珠和混合药等约300。另外还有2袋已装药的1013的高空礼花弹，以及装擦炮的纸盒、烟花空纸筒、包装纸、8令油蜡纸等物，共约1.5t。宝马牌轿车装在货车车厢后部，烟花爆竹药料装在车厢前部；为防雨防震和伪装，在车厢前部垫了两层纸箱板后，摆放了袋装的烟花爆竹药料和成品，然后放烟花空纸筒、包装纸等并盖了篷布。对于黄某在7月31日将查封的烟花爆竹药料装车，以及在8月1日起运时，阴曾两次到现场，对
15、此既没有制止，事后也没有报告，并且与穆在黄运费不足，司机不予承运时、分别以口头和书面形式向承运车主作了担保。8月1日下午6时，黄某乘雇用的解放牌货车（同车共4人）启程后，车经110国道到北京后，上107国道，途经河北、河南等多省到达丙省。8月3日，车经河南确山、湖北武汉、湖南岳阳等地时均遇到降雨，遇雨累计达20余小时。8月4日上午09:00到达丙省某县，停在该县黄某家门口。中午11:30分开始卸货，黄某将约300kg的亮珠、混合药、硫磺和部分包装材料直接卸到自用的北京凯特牌小货车上，并加盖了篷布，将该车开到黄某家门前6.8m处，另将硝酸钾、铝酸钾、2袋礼花弹和其他几袋原材料卸到黄家的1层通道里
16、。12:40，解放牌货车离开黄某家。14:45，凯特牌小货车上发生爆炸，又引发了堆放在通道里的药料爆炸。在小货车爆炸点东向约 130 m、南向约 100 m。西向约 80m、北向约 70 m的范围内，房屋和玻璃窗均不同程度地被损坏。二、 事故原因分析 1直接原因 黄某从乙省某市非法运回的亮珠等烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高，达到亮珠着火点，从而引发爆炸。 2间接原因 有关部门监督管理不到位。从调查情况看，黄某之所以能够长期在乙省非法生产经营烟花爆竹，充分反映了有关部门监督管理不严、执法不到位的问题，主要表现为： （1）该县政府批复同意县供销社申请建厂的立项报告比较草率，虽然批文要求
