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1、胸腔积液 pleuraleffusion 京东中美医院呼吸内科张春晖 2019 1 胸膜腔示意图1 胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 2019 2 胸膜腔示意图2 2019 3 胸腔积液产生与吸收的机制mechanism 壁层胸膜 体循环毛细血管 胸膜腔 脏层胸膜 肺循环毛细血管 静水压30 胶体渗透压34 腔内负压 5 胶体渗透压 5 24 34 胸液循环与有关压力 cmH2O 关系示意图 结果 35 29 6 29 29 0 2019 4 2019 5 病因 Pathogeny WhatcausesPleurisy 1 胸膜毛细血管内静水压增高 漏出液2 胸膜毛细血管通透性增加 渗出
2、液3 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液4 壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液5 损伤所致胸腔内出血 血胸 脓胸 乳糜胸 2019 6 胸腔积液主要病因和积液性质 漏出液 渗出液 浆液性或血性 脓胸 血胸 乳糜胸 感染性疾病 胸膜炎 TB 各类肺感染 膈下炎症 肺TB 各类肺感染 肺TB 肿瘤 循环系统疾病 上腔V受阻 充血性心衰 缩窄心包炎血容量增加 恶性肿瘤 胸膜间皮瘤 肺梗塞 恶性肿瘤 C瘤破裂 肺梗塞 胸导管受阻 低蛋白血症 肾病 肝硬化 其他疾患 腹摸透析 粘液水肿 药物过敏 放射反应 风湿 SLE 胸部手术 气胸 外伤 食管瘘 气胸 胸穿后感染 外伤 气胸 粘连带撕裂 外伤致胸导管破裂
3、 丝虫病 2019 7 临床表现 一 症状呼吸困难 dyspnea 胸痛 Chestpain 咳嗽 cough 注意 病因不同 其症状有所差别 2019 8 结核性胸水症状特点 多见于青年人常有发热 干咳 胸痛 结核中毒症状随着胸水量增加胸痛可缓解 但胸闷气促加重 2019 9 恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上一般无发热胸部隐痛 伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 2019 10 炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热心力衰竭所致者多位漏出液 有心功能不全的其他表现 积液量的多少影响征状的轻重 2019 11 积液量与临床表现 1 500ml 胸痛缓解 胸闷及呼吸困难加剧 叩浊 呼吸
4、音减低 3 大量积液时 纵隔脏器受压 心悸及呼吸困难加剧 2019 12 二 体征 胸腔积液的体征原发疾病的体征 2019 13 实验室检查 一 外观1 漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 018 3 脓性胸液 有臭味 大肠杆菌或厌氧菌 4 血性胸液 洗肉水样或静脉血样 5 乳糜胸液 乳糜胸 6 巧克力色胸液 阿米巴肝脓肿破溃所致 7 黑色胸液 曲菌感染 2019 14 二 细胞1 正常胸液 少量间皮细胞或淋巴细胞 2 漏出液 细胞数500 x106 L N增多提示急性炎症 Lc为主为结核或肿瘤 Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病 4 脓胸 WBC常多达10000 x106 L 2019 1
5、5 5 血性胸液 RBC 5x109 L 淡红色 多由肿瘤或结核致 RBC 100 x109 L 为创伤 肿瘤 或肺梗塞 胸穿损伤血管可引起血性胸液 2019 16 6 恶性胸液 60 可查出恶性肿瘤细胞 上皮细胞常有变形 易误认为肿瘤细胞 间皮细胞 非结核性胸液中 5 结核性胸液1 160 易找到狼疮细胞 2019 17 三 PH结核性7 30 恶性胸液 7 40 2019 18 四 病原体 涂片及培养 1 结核性胸液沉淀后作细菌培养 阳性率仅20 2 巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体 2019 19 五 蛋白质渗出液 胸液 血清 0 5 蛋白质含量 30g L Rivalta试验阳性 漏出液
6、蛋白含量 30g L 以白蛋白为主Rivalta试验阴性 2019 20 六 类脂1 乳糜胸 胸水呈乳状 离心后不沉淀 苏丹 染呈红色 甘油三脂含量较高 1 24mmol L 胆固醇含量不高见于胸导管破裂 2019 21 2 假性乳靡胸 胆固醇性胸液 胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量蜕变细 淋巴细胞 红细胞 胆固醇 5 18mmol L与陈旧性积液胆固醇积聚有关 见于陈旧性结核性胸膜炎 恶性积液 肝硬化 类风湿关节炎 2019 22 七 葡萄糖1 正常人 胸液中与血中含量相近 随血中升降改变 2 漏出液与大多数渗出液含量正常 3 结核 恶性 类风湿及化脓性胸液中可 3 3mmol L 4
7、 胸膜病变范围广 使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜 可使含量较低 提示肿瘤广泛浸润 恶性肿瘤细胞发现率也高 2019 23 八 酶1 LDH 200U L 胸液 血清 0 6提示渗出液 活性可反应胸膜炎症的程度 其值越高 炎症越明显 LDH 500U L 提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染 2 淀粉酶 急性胰腺炎 胸液中高于血清中含量 恶性肿瘤 3 腺苷脱氢酶 ADA Lc内较高 结核性胸膜炎时 100U L 一般 45U L 结核性胸膜炎的敏感度较高 2019 24 九 免疫学检查1 结核性与恶性胸液时 免疫复合物增高 尤以结核性胸膜炎显著增高达90 且以T4 CD4 为主 2 恶性积液中免疫复
8、合物功能受抑 对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低 提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态 3 SLE及类风湿的胸液中C3 C4降低 免疫复合物的含量增高 2019 25 十 肿瘤标志物 癌胚抗原 CEA 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 若胸水CEA 20 g或胸水 血清 1 常提示为恶性胸水胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物 肿瘤糖链相关蛋白 细胞角蛋白19片段 神经原特异性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物 可提高阳性捡出率 2019 26 影像诊断 X线1 积液量0 3 0 5L 肋膈角变钝 2 较多积液有向上 向外的弧形阴影 平卧时积液散开 整个肺野透
9、亮度降低 3 大量积液整个患侧阴暗 纵隔移向健侧 积液掩盖肺内原发灶 抽液后可发现肿瘤或其他病变 4 包裹性积液不随体位变动 边缘光滑饱满 局限于肺叶或肺与膈之间 2019 27 右侧胸腔中等量积液 2019 28 右侧胸腔大量积液 2019 29 右侧胸腔包裹积液 2019 30 右侧斜裂叶间积液 2019 31 右侧肺底积液 2019 32 2 B超协助胸穿定位 探查胸液掩盖的肿块 鉴别胸腔积液 胸膜肥厚 3 CT显示纵隔 气管旁淋巴结 肺内肿块 胸膜间皮瘤及胸内转移瘤 X线平片上难以显示的少量积液 2019 33 CT图1 2019 34 CT图2 2019 35 四 胸膜活检1 鉴别有
10、无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变 必要时经胸腔镜活检 2 结核病时 病理检查及结核菌培养 3 脓胸或有出血倾向时不宜活检 2019 36 五 胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查A 能全面的检查胸膜腔B 可在直视下多处活检C 恶性胸腔积液的病因诊断率最高必要时开胸活检 2019 37 诊断与鉴别诊断 一 确定有无胸腔积液症状 体征 X线 CT B超注意 少量积液应与胸膜肥厚鉴别 2019 38 胸腔积液的诊断及鉴别 确定有无胸腔积液区别漏出液和渗出液寻找胸腔积液的病因 2019 39 二 鉴别渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症 肿瘤 化学或物理刺激外观淡黄 浆液性不定 可为血性 脓性 乳靡
11、性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1 018高于1 018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量与血糖相近常低于血糖细胞计数常小于100 106 L大于500 106 L细胞分类以淋巴细胞 间皮根据不同病因 分别以中性粒细胞为主细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性阳性 2019 40 区别漏出液与渗出液 2019 41 漏出液应寻找全身因素 与左心衰 低蛋白血症有关 渗出液除与胸膜本身病变有关外 也可由全身疾病引起 渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎 三 寻找胸腔积液的病因 2019 42 2 鉴别诊断注意 起病缓急 发热 胸痛 衰弱等全身或肺胸局部症状呼吸困难 能否平卧 有无下肢水肿 有无腹水
12、或腹部肿块 浅表淋巴结肿大 关节或皮肤病变 结合血象 X线 B超 胸液检查 OT 必要时胸膜活检 2019 43 结核性胸液与恶性积液鉴别 结核性胸液1 年轻患者多 多有发热 PPD 体检除胸液体征外无重要发现 2 胸液呈草黄色 Lc为主 PH 7 30 ADA活性明显高于其他原因 CEA及铁蛋白并不增高 胸膜活检无特殊改变 3 若未经有效抗结核治疗 随访五年约有1 3可能有肺内或肺外病变 4 老年结核性胸膜炎患者可无发热 PPD 2019 44 恶性胸液1 多呈血性 大量 增长迅速 2 PH 7 4 CEA 10 15ug L LDH 500U L 3 常由肺癌 乳腺癌转移至胸膜 2019
13、45 临床难以鉴别时 1 可抗结核治疗 监测病情及随访化疗效果 2 若PPD 且抗结核化疗无效 仍考虑由肿瘤所致 3 结合胸液脱落细胞检查 胸膜活检 阳性诊断率45 70 胸部影像 CT MRI 纤支镜 胸腔镜 70 100 有助于鉴别诊断 4 如仍难以确定 若无特殊禁忌 可考虑剖胸探查 2019 46 类肺炎性胸腔积液 由于肺炎 肺脓肿和支气管扩张等引起 有发热 咳嗽 咳痰 胸痛等症状 血白细胞增高 中性粒细胞增加伴核左移 先有发病表现 后出现胸腔积液 积液量一般不多 胸水成草黄色甚或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 2019 47 治疗treatment 一 结核性
14、胸膜炎1 一般治疗2 胸腔排液3 抗结核化疗4 糖皮质激素应用 注意抽液量 防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生 2019 48 中心静脉置管治疗 2019 49 穿刺优点 一次穿刺 创伤小 患者易于接受 操作安全 无出血 气胸 继发感染 渗液 可控制流速 避免放液过快导致的纵隔摆动及急性肺水肿 中心静脉导管软便 易于固定 不影响患者的活动 引流彻底 且给药方便 可多次给药 可长期置管 适合门诊老年及重危患者 2019 50 糖皮质激素 作用减轻机体的变态反应及炎症反应 改善毒性症状 加速胸液吸收 减少胸膜粘连或胸膜肥厚 适应征结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重 胸液较多时 2019 51 方法
15、抗结核化疗时加用 泼尼松或泼尼松龙25 30mg d tidpo T正常 全身毒血症状减轻消退 胸液明显减少时 应立即减量至停用 停药速度不宜过快 否则易出现反跳现象 疗程4 6周 2019 52 二 类肺炎性胸腔积液和脓胸 病因 多数为细菌性脓胸 病原菌 G 杆菌 绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见 金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 厌氧菌 少数由结核菌 真菌 放线菌 奴卡菌所致 肺炎并发脓胸为单一菌感染 肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染 使用免疫抑制剂的患者 真菌及G 杆菌常见 2019 53 治疗原则 控制感染引流胸腔积液促使肺复张恢复肺功能 2019 54 三 恶性胸腔积液 1 全身化疗 部分
16、小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效 2 局部放疗 淋巴结有转移者 3 胸腔局部化疗 抽吸胸液后 胸腔内注入阿霉素 顺铂 氟尿嘧啶 丝裂霉素 硝卡芒芥 博莱霉素 有助于杀伤肿瘤细胞 减缓胸液产生 引起胸膜粘连 2019 55 4 胸腔内注入生物免疫抑制剂 短小棒状杆菌疫苗 CP IL 2 干扰素 干扰素 淋巴因子激活的杀伤细胞 LAK 肿瘤浸润性淋巴细胞 TIL 可抑制恶性肿瘤细胞 增强淋巴细胞局部浸润及活性 使胸膜粘连 5 封锁胸膜腔 胸腔插管将胸液引流完后 注入胸膜粘连剂 如四环素 红霉素 滑石粉 使两层胸膜粘连 避免胸液再度形成 可同时注入少量利多卡因及地塞米松 减轻发热及疼痛等不良反应 2019 56 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 谢谢 2019 59
